연구 분야의 학문적 중요성과 사회적 기여도에 따라 연구기금의 규모가 결정 되기도 하지만, 연구비가 어느 분야에 집중되느냐에 따라 유망한 학문 분야가 결정되기도 하는 것이 오늘날의 현실이다. 보건의료 분야에서 상당 부분의 연 구비가 생명공학을 위시한 보건의료 기술개발에 투자되고 있음은 주지의 사실 이다. 그러나 건강의 사회적 결정요인에 대한 탐구가 갖는 사회적 중요성을 고 려한다면 이 분야에 대한 연구 지원이 대폭 확대되는 것이 바람직하며, 특히 다학제 연구진용에 대한 우선 지원이 이 분야의 연구를 활성화시키는데 큰 역 할을 할 수 있을 것으로 보인다.
본 연구는 보건의료부문에서의 형평성 실태를 분석하고, 형평성을 개선하기 위한 정책과제를 제시하고자 하였다. 형평의 실태는 재원부담 측면, 건강상태 측면, 그리고 의료필요와 비교한 의료이용(unmet need) 측면으로 접근하였다.
재원부담의 측면에서 형평은 가쿠와니 지수로 측정하였으며, 재원을 구성하 는 직접세, 간접세, 보험료와 본인부담의 형평성을 각각 구하였다. 직접세는 비 교적 누진적이기는 하지만 선진외국에 비해 누진성이 다소 떨어졌다. 간접세는 다소 역진적이기는 하지만 거의 소득에 비례하고 있어, 상당히 역진적일 것이 라는 통상적인 인식과는 거리가 있다. 더구나 외국과 비교하여서도 덜 역진적 이다. 전체적인 조세부담은 다소 누진적이며 누진성이 강화되고 있다. 그러나 선진 외국과 비교하여서는 누진성의 정도가 아직 취약하다. 보험료부담은 역진 성이 완화되고 있기는 하나 여전히 다소 역진적이며, 외국의 경우 대부분 누진 적임에 비추어 보험료부과체계의 개편이 필요함을 시사한다. 환자 본인부담은 역진적이지만 생각보다 그다지 역진적이지 않다. 그 이유는 고소득층이 비급여 부문에서 본인부담을 많이 하는 경향에서 비롯되는 한국의 특수성이 강하게 반 영된 것이다. 따라서 건강보험에서 본인부담을 획기적으로 경감하는 보장성 강 화대책이 이루어져야 함을 시사한다. 전체적인 보건의료 재원부담은 다소 역진 적이며, 심지어 역진성이 심화되는 조짐을 보이고 있어 재원부담의 형평을 제 고하기 위한 대책이 체계적으로 강구되어야 할 것이다.
한편 건강상태의 형평 측면을 들여다보면 급성질환의 발생은 소득계층간 차 이가 없으며, 만성질환은 저소득층에 다소 많아 역진적인 경향을 보이고 있다.
자기건강평가도 역시 역진적인 상태에 있다. 그러나 성과 연령을 보정한 건강 수준의 형평은 다소 역진성이 둔화되는 것으로 나타났다. 그 이유는 저소득분 위에 건강상태가 나쁜 고령층이 많이 분포되어 있으므로 연령을 보정하면 저소
득분위의 건강상태의 불공평을 다소 완화시키기 때문이다. 자기건강평가의 형 평성은 미국과 영국을 제외한 다른 나라에 비해 불공평한 상태에 있었다. 반면 에 건강수준의 형평성은 외국과 비교하면 한국은 공평한 편에 속하였다.
의료필요에 대비한 의료이용의 형평을 관찰하면, 급만성 질환에 대한 의료이 용은 저소득층에 다소 유리하게 관찰되었지만 자기건강평가 측면에서는 고소득 자에게 유리한 불공평이 관찰되었다. 외국과 비교하여 의료이용의 불평등도가 크지는 않게 나타났다. 특히 스위스는 의료비부담의 불공평은 크지만 건강상태 의 불공평은 상대적으로 작아 의료이용의 불공평이 크지 않게 나타난 국가로 기록된다.
이러한 보건의료에 있어서의 형평성을 개선하기 위한 정책과제는 다음과 같 이 정리할 수 있다. 우선적으로 보험료부담의 역진성을 개선해야 한다. 보건의 료재원 중 보험료 비중은 현재는 약 30%에 불과하나, 향후 건강보험의 보장성 이 강화될수록 보험료의 비중이 커지게 되면 보험료부담의 역진성은 큰 문제로 등장할 것이므로 미리 대비해야 한다. 그리고 환자 본인부담의 역진성은 실질 적으로 심각한 형평의 문제를 안고 있다. 따라서 재원부담의 형평성을 제고하 기 위해서는 보험료부담과 본인부담의 형평을 동시에 제고해야 한다. 그 방안 으로서는 보험급여를 확대하면서 고액진료비의 본인부담 상한제를 통하여 본인 부담의 형평성을 제고해나가야 한다. 소득파악을 통하여 보험료부과의 형평을 제고해야 하지만, 근본적으로 소득파악 인프라인 조세시스템의 개혁이 이루어 지지 않으면 안된다. 그러나 조세시스템의 개혁이 그렇게 간단하지 않고 장기 간이 소요되므로 목적세 형태의 건강보험세를 통하여 부담의 형평을 제고하는 방안을 검토해 볼 수 있다. 이 때에 과세대상을 어디로 하느냐가 관건이 될 것 이고, 건강보험재정이 정부의 특별회계 형태로 관리됨으로써 나타날 재정운용 의 경직성이 심화될 우려도 있다.
건강수준에 대비한 의료이용의 형평성을 제고하기 위한 정책적 방안을 모색 하는 데에는 근원적인 한계점들이 있다. 건강수준은 소득 이외에 교육수준, 거 주지역(환경), 영양, 생활습관 등 다양한 요인에 의하여 영향을 받게 되므로 경 제사회 구조적인 문제와 연결되어 있다. 따라서 정책적으로 의료이용량의 형평
을 제고하더라도 다른 구조적인 요인들이 개선되지 않는다면 건강수준의 격차 는 여전히 존재할 수밖에 없다. 그러나 국가의 경제사회정책이 건강형평성을 제고하기 위한 목적으로 짜여지기는 어려울 것이다. 따라서 기존의 건강수준의 계층간 격차를 인정하면서 보건의료정책을 동원하여 보건의료 시스템이 보다 형평한 의료이용이 가능한 구조로 개편될 수 있도록 노력해야 할 것이다. 다만, 보건의료정책의 궁극적 목표는 형평에만 있는 것이 아니라 효율에도 있으므로 효율과 형평을 조화시키는 정책조합이 필요하다.
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