연구방법에 대한 고찰

의료이용과 관련된 선행연구의 대부분이 설문조사 자료를 활용한 소득계 층에 따른 의료이용의 차이를 분석하거나 성별요인을 분석하였고, 건강보험 자료를 활용한 연구 또한 노인이나 소아를 대상으로 한 특정 연령층이나 특 정지역에 국한된 연구가 대부분이다. 그러나 이 연구는 선행연구들과 달리 국민건강보험공단 자료를 활용하여 전국민을 대상으로 건강보험 직역변동에 따른 의료이용의 변화를 분석하였다. 이변량 분석을 통하여 연구대상자 특 성별 의료이용의 변화를 비교했을 뿐 아니라 로지스틱 회귀분석을 통해 다 른 요인들을 통제했을 때 통계적으로 유의한 차이가 있는지 여부를 분석함 으로써 각각의 요인이 의료이용변화에 미치는 영향을 파악할 수 있었다.

카이제곱검정을 시행함에 있어 연구초기에 혼란변수 중 거주 지역을 기

존연구에서의 구분방법에 따라 대도시, 중소도시, 농어촌으로 구분하였고, 가족수를 1인, 2인, 3인, 4인 이상으로 구분하여 분석을 하였으나 두 변수 모두 통계적으로 유의하지 않았다. 이들 변수의 통계적 유의성을 확인하기 위하여 다시 거주 지역을 16개 시도로 구분하고 가족수는 1인, 2인, 3인, 4 인, 5인 이상으로 구분하여 분석한 결과 통계적으로 유의함을 확인하였다.

로지스틱 회귀분석을 시행함에 있어서 변수들 간의 다중공선성 여부를 살펴보기 위하여 회귀분석을 실시하여 분산 확대인자(variance inflation factor, VIF)를 확인하였으며, 변수간의 분산 확대인자는 1.00에서 2.00의 수 준으로 다중공선성은 높지 않음을 파악하였다. 모형의 적합도 검정을 위하 여는 H-L test(Hosmer and Lemeshow goodness of fit test)를 시행하였으 며, 외래방문일수의 경우 H-L p-value 값이 0.0963으로 통계모형이 적합하 게 나타났으나, 입원이용량의 경우 연구초기에는 직역변동 전․후의 입원일 수 증감을 종속변수로 하여 증가를 준거범주로 분석을 실시하였으나 모형의 적합성이 확인되지 않았다. 또한 준거범주를 감소 또는 동일자로 수정하여 분석을 시도하였으나 역시 적합성은 확인되지 않았으며, 만성질환 수와 장 애등급 판정자 유무 변수를 차례로 제외하고 분석을 하였으나 여전히 적합 성을 확인할 수 없었다. 이혜재의 연구(2009)에서 입원의 경우 모형의 적합 성이 떨어져 요양기관 특성을 반영하여 분석을 시도할 것을 제안한 바 있는 점을 반영하여 본 연구에서도 입원 진료 시 이용한 요양기관 유형을 종합병 원, 병원, 의원으로 나누어 혼란변수로 추가하여 분석을 시도하였으나 모형 의 적합성은 오히려 저하됨을 확인하였다. 이에 따라 종속변수를 다시 입원 경험여부로 하여 입원경험 없음을 0, 있음을 1로 하여 없음(0)에서 있음(1)으 로 입원경험여부가 증가된 사람을 준거범주로 분석을 한 결과도 역시 적합 성이 확인되지 않았다. 종속변수를 입원경험여부로 수정하여 분석한 결과에

다시 만성질환 수를 제외하고 분석한 결과 H-L p-value 값이 0.6366으로 최 종적으로 모형의 적합성을 확인할 수 있었다.

그러나 본 연구에서 사용된 자료는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 건 강보험공단 자료의 특성상 의료이용과 관련된 다양한 사회문화적 변수가 없 어 이러한 변수들을 분석에 포함시키지 못하였으며, 의료이용의 결정과정에 대하여는 분석을 할 수 없었다. 그리고 의료이용에 영향을 미치는 중요한 변수인 경제적 능력을 판단하는 변수가 제외되었다. 대리변수로 건강보험료 를 사용하려 하였으나 건강보험료는 가입자별 부과체계가 이원화되어 있어 직역 간 변동 시 보험료 차이가 현격하며, 특히 직장가입자에서 지역가입자 로 변동 시 소득이 없음에도 불구하고 재산보유 등의 이유로 보험료가 증가 하는 문제가 발생하고 있으며, 직장 신규가입 사업장으로서의 편입이 확대 됨에 따라 이를 고액재산가 및 전문직 종사자가 상대적으로 적게 부과되는 직장으로 전환시키는 불합리한 제도가 형성되어 있다. 또한 지역가입자는 세대주 및 세대원을 포함하여 보험료 부담의무가 발생하는 반면, 직장보험 료는 직장가입자와 사용자가 보험료를 부담하고 피부양자는 보험료 부담의 무가 없어 개개인의 경제적 능력을 비교하는 변수로는 부적절하다고 판단되 어 변수에 포함하지 못했다. 둘째, 대상자 중 2010년 1년간 외래방문일수에 대하여는 증가자와 감소자에 각각 포함시켜 로지스틱 회귀분석을 실시하여 감소자에 포함하였으나, c-통계량 값이 매우 비슷하게 나타나 이에 대한 통 계적 정확성에 대하여는 어느 정도 한계를 가지고 있다. 셋째, 종속변수로 사용한 의료이용 변화의 분석기간이 2010년 6월 직역변동 전 · 후 6개월 동 안의 의료이용 결과만을 비교하여 계절적 요인으로 인한 개인별 의료이용 특성이 반영되지 못하였다. 넷째, 의료이용은 접근의 공평성과, 건강수준이 낮은 사람이 많이 이용하고 건강수준이 높은 사람이 적게 이용하는 형평성

의 원칙에 부합해야 하는데, 건강수준에 관한 자료 없이 의료이용에 관한 자료만을 분석했기 때문에 의료이용의 변화를 논하기에는 제한이 있다.

이런 한계를 가지고 있음에도 불구하고 이 연구는 다음과 같은 장점을 가 진다. 먼저 실제로 의료이용을 한 사람의 의료이용량에 대한 정확한 자료를 가지고 분석을 하였으므로 객관성과 정확성에 있어서 매우 뛰어나다. 기존 국내의 의료이용에 관한 연구들은 의료이용 유무와 의료이용량 등에 관하여 조사대상자의 기억에 의존하여 답 하도록 하는 경우가 대부분이었으며, 전 국이 아닌 지역단위의 자료를 사용하였기 때문에 자료 자체의 신뢰성이나 개인의 실제 의료이용과는 다른 결과가 나왔을 가능성이 매우 크다. 그러나 이 연구는 전국민을 대상으로 객관성과 정확성에 기초한 공적자료로 분석하 였으며, 기존 국내 연구가 특정지역이나 특정집단을 대상으로 한 경우가 대 부분인데 비해 이 연구는 분석자료가 전국을 대상으로 객관적이고 신뢰성이 크다는데 의의가 있다 할 것이다.