선행연구

A) 약물병용금기 관련 연구

병용금기는 약물상호작용(drug interaction)으로 두 약들의 작용이 겹쳐지 면서 부작용이 생기는 것을 방지하기 위한 것이다. 잠재적인 약물-약물 상호작 용은(potential DDIs)은 가장 빈번하게 발생하는 의료사고 중 하나로서, 약물 들의 역학적인 변화가 전체적인 치료반응(overall therapeutic response)을 변 화시키는 것이다(Cho, 2003). 따라서 DDIs의 확인과정을 통해서도 약물부작용 의 상당수를 방지할 수 있다(Hansten et al., 2007). 반면 DUR 시스템은 사용자 들의 관심과 협조가 없이는 그 효과를 제대로 발휘하는데 제한이 될 수밖에 없 으며, 이러한 상황에서 약물-약물 상호작용(drug-drug interaction, DDIs)에 대한 정확한 현황 파악이 필요한 시점이다.

환자들은 치료과정에서 종종 두 가지 이상의 약물을 처방받을 수 있는데 이때 약물상호작용이 일어날 수 있으며, 이 작용은 투약된 두 약물이 상호작용을 하 여 한 약물이나 두 약물 모두의 흡수속도, 단백질결합, 생변환(bio-transforma tion), 또는 배설속도 등을 변화하도록 하는 것이다(Youn, 2005). 이러한 변화 는 부가적(additive), 시너지(synergistic), 길항적(antagonism) 등 다양한 형 태로 나타날 수 있으며, 때로는 인체에 심각한 부작용과 독성을 일으킬 수도 있다. 따라서 DDIs은 빈번하게 발생하는 의료사고중 하나이며(Enna et al., 199 7), DDIs의 확인과정을 통해서도 약물부작용의 상당수를 방지할 수 있게 된다 (Hansten et al., 2007). 우리나라 DUR에서는 병용금기 의약품의 지정을 복지부 에서 고시하고 식약청에서 공고한 성분들로, 동시 투약하면 안 되는 의약품에 대해서 처방전내와 처방전간의 두 가지 시스템으로 점검한다. 만약 병용금기 약 임에도 처방하는 경우에는 그 예외사유를 제공되는 코드들 중에서 선택하여 입력하게 되는데, 적절한 코드항목이 없을 경우에는 자유롭게 서술, 기재하여 그 내용을 전송해야 한다(Choi et al., 2010).

B) 중복처방에 따른 약물상호작용 위험 관련 연구

약물의 상호작용에는 한 약물과 다른 종류의 약물이 동시에 투여될 때 효과 가 발생하는 경우를 의미한다. 약물상호작용에는 병용약물에 의해서 처방된 약 물이 상호 작용을 하거나 상승작용을 함으로써 치료효과가 원래 의도했던 것보 다 올라가면서 독성의 저하, 부작용의 감소 등이 발생하는 유익한 상호작용도 있다(McCarthy, 2003). 반면 길항작용에 의해 치료 작용이 감소되면서 질병의 상태가 악화 되거나 상승작용으로 인한 약물작용이 지나치게 상승하게 됨으로 써 부작용 또는 중독 작용이 발생하는 유해한 상호작용도 있다(신순식 외, 2000).

기본적으로 투약되는 약제의 종류가 적을수록 예상하지 못한 부작용이나 약물 상호작용에서 안전하다. 하지만 만성 질병의 증가와 합병증의 증가, 노인인구

의 증가 등으로 인하여 현재에는 많은 종류의 신약이 개발되고, Herbal제도가

이 있으며, 이는 아직 불명확하고 치료결과에 대해 유의한 영향을 미치지 않는 경우이다(표 3).

Significance

Rating Severity Documentation 1 Major Suspected or further 2 Moderate Suspected or further 3 Minor Suspected or further 4 Major/Moderate Possible

5 Minor Possible

Any Unlikely

Table 3. The significance ratings of drug interactions

병원 현장에서 Significance에 따른 경고문의 의미는 선행연구를 통하여 보고 된 바 있다. 이 정화(2006)는 3차 병원의 외래환자 처방의 약물상호작용을 Sig nificance Rating 평가하였으며, Significance Rating을 1~3등급에 해당하는 약물 조합 중에서 연구대상이었던 고려대의료원에서 처방이 가능한 약품들로 조합하여 1,069개의 조합을 만들었으며, 동일 처방전과 투약일수가 중복된 다 른 처방들과의 EMR 을 분석 검토 하였다. 분석 결과 1년 동안 2종이상의 약물 로 중복 처방된 처방전은 287,905(58.8%)였는데, 이중 107,663건(37.4%)는 60~

80세 사이의 고령층에서 가장 많이 처방되고 있었다. 이어서 40~60대가 100,72 0건(35%)이였고 이러한 비율은 본 연구에서의 중복처방에 따른 연령분석과 유 사한 결과였다. 참고로 이 정화(2006)의 연구에서는 Significance 1 은 245개 약물들 사이에서, Significance 2 는 732개 약물들 사이에서, Significance 3 은 92개 약물들 사이에서 조합을 만들었다. 그리고 이들 위험도에서 상호작용 약물조합은 1년간 총 57,689건이 처방되었는데, 이 중 Significance 1에서는 4,640건(25.4%), Significance 2 에서는 31,932건(55.4%), Significance 3 은 11,117건(19.3%)인 것으로 나타났다.

Drug-related factors Patient-related factors Ÿ Narrow therapeutic range

Ÿ Low bioavailability Ÿ Drug formulation Ÿ Stereochemical and

physiochemical properties Ÿ Drug potency

Ÿ Steep dose-response curve Ÿ Treatment duration (acute or (concurrent or staggered administration)

Ÿ Volume of distribution

Ÿ Body weight and body mass index

Ÿ Amount and activity of specific drug-metabolizing enzymes in organs (due to genetic

polymorphism)

Ÿ Inter individual variability in pharmacokinetics and

pharmacological responses to drug

CYP3A, cytochrome P450 subfamily 3A; MTX, methotrexate; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory agents (Scripture and Figg, 2006)

Class of medication that interacts with

chemotherapy

Examples of interactions

Antacids Antacids that contain aluminum and magnesium can increase the bioavailability of capecitabine Antibiotics

Penicillins block the elimination of MTX through renal tubular secretion, which results in elevated MTX levels

Anticoagulants

Altered coagulation has been reported in patients who have taken warfarin concurrently with

capecitabine

Anticonvulsants Carbamazepine may increase systemic clearance of teniposide

Antiemetics

Co-administration of ondansetron with cisplatin and cyclophosphamide can lead to a decrease in systemic exposure to both cisplatin and

cyclophosphamide

Antifungal agents

Ketoconazole inhibits the metabolism of irinotecan, which can lead to an increase in exposure to SN-38 (the active metabolite of irinotecan)

Antiretroviral agents

Co-administration of delavirdine and saquinavir with paclitaxel can result in severe paclitaxel toxicity, which is possibly caused by inhibition of CYP3A activity

Corticosteroids Corticosteroids decrease the anti-tumor efficacy of aldesleukin

Corticosteroids Corticosteroids decrease the anti-tumor efficacy of aldesleukin renal tubular secretion, which results in elevated MTX levels

Table 5. Examples of drug-drug interactions in oncology