본 연구는 건강보험 급여청구건(episode) 단위 분석으로 DRG와 FFS 적 용환자의 건당진료비, 건당재원일수, 퇴원 후 외래이용여부 및 이용회수, 퇴원 후 재입원에 대한 분석을 시행하였다. 질병군별 포괄수가제도(DRG) 적용 환자와 일반 FFS 환자 간의 의료서비스 이용량(제공량)을 비교함으 로써 진료비 지불제도에 따른 공급자의 진료행태를 분석한 결과는 다음과 같다.
첫째 건당진료비의 경우, 여성관련 질병군을 제외한 질병군 전체를 대 상으로 한 분석에서는 DRG로 청구된 환자들이 FFS로 청구된 환자들보다 높은 것으로 나타났다. 수정체절개수술, 항문 및 항문 주위수술, 충수절제 술, 자궁절제술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개수술의 경우 DRG로 청구된 환자의 진료비가 FFS로 청구된 환자의 진료비보다 높은 것으로 나타났다. 편도 및 아데노이드 수술과 서혜 및 대퇴부 탈장수술은 FFS 청구 환자들에게서 더 높았다. 일반적으로 DRG 제도를 시행하는 경 우 진료비가 감소되는 것으로 알려져 있으나 본 연구 결과 우리나라의 경 우에는 두 개 질병군을 제외하고는 DRG 청구자료에서 진료비가 더 높은
병군의 수가를 기존의 수가 보다 높게 책정한 것으로 알려져 있는데 이는 그의 영향으로 볼 수 있을 것으로 판단된다. 이는 Schwartz(1985)의 지불 제도의 변화로 인한 의료비 감소효과가 제한적이라는 주장과 일치하는 것 으로 볼 수 있다. 여성 관련 질병군을 제외한 전체 질병군, 수정체절개수 술, 항문 및 항문 주위수술, 서혜 및 탈장수술, 충수절제술, 자굴절제술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 자궁절제수술은 DRG 참여기간이 길수록 편도 및 아데노이드수술은 참여기간이 짧을수록 건당진료비가 높은 것으 로 분석되었다. 이는 DRG 적용기간이 길수록 진료비가 감소되었다는 고 영(2003)의 연구결과와는 상이한 결과이다. DRG 참여형태별로는 여성 관 련 질병군을 제외한 전체 질병군, 수정체절개수술, 항문 및 항문 주위수 술, 서혜 및 탈장수술, 충수절제술, 자굴절제술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 자궁절제수술시범사업에 지속적으로 참여한 기관들의 환자에게서 중도 탈퇴한 기관의 환자들에 비하여 더 낮은 것으로 분석되었다. 제왕절 개수술만이 그 중도 탈퇴한 기관보다 높은 것으로 나타났다. 이는 초기 건당 진료비의 차이를 감안할 때, DRG 사업 자체의 진료비 절감효과는 존재한다고 해석할 수도 있는 부분으로 판단된다.
둘째 건당재원일수에 대한 결과는, 여성관련 질병군을 제외한 질병군 전 체에 있어서 DRG로 청구된 환자가 FFS로 청구된 환자보다 재원일수가 더 짧았다. 질병군 별로는 수정체 절개수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 탈장수술, 충수절제술, 자궁절제술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술에서 DRG로 청구된 환자의 재원일수가 FFS로 청구된 환자의 재원일수보다 더 짧았으며, 제왕절개수술에서만 DRG로 청구된 환 자의 재원일수가 더 긴 것으로 분석되었다. 기존에 이루어진 대부분의 연 구에서는 DRG 도입 후 재원일수가 감소된 것으로 보고되고 있다. 본 연 구결과도 이러한 연구결과와 대부분 일치한다. 기타 자궁 및 자궁부속기
수술을 제외하고는 DRG 시범사업 참여기간이 길수록 재원기간이 더 짧았 다. 일부 질환에서 다소 길어지는 것으로 나타나고는 있으나 회귀계수가 매우 작아 큰 의미가 있다고 보기는 어려울 것으로 보인다. 수정체절개수 술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 충수절제술, 기타 자궁 및 자궁부속기수술, 제왕절개수술의 경우 지속적으로 DRG 시범사업에 참여한 기관들에서 중 도탈퇴 기관보다 재원일수가 더 짧았다. 여성질병군을 제외한 질환군 전체 를 대상으로 한 분석에서는 시범사업에 지속적으로 참여한 기관보다 중도 탈퇴한 기관에서 더 짧은 것으로 나타났으나 이는 해당 질병군에 포함된 청구건수의 양이 영향을 미쳤을 것으로 판단할 수 있을 것이다.
셋째 퇴원 후 입원 시 질병과 관련하여, 외래를 이용한 환자의 비율을 DRG 청구 환자의 경우 56.2%, FFS 청구환자의 경우 59.5%였다. 동일기관 의 외래를 이용한 환자는 각각 48.4%와 50.12%로 나타났다. 퇴원 후 외래 이용여부에 대한 로지스틱 회귀분석 결과, DRG 적용 환자가 FFS 적용 환 자에 비하여 외래를 이용할 확률이 더 낮은 것으로 분석되었다. 한편, DRG 참여기간이 짧을수록, 시범사업에 지속적으로 참여한 기관일수록 외 래를 이용할 확률이 더 높았다. 외래이용회수에 대한 회귀분석 결과, DRG 적용환자가 이용회수가 더 적었으며, 지속적으로 참여한 기관이 탈 퇴후 재참여한 기관보다는 더 많은 것으로 나타났다. 일반적으로 DRG를 도입하는 경우 재원기간을 단축시키는 대신 다른 요양기관으로의 전이나 퇴원 후 외래이용을 증가시키는 것으로 보고되고 있으나 본 연구에서는 이와 다른 결과가 제시되었다. 국내의 연구에서는 서울대학교 의과대학 (2000)에서 외과계 DRGs의 경우 평균 검사회수가 입원 전 외래에서는 증 가하고 입원기간 중에는 감소하는 것으로 보고하고 있으나 본 연구는 청 구자료의 분석이라는 제한점으로 인해 이를 분석하기가 어려웠다. 또한 고영(2003)의 연구에서 외래로의 전이효과가 발생한다고 보고하였으나 본 연구에서는 이를 확인하기가 어려웠다.
관련 질환군을 제외한 DRG 질병군에서는 DRG 환자가 FFS 환자보다 재 입원 가능성이 높았고(OR 8.87) 제왕절개분만은 유의한 차이가 나타나지 않았다.
결과를 종합하면, DRG 환자가 FFS 환자에 비해 건당 재원일수는 짧지 만 건당 진료비가 높게 나타났고, 퇴원 후 외래이용의 가능성은 낮은 반 면 재입원 가능성은 높다는 결과를 얻었다. DRG 수가가 FFS에 비해 높게 책정되었으므로 건당 진료비가 높게 나오는 것은 제도적 효과라 볼 수 있 으나, 건당 재원일수가 낮은 것은 질병군에 대한 고정금액을 지불받기 때 문에 가능하면 재원일수를 줄이려는 진료행태로 생각할 수 있다. 한편, 흥 미롭게도 DRG 환자가 FFS 환자보다 퇴원 후 외래 이용은 낮지만 재입원 률이 높게 나타났다. 각각의 환자에 대한 상세 의무기록을 분석하지 못하 였기 때문에 단정적으로 결론을 지을 수는 없으나, 질병 중증도를 보정한 후에 이러한 결과가 나타난 것은 DRG 환자에 대해서는 외래진료보다 재 입원 치료를 하는 것이 의료공급자 입장에서는 유리하다는 판단이 작용했 을 가능성이 있다.
동일 질병에 대해 DRG와 FFS의 진료행태를 비교하여 의료공급자의 유 인수요의 가능성을 파악할 수 있으나, 본 연구는 다음의 제한점을 가진다.
첫째, 연구결과를 유인수요의 관점에서 좀 더 명확하게 하기 위해서는 의 료기관의 자발적인 DRG 참여로 인한 self-selection을 통제한 실증 분석이 필요하다. 둘째, 진료비와 관련하여, FFS 진료비는 급여서비스만 포함되었 으나 DRG수가 산정에는 일부 비급여서비스가 포함되어 DRG 비용이 높 은 구조를 가지고 있어 이를 통제하는 것이 필요하다.