1. 자료
분석대상 자료는 다음과 같은 과정을 거쳐서 만들었다.
먼저 건강보험 청구자료 구축단계로 진료개시일이 2002년 1월부터 2007 년 12월까지 입원청구자료 중 8가지 주진단 범주에 해당되는 DRG-코드가 부여되어 있는 자료이다. 8개 질병군은 수정체소절개수술/수정체대절개수 술(039), 충수절제술(164), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(161), 주요/기타 항문 및 항문 주위수술(157), 자궁적출술(악성종양 제외, 358), 기타 자궁 및 자 궁부속기수술(악성종양 제외, 358), 편도 및 아데노이드 절제술(059), 제 왕절개분만(370)이다.
이 자료 중에서 연령이 130세를 초과하거나 0세 미만인 청구건은 삭제 하였다(5,080,140건). 또한 진료 받은 기관이 보건의료원이거나 제왕절개분 만 코드로 청구되었으나 환자의 연령이 75세 이상인 자료는 삭제 (5,079,246건)하였다. 또한 청구형태가 일반청구인 건만 포함시켰으며 (5,031,177건) 지급불능건은 제외하였다(5,031,163건).
그 다음 단계로 연도별 요양기관 유형별 질병군별 청구형태의 분포를 분석하였다5). 분석 결과 모든 질병군에 있어서 종합전문요양기관의 포괄 수가제 청구비율이 1%미만으로 나타나 분석에서 제외하였다. 또한 질병 군별로 수정체 절개수술의 경우 병원과 의원은 DRG 청구비율이 전체의 95% 이상이므로 분석에서 제외하기로 하였으며, 주요 항문 및 항문 주위
5) (표 8)에는 2007년도 분석결과만 제시하였음.
서 제외하였다. 요양급여비용총액과 재원일수에 결측인 경우가 포함되어
기
2. 변수 가. 종속변수 1) 건당 재원일수
분석대상이 되는 질병군은 재원일수가 비교적 단기간이고 변이가 작은 것들이다. 따라서 행위별로 청구하는 입원진료의 경우 퇴원일이 속한 날 의 다음 주 월요일부터 주1회 청구할 수 있으며, 월의 말일과 초일이 모 두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 월별로 구분하여 청구 하도록 되어 있어 분리청구가 이루어지는 경우는 거의 없다고 보아야 할 것이다. 입원에 대한 질병군(DRG) 요양급여비용은 청구 및 자료제출시기 가 행위별(FFS)로 청구하는 것과 동일하나 동일인에 대한 입원일부터 퇴 원일까지의 요양급여비용은 반드시 한건의 명세서로 청구해야 하므로 한 개의 청구건이 해당 질병군으로 인한 입원에피소드 한 건에 해당된다. 따 라서 건당재원일수는 해당 질병군으로 인한 전체 입원일수와 동일한 개념 이라고 할 수 있다.
건당재원일수가 전체 청구건수의 99백분위수(15일)을 초과하는 값은 분 석에서 제외하였다.
2) 건당진료비
건당진료비도 청구 및 자료제출 시기를 고려할 때 해당 질병군으로 인 하여 의료기관에 입원한 이후 퇴원까지의 전체 입원의료이용에 소요된 진 료비를 의미한다고 할 수 있다. 이는 청구 명세서 건당 요양급여비용총액 (심사결정 기준)을 사용하였다.
건당진료비가 99백분위수를 초과하는 값, 즉 2,119,620원을 초과하는 값 은 분석에서 제외하였다.
질병군별 포괄수가제도의 경우, 입원기간을 줄이는 대신 외래서비스를 이용하게 하는 경향이 존재한다. 이러한 외래로의 전이효과를 분석하기 위하여 퇴원 후 해당 시술로 인한 외래이용량을 분석하였다.
본 연구에서는 특정 질병으로 인하여 입원 진료를 받고 퇴원 후 해당 시술로 인해 외래를 이용한 건을 퇴원 후 30일 이내에 합병증 관련 해당 환자의 퇴원 이후 외래 청구 자료 중 ‘당초 입원시 주진단 코드’나 ‘합병 증코드’ 또는 ‘퇴원 후 입원시 주진단 코드와 관련된 내원관련 합병증’이 하나라도 포함된 건으로 정의하였다. 즉, 해당 환자가 퇴원한 이후 30일 이내에 발생한 외래내원관련 상병으로 인한 외래 이용이 있는 경우에는 처음 입원에서 치료가 종결되지 않고 외래의 형태로 진료가 지속된다고 보는 것이다. 합병증과 외래내원관련 합병증에 해당되는 코드는 부록 2에 제시하였으며, 건강보험심사평가원이 보유하고 있는 청구자료의 상병내역 파일에 포함된 모든 상병 내역을 기초로 추출하였다.
한편, 건강보험심사평가원에서는 해당시술로 인한 퇴원 후 외래 이용을 해당 질병군별 하단 열외군 중 위에서 제시한 조건에 해당되는 것으로 정 의하여 사용하고 있다. 그러나 본 연구에서는 모든 청구건을 대상으로 위 에서 제시한 조건에 해당되는 건들을 추출하였다.
또한 본 연구의 목적이 DRG 청구건과 FFS 청구건의 차이를 분석하는 데 있고 이러한 행태는 연도별로 큰 차이가 발생할 것으로 보이지 않으므 로 2006년도의 자료만을 대상으로 하였다.
퇴원 후 30일 이내 외래 방문 건의 방문일수가 99백분위수를 초과하는 경우는 분석에서 제외하였는데, 동일 의료기관 재이용의 경우에는 14일 타 기관 재이용의 경우에는 6일이 각각 이에 해당되었다. 분석에는 이용 기관 유형에 관계없이 외래이용여부와 외래방문회수를 사용하였다.
[퇴원 후 특정 시술로 인한 외래이용의 정의]
[(당초 입원 주진단 코드) 또는 (합병증 기타진단명 중 하나라도 들어 있 는 건)] 또는 (퇴원 후 입원시 주진단 코드와 관련된 외래 내원관련 합 병증이 있는 청구건)
4) 재입원 여부
퇴원 후 재입원 건은 해당 환자가 특정 질병군으로 입원한 건의 퇴원일 을 기준으로 30일 이내의 입원 청구자료의 상병내역 중 당초 ‘입원 주진 단 코드’와 ‘합병증 기타진단명 중 하나’가 모두 들어가 있는 것으로 하였 다. 분석대상은 퇴원후 외래 이용량 분석과 동일하게 진료개시연도가 2006년도인 자료이다.
[퇴원 후 해당 시술로 인한 재입원 정의]
(당초 입원 주진단 코드) 그리고 (합병증 기타진단명 중 하나라도 들어 있는 건)