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68 의료체계 경쟁력 강화를 위한 규제개혁 방안 연구
의 수가 부족하지 않으므로 요양기관당연지정제도가 없어지더라 도 소비자의 의료기관 접근도에 큰 문제가 야기되지는 않으리라 예상된다. 하지만 건강보험 요양기관으로의 진입과 탈퇴 의사결 정에 있어서 의료기관간 담합은 없어야 하며 이는 공정거래의 차 원에서 정부가 규제해야 한다. 건강보험 요양기관당연지정제도의 완화는 선택과 경쟁의 활성화를 위한 것인데 의료기관간 담합은 경쟁의 근간을 흔드는 불법 행위이기 때문이다.
현실적으로 의료기관의 입장에서는 현재의 건강보험 제도하에 서도 비급여 부분을 통해 정부 규제를 피할 수 있으므로 굳이 건 강보험 요양기관을 탈퇴할 유인이 크지는 않을 것이다. 하지만 향 후 건강보험의 급여가 확대된다면 요양기관으로서 지정을 받을 것인가 하는 의사결정이 병원에 있어 더욱 중요한 사안이 될 것 이다. 현재의 상황에서도 시장에서 높은 평판을 가지고 있는 전문 병원 등 일부 병원들은 요양기관 지정을 신청하지 않을 가능성이 있다. 하지만 이러한 일부 병원이 요양기관 계약을 맺지 않는다고 해서 의료서비스 이용, 나아가 국민들의 건강수준에 있어 형평성 의 문제가 야기되지는 않을 것이다. 보험자의 입장에서는 요양기 관이 되고자 하는 기관과 탈퇴하고자 하는 기관의 추이를 분석함 으로써 보험급여와 수가 등을 결정하는 데 필요한 중요한 정보를 얻을 수 있다.
요양기관당연지정제도의 개선은 보험자가 의료기관의 품질 관 리를 효과적으로 하는 데 도움을 줄 수 있다. 현행 요양기관당연 지정제도는 모든 의료기관에게 건강보험 환자를 진료할 수 있도 록 허용함으로써 보험자가 의료기관을 선택할 수 있는 여지를 봉 쇄하고 있다. 요양기관당연지정제도를 완화한다면, 보험자가 정한 일정 수준 이상의 의료를 제공하지 못한다고 생각되는 의료기관 에 대해서는 요양기관 계약을 맺지 않음으로써(즉 선택적 계약,
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Selective Contracting), 의료기관으로 하여금 의료서비스 품질을 향상시킬 유인을 제공할 수 있다. 보험자는 의료기관과 선택적인 계약을 할 때 의료서비스 품질뿐만 아니라 의료비용도 함께 고려 함으로써 의료비용 적정화에 긍정적인 영향을 줄 수 있다. 따라 서 요양기관당연지정제도의 완화는 좀더 적극적인 보험자의 역할 을 필요로 하므로 보험자의 역량강화가 필요하다. 요양기관당연 지정제도 개선이 가지는 효과에 대해서는 어느 정도 불확실성이 존재하는 것이 사실이므로 제도개선을 점진적으로 시행할 필요가 있을 것이다.
(2) 관련 법규정 검토
국민건강보험법 제40조 (요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다.
이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양 기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관 등으 로서 대통령령이 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.
1. 의료법에 의하여 개설된 의료기관 2. 약사법에 의하여 등록된 약국
3. 약사법 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희 귀의약품센터
4. 지역보건법에 의한 보건소･보건의료원 및 보건지소 5. 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 의하여 설치된
보건진료소
②보건복지부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하 여 필요한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 의하 여 시설･장비･인력 및 진료과목 등 보건복지부령이정하 는 기준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있다.
의료기관은 당연히 국민건강보험의 요양 기관으로 지정된다.
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③제2항의 규정에 의하여 종합전문요양기관 또는 전문 요양기관으로 인정된 요양기관에 대하여는 제39조 제2 항의 규정에 의한 요양급여절차 및 제42조의 규정에 의 한 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.
④제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관은 정당한 이 유없이 요양급여를 거부하지 못한다.
시행규칙 제21조 (요양기관에서 제외되는 의료기관 등)
①법 제40조 제1항 후단에서 ‘대통령령이 정하는 의료 기관 등’이라 함은 다음 각호의 의료기관 또는 약국을 말한다.
1. 의료법 제31조의 규정에 의하여 설립된 부속의료 기관
2. 사회복지사업법 제34조의 규정에 의한 사회복지시설 에 수용된 자의 진료를 주된 목적으로 개설한 의료 기관
3. 가입자 또는 피부양자를 제22조 제1항의 규정에 의 한 본인부담액을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등 의 방법으로 유인하거나 이와 관련하여 과잉진료행 위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위 로 업무정지처분 등을 받은 다음 각목의 1에 해당하 는 의료기관
가. 법 제85조의 규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처 분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관
나. 의료법 제53조의 규정에 의한 면허정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인이 개설･운영하는 의 료기관
4. 법 제85조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진 행중이거나 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자 가 개설한 의료기관 또는 약국
②제1항 제1호 및 제2호에 규정된 의료기관이 요양기관 에서 제외되고자 하는 경우에는 보건복지부장관이 정하 는 바에 의하여 요양기관 제외신청을 하여야 한다.
③의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 제1항 제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항 제4호의 경 우에는 업무정지처분기간이 끝나는 날까지로 한다.
제Ⅳ장
건강보험제도의 개선
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