보건의료재원부담의 형평성

통계청의 가구소비실태조사 1996년과 2000년을 대상으로 가구의 보건의료비 부담의 형평성을 측정한 결과는 다음과 같다. 직접세를 통한 의료비부담의 형 평성을 측정한 가쿠와니 지수는 1996년에 0.11702 이며, 2000년에 0.14999 로써 누진적으로 나타나며, 직접세의 누진성이 강화되었다. 1996년의 경우에는 직접 세부담의 누진적인 재분배효과를 100으로 둘 때에, 수직적 재분배가 113.9 만큼 기여하였으나 수평적 재분배에 있어서 21.4 만큼 저소득층을 불리하게 하는 역 진성이 작용하였다. 외국과 비교하여 1996년의 경우 덜 누진적으로 나타나나 2000년의 경우 누진성이 강화되어 외국의 누진성 수준에 다가가고 있다. 도시 가계조사를 이용한 양봉민(2003)의 누진성(0.2683)이 문성현(2003)의 누진성 (0.22573) 보다 강하게 나타나고 있다. 그런데 가구소비실태조사를 이용한 본 연구는 2000년에 0.1499 로써 동일한 자료를 사용한 신호성(2004)의 계산결과인 0.222 와 약간의 차이를 보이고 있다.

간접세를 통한 의료비부담의 형평성을 측정한 가쿠와니 지수는 1996년에 -0.0422 로써 역진적으로 나타났으며, 2000년에는 -0.0441 로써 거의 변화가 없 다. 외국에 비해서 간접세의 역진성 정도는 약하게 나타나고 있다. 국내 연구의 경우 양봉민(2003)은 1996년 0.0447, 2000년 0.0379 로써 다소 누진적으로 보고 하고 있어 통상적으로 간접세가 역진적인 경향과는 상반된 결과를 보여주고 있 다. 그러나 신호성(2004)은 2000년 -0.0433 으로써 우리들의 연구결과와 유사하 다. 이러한 상반된 결과는 도시가계조사와 가구소비실태조사의 차이에서 비롯 되기도 하겠지만, 간접세 부담을 추정하는 방법상의 차이에서 비롯되었을 것이 다. 본 연구에서는 조세연구원에서 수행한 소비세에 대한 심층적인 연구결과를

이용하였기 때문에 보다 정밀한 계산결과로 볼 수 있다.

보험료부담의 가쿠와니 지수는 1996년에 -0.1610 로써 역진적으로 나타났으 나, 2000년에는 -0.0847 로써 역진성이 개선되었다. 보험료의 역진적 재분배효 과를 100 으로 볼 때에, 1996년의 경우 수직적 재분배에서 65.0 만큼 기여하고 수평적 재분배에 있어서 37.0 만큼 부유층 편향의 재분배에 기여했다. 외국의 경우 대부분 누진적이어서 앞으로 건강보험료의 재원조달방법을 누진적인 구조 로 개편해야 할 것임을 암시한다. 다만, 조합방식으로 운영하는 네덜란드와 독 일이 -0.1286 과 -0.0977 로써 역진성을 보이고 있다. 그럼에도 불구하고 통합방 식으로 전환한 한국은 역진성을 개선하는 데에 노력해야 할 것이다. 국내연구 의 경우, 양봉민(2003)은 1996년 -0.2166, 2000년 -0.1634 로써 역진적이지만 역 진성이 개선되는 것으로 보고하고 있다. 문성현(2004)은 -0.0852 로 추정하였고, 신호성(2004)은 -0.0397 로 가장 낮은 역진성을 보고하고 있다.

직접본인부담의 형평성을 측정한 가쿠와니 지수는 1996년 -0.1377 로써 역진 적이다. 2000년의 경우 -0.2353 으로써 역진성이 심화되었다. 본인부담의 재분 배효과를 100 으로 볼 때에 1996년 기준으로 수직적 재분배에서 88.9 만큼 기 여하고 수평적 재분배에 있어서 23.7 만큼 부유층 편향의 재분배에 기여했다.

본인부담의 형평은 외국의 경우 국가별로 상당한 차이가 나타나고 있다. 본인 부담이 생각보다 크게 역진적이지 않은 이유는 고소득층이 비급여 본인부담비 용을 많이 사용하는 경향이 있는 데에서 비롯되는 것으로 판단된다. 그런데 한 국의 본인부담의 비중이 절대적으로 크기 때문에 저소득층의 의료비부담은 매 우 과중한 불공평을 안고 있다고 볼 수 있다. 국내연구의 경우, 양봉민(2003)은 1996년 -0.0166, 2000년 +0.0124로써 그다지 역진적이지 않거나 약한 누진성마 저 보고하고 있다. 이는 문성현(2003)의 -0.1224(2000년), 신호성(2004)의 -0.1024(2000년)와도 상당한 차이를 보이고 있다.

결과적으로 전체적인 보건의료 재원부담의 형평성을 측정하는 가쿠와니 지수 는 2000년에 -0.1693 으로써 다소 역진적인 것으로 나타났다. 외국의 경우에는 약한 누진성 혹은 약한 역진성을 보이나 대체로 정율비례적으로 나타나고 있어 우리나라의 보건의료재원부담의 형평성은 외국에 비해 다소 역진적인 경향이

다. 그런데 외국의 몇 나라들은 역진성이 개선되거나 누진성이 강화되는 변화 를 보인다. 그러나 스위스의 경우 가장 역진적이고 더구나 그 역진성이 악화되 는 경향마저 보이고 있다.

그 외 외국의 보건의료 재원부담의 형평에 대한 일반적인 경향을 정리하면 다음과 같다.

첫째, 조세부담의 누진성이 강화되고, 보험료부담은 누진성이 강화되는 경향 을 보인다.

둘째, 본인부담은 국가별 특성에 따라 다양하게 다른 방향으로 움직이고 있다.

셋째, 건강보험제도의 변화가 급격한 네덜란드의 경우 1987년에 비교한 1992 년은 조세부담의 누진성은 강화되는 반면 보험료부담의 역진성이 심화되었다.

민간보험에 대한 규제가 강화된 탓인지 민간보험료 부담의 역진성이 누진성으 로 변화되었다. 이에 따라 본인부담의 역진성은 다소 개선되고, 전반적으로 재 원부담의 역진성이 개선되었다.

넷째, 일본의 경우, 조합방식을 취하지만 보험료의 역진성은 1992년 -0.045 로써 그다지 크지 않다. 그러나 본인부담의 역진성이 -0.187로써 큰 편이다. 전 반적인 재원부담은 -0.020으로써 약한 역진성을 보이지만 거의 정율비례적인 모습을 보이고 있다.

다섯째, 한국의 경우 대부분 연구에서 약한 역진성을 보고하고 있다. 특히 양 봉민(2003)은 1996년 -0.0518에서 2000년 -0.0239 로써 가장 낮은 역진성을 보고 하고 있는데, 이러한 변화를 통합의 효과 때문이 아닌가 추정하고 있다.

〈표 Ⅳ-1〉 보건의료재원부담의 형평성 (1996)

소득 분위

소득 분포

공적부담 직접부담

(본인부담) 보험료 +본인부담 전 체

세금 보험료 공적부담

직접세 간접세 전체세금 전체

1 3.21 2.15 3.68 3.25 5.67 4.93 5.08 5.21 5.03

2 4.74 3.67 5.14 4.73 7.46 6.62 6.17 6.47 6.31

3 5.81 3.62 6.44 5.65 8.11 7.35 7.88 7.94 7.72

4 6.81 5.49 7.69 7.08 8.76 8.25 9.73 9.51 9.28

5 7.84 6.04 8.32 7.68 9.00 8.60 8.88 8.91 8.79

6 8.94 7.01 9.36 8.70 9.69 9.39 9.50 9.54 9.47

7 10.29 9.25 10.57 10.20 10.24 10.23 10.74 10.63 10.59 8 12.10 12.70 11.80 12.05 11.76 11.85 11.17 11.31 11.38 9 15.06 16.35 14.26 14.84 13.56 13.95 13.89 13.81 13.91 10 25.20 33.72 22.75 25.81 15.74 18.83 16.95 16.67 17.52 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 Gini 0.31988

GX-T 0.31979 0.31996 0.31987 0.32088 0.32088 0.32275 0.32380 0.32380 G0 0.31944 0.31962 0.31953 0.32053 0.32053 0.32243 0.32347 0.32347 CX-T 0.31979 0.31996 0.31988 0.32090 0.32089 0.32311 0.32416 0.32417 Ct 0.43690 0.27764 0.32208 0.15886 0.20891 0.18219 0.17677 0.19031 g 0.00076 0.00197 0.00274 0.00619 0.00893 0.02044 0.02663 0.02937 KT 0.11702 -0.04224 0.00220 -0.16102 -0.11097 -0.13769 -0.14311 -0.12957 RE 0.00009 -0.00008 0.00001 -0.00100 -0.00100 -0.00287 -0.00392 -0.00392 V 0.00044 0.00026 0.00035 -0.00065 -0.00065 -0.00255 -0.00359 -0.00359 H 0.00035 0.00034 0.00035 0.00037 0.00036 0.00068 0.00069 0.00070 R 0.00000 0.00000 -0.00001 -0.00002 -0.00001 -0.00036 -0.00036 -0.00037

〈표 Ⅳ-2〉 보건의료재원부담의 형평성 (2000)

소득 분위

소득 분포

공적부담 직접부담

(본인부담) 보험료 +본인부담 전 체

세금 보험료 공적부담

직접세 간접세 전체세금 전체

1 2.27 1.21 2.59 2.04 3.27 3.04 7.45 6.05 5.76

2 4.18 2.20 4.67 3.69 5.56 5.21 8.71 7.66 7.37

3 5.60 3.17 6.23 5.02 6.76 6.43 8.88 8.17 7.94

4 6.83 4.52 7.68 6.43 8.08 7.77 9.00 8.69 8.53

5 8.01 5.56 8.63 7.42 8.75 8.49 9.08 8.97 8.85

6 9.29 7.61 9.67 8.86 9.87 9.67 9.27 9.47 9.43

7 10.74 10.09 11.02 10.65 11.13 11.04 10.46 10.68 10.68 8 12.58 13.34 12.33 12.73 12.31 12.39 10.42 11.05 11.17 9 15.43 17.52 14.92 15.95 14.26 14.58 12.10 12.82 13.05 10 25.06 34.78 22.26 27.22 20.02 21.38 14.62 16.43 17.21 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 Gini 0.33854

GX-T 0.33303 0.34107 0.33532 0.33984 0.33973 0.34584 0.34730 0.34721 G0 0.33262 0.34066 0.33490 0.33944 0.33933 0.34544 0.34689 0.34680 CX-T 0.33329 0.34120 0.33575 0.33989 0.33978 0.34623 0.34772 0.34764 Ct 0.48853 0.29444 0.37128 0.25380 0.27607 0.10320 0.15348 0.16925 g 0.00140 0.00213 0.00353 0.01508 0.01861 0.03009 0.04517 0.04870 KT 0.14999 -0.04410 0.03274 -0.08474 -0.06247 -0.23534 -0.18506 -0.16929 RE 0.00551 -0.00253 0.00322 -0.00130 -0.00119 -0.00730 -0.00876 -0.00867 V 0.00592 -0.00212 0.00364 -0.00090 -0.00079 -0.00690 -0.00835 -0.00826 H 0.00067 0.00054 0.00085 0.00045 0.00045 0.00079 0.00083 0.00084 R -0.00026 -0.00013 -0.00043 -0.00005 -0.00005 -0.00039 -0.00042 -0.00043

〈표 Ⅳ-3〉 변수의 정의와 산식

RE 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 V 113.89 85.60 65.00 65.00 88.85 91.58 91.58

RE 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 V 107.44 83.78 69.19 66.34 94.52 95.32 95.27 H 12.16 -21.36 -34.66 -37.87 -10.82 -9.48 -9.69

R -4.72 5.14 3.85 4.21 5.34 4.80 4.96

〈표 Ⅳ-6〉 보건의료재원부담의 형평성 국가간 비교 : Kakwani 지수

Korea (South) 1996 49.1 -0.137

Korea (South) 2000 -0.235 Netherland(1992) 0.2003 -0.0885 0.0714 -0.1286 -0.1003 0.0833 -0.0377 0.0434 -0.0703 UK(1993) 0.2843 -0.1522 0.0456 0.1867 0.0792 0.0766 -0.2229 -0.0919 0.0510 Switzerland(1992) 0.2055 -0.0722 0.1590 0.0551 0.1389 -0.2548 -0.0369 -0.2945 -0.1402 Finland(1990) 0.1272 -0.0969 0.0555 0.0937 0.0937 0.0000 -0.2419 -0.2419 0.0181 US(1987) 0.2104 -0.0674 0.1487 0.0181 0.1060 -0.2374 -0.3874 -0.3168 -0.1303 Germany(1989) 0.2488 -0.0922 0.1100 -0.0977 -0.0533 0.1219 -0.0963 -0.0067 -0.0452 Korea

양봉민외 1996 0.1719 0.0447 0.1120 -0.2166 -0.0994 n.a. -0.0166 -0.0166 -0.0518 2000 0.2683 0.0379 0.1559 -0.1634 -0.0600 n.a 0.0124 0.0124 -0.0239

문성현 2000 0.22573 - - -0.0852 - - -0.1224 - -0.06620

신호성외 2000 0.2220 -0.0433 0.0511 -0.0397 -0.0138 - -0.1024 - -0.0638 본 연구 1996 0.1170 -0.0422 0.0022 -0.1610 -0.1110 - -0.1377 - -0.1296 2000 0.1499 -0.0441 0.0327 -0.0847 -0.0625 - -0.2353 - -0.1693 자료: Wagstaff and van Doorslaer, et al.(1999); 양봉민 외(2003), 문성현(2003), 신호성 외(2004).

〈표 Ⅳ-8〉 보건의료재원부담의 형평성 변화의 국가간 비교: Kakwani 지수

General taxes Social Ins Private Ins OOP Total Payments

Netherland 1987 0.053 -0.002 -0.158 -0.059 -0.096

1992 0.0714 -0.1286 0.0833 -0.0377 -0.0703

UK 1985 0.046 0.043 0.200 -0.190 0.032

1993 0.0456 0.1867 0.0766 -0.2229 0.0510

Switzerland 1981 0.101 0.000 -0.229 -0.339 -0.117

1992 0.1590 0.0551 -0.2548 -0.0369 -0.1402

US 1980 0.087 -0.035 -0.195 -0.387 -0.145

1987 0.1487 0.0181 -0.2374 -0.3874 -0.1303 Germany 1989 0.1100 -0.0977 0.1219 -0.0963 -0.0452

France 1984 - -0.017 -0.224 -0.286 -0.072

Denmark 1981 0.007 - 0.091 -0.159 -0.015

Italy 1987 -0.125 0.028 - -0.004 -0.043

Portugal 1981 0.141 0.277 0.270 -0.158 0.063

Spain 1980 0.102 -0.063 -0.079 0.016 -0.023

Ireland 1987 0.036 0.110 0.120 -0.070 0.034

Japan 1992 0.146 -0.045 - -0.187 -0.020

Korea

양봉민외 1996 0.1120 -0.2166 n.a. -0.0166 -0.0518

2000 0.1559 -0.1634 n.a 0.0124 -0.0239

본 연구 1996 0.0022 -0.1609 - -0.1372 -0.1296

2000 0.0327 -0.0848 -0.2353 -0.1693

자료: van Doorsler et al.(1993)과 Wagstaff and van Doorslaer, et al.(1999); 양봉민 외(2003).