Wullstein(Wullstein, 1956)에 의해 고실성형술(tympanoplasty)의 이론이 정 립되고, Shambaugh에 의해 측두골 해부학의 이해와 더불어 수술현미경의 개발
진주종의 발견이 증가하고 있으며, 이는 앞으로의 중이 수술의 하나의 초점이 될 것이다. 초기 진주종의 치료는 보존적이어야 하고 비침습적이어야 하며 경우에 따라서는 내시경 수술을 겸해야하는 기능적 수술의 개념이 도입 되어야 한다.
기능적 중이 수술의 개념은 진주종의 완전한 제거와 더불어 점막의 보존, 적절한 환기, 고막함몰의 예방이 필수적으로 이루어져야 함을 내포하고 있다.
초기진주종의 수술 술기로써 “atticosinoplasty"는 atticotomy, posterior sinusectomy, scutumplasty, annuloplasty의 4단어의 합성이라고 볼 수 있으 며, 그 선행조건으로는 수술 당시 염증소견이 없어야 하고 상고실과 후고실에 있 는 진주종 병변이 완전히 제거되어야 하며, 수술시야에서 이관 주위의 점막이 정 상이어야 하며, 상이관와(supratubal recess)를 통한 환기 확보를 위해 침골 (incus)과 추골두(malleus head)를 제거해야 하며, 아울러 전상고실골판 (anterior attic bony plate : cog)도 경우에 따라서 제거해야 함을 전제로 하고 있다(Park, 2002). 이러한 조건을 만족시키면서 초기 중이 진주종의 치료에 있 어 atticosinoplasty가 어느 정도의 적합성과 합리성을 갖고 적용될 수 있는가 를 정리해보고, 아울러 유양동폐쇄술(mastoid obliteration)이나 개방공동 유양 동삭개술 등의 다른 술기에 비교하여 차지할 수 있는 위치를 가늠해 보는 것이 필요하다고 판단되어지지만 아직까지 이에 대한 연구결과는 매우 부족한 실정이 다. 본 연구는 atticosinoplasty의 치료 결과를 비교분석하여 초기 중이 진주종 의 수술적 술기로써의 atticosinoplasty의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
ⅡⅡ
술을 시행한다. 이관주위 점막의 상태가 양호하면 상고실개방술(atticotomy)을 시행하여 진주종을 제거하고 침골을 빼내고 추골두를 자른 후 상고실의 잔존 병 변을 확인한다. 경우에 따라 전상고실골판이 돌출된 경우에는 상이관와를 통한 환기를 위해서 제거하여야 한다. 고실동(tympanic sinus)과 후고실강(posterior attic space)의 병변 확인을 위해서 posterior sinusectomy를 시행하고, 고실동 이 깨끗한 순수 상고실 진주종이면 posterior sinusectomy는 할 필요가 없다.
상고실개방술과 posterior sinusectomy 후 진주종을 제거한 뒤, 70˚ 내시경을 통하여 유양동구(mastoid ad antrum)을 통하여 유양동내 병변을 확인하여야 한 다. 잔존병변이 없다는 확신이 들면 이내절개 부위를 통하여 가급적 크게 이주연 골을 취득한다. 연골막은 벗겨서 고막이식조직으로 사용하고 연골은 상고실 결손 과 후윤상골(posterior annular bone)의 결손을 막아주는데 사용한다.
scutumplasty와 annuloplasty를 하기 전에 이소골성형술을 시행하는데 가급적 남아있는 추골병을 이용한다. 대부분의 초기 진주종은 등골의 상부구조가 있는 경우가 많기 때문에 malleus stapes strut을 이용하는 경우가 많았다. 만약 진 주종의 잔존병변이 남아있고 제거가 불가능하면 개방공동 유양동삭개술을 시행 하였으며 이 경우 유양동내 병변이 심하지 않고 비교적 건강한 점막과 함기세포 가 유지되면 과대 유양동 문제(cavity problem)를 줄이기 위해 후부벽 (posterior buttress)의 받침(bridge)을 가능한 높게 유지하고 유양동은 골편 (bone chip)이나 glass ionomer cement로 유양동폐쇄술을 시행하였다(Fig.
1).
Step 1. Exposure of posterior tympanum
Step 2. Atticotomy with or without posterior sinusectomy Step 3. Removal of incus and malleus head with
or without removal of cog Step 4. Endoscopy (transmeatal)
Atticosinoplasty Mastoidectomy
Step 5-1. Ossiculoplasty Step 5-2. Exposure of aditus ad antrum
Step 6-1. Attic reconstruction Step 6-2. Open cavity mastoidectomy mastoidectomy Step 7. Ossiculoplasty
with or without Step 8. Mastoid obliteration annuloplasty.
Drum graft
Fig.
Fig. Fig.
Fig. 1. 1. 1. 1. Step Step Step Step of of of of surgery surgery surgery surgery for for for early for early early early middle middle middle ear middle ear ear cholesteatomaear cholesteatomacholesteatomacholesteatoma
C. 통계 방법
수술 후 청력보존의 결과를 비교하기 위해 chi-square test를 사용하였다.
ⅢⅢ
Table 1.1.1.1. Pure Pure Pure Pure tone tone tone tone average average average before average before before & before & & & after after after after atticosinoplastyatticosinoplastyatticosinoplasty atticosinoplasty pppure pure ure ure tone tone tone tone averageaverageaverageaverage beforebeforebeforebefore afterafterafterafter
Table 2.2.2.2. Hearing Hearing Hearing Hearing results results results before results before before & before & & & after after after after atticosinoplastyatticosinoplastyatticosinoplastyatticosinoplasty
ABGABGABGABG beforebeforebeforebefore afterafterafterafter retraction cholesteatoma) 15예, 고실경화증(tympanosclerosis) 29예, 선천 성진주종(congenital cholesteatoma) 2예, posttympanoplasty state 2예, 잔 존성진주종(residual cholesteatoma) 1예가 있었으며(Table 3), 이 중 상고실 진주종, 고실동진주종, 그리고 긴장부 함몰 진주종 만을 놓고 본다면 상고실진주 종의 약66.7%가 수술 후 기골도차를 20 dB 이내로 비교적 높게 유지한 것으로
나왔으나 다른 종류와 비교해 볼 때 유의할만한 수치는 되지 못하였다(by χ2, P >0.05)(Table 4).
Table Table Table
Table 3.3.3.3. Successful Successful Successful Successful hearing hearing hearing hearing results results results results according according according according to to to preoperative to preoperative preoperative diagnosispreoperative diagnosisdiagnosisdiagnosis attic cholesteatoma 46/69 (66.7%)
Table malleus stapes(MS) strut, autologous incus interposition, 그리고 고막등골 유합술(stapediomyringopexy) 등이 시행되었으며 MS strut의 청력호전 결과
Table 6.6.6.6. Successful Successful Successful Successful hearing hearing hearing hearing results results results results according according according according to to to ossiculoplasticto ossiculoplasticossiculoplasticossiculoplastic
수술 전 기도청력 수치가 30 dB이내였던 환자 40예 중에서 고실경화증 1예와
cases with with with with near-normal near-normal near-normal hearing near-normal hearing hearing hearing c
Table Table Table
Table 8. 8. 8. 8. Hearing Hearing Hearing Hearing results results results according results according according according to to to to ossiculoplastic ossiculoplastic ossiculoplastic ossiculoplastic materials materials materials in materials in in in cases cases cases cases with
with with
with near-normal near-normal near-normal near-normal hearing hearing hearing hearing
mmmaaattteeerrriiiaaalllsss ccchhhaaannngggeeeiiinnnPPPTTTAAA
cases with with with with near-normal near-normal near-normal hearingnear-normal hearinghearinghearing
ooossssssiiicccuuulllaaarrrccchhhaaaiiinnn ccchhhaaannngggeeeiiinnnPPPTTTAAA
between cases with intact stapes and cases without intact stapes : χ2=5.218, P ≦0.05
between intact and not intact ossicular chain : χ2=5.002, P >0.05 near-normal hearing : air conduction threshold ≦ 30 dB
추적관찰 중 나타난 수술 후 합병증으로는 고막 천공 4예, 상고실 함몰 2예, 중이 삼출 1예, prosthesis extrusion 2예, recidivisional cholesteatoma 2예, 감각신경성 난청 1예 등(Table 10)이었고, 이중 재수술을 시행한 환자는 4예로 각각의 원인은 고막 천공 1예, prosthesis extrusion 1예, recidivisional cholesteatoma 2예 등이었다.
Table Table Table
Table 10. 10. 10. 10. Complications Complications Complications of Complications of of atticosinoplastyof atticosinoplastyatticosinoplastyatticosinoplasty drum perforation
prosthesis extrusion
recidivisional cholesteatoma attic retraction
middle ear effusion
sensorineural hearing loss
4 cases 3 cases 2 cases 2 cases 1 case 1 case
ⅣⅣ
ⅣⅣ. . . . 고찰고찰고찰고찰
진주종을 포함한 만성중이염 환자의 치료에 있어서 질병을 완벽하게 제거하고 수술 술기가 간편하면서도 수술 후에 환자의 불편을 최소화하도록 하기위해 환 자의 질병상태 및 사회적 여건이나 술자의 경험 등 많은 변수와 함께 어떤 치료 방법이나 수술방법을 선택하는 것이 좋을 것인가에 대해서 지금까지 많은 성과 가 있었지만 아직까지 뚜렷한 해답을 찾아내지는 못하고 논의를 거듭하고 있는 것이 사실이다. 더욱이 고해상도 측두골 단층촬영의 보편적 이용과 의료 접근성 의 증가로 인해 초기 진주종의 진단이 증가하고 있는 추세이기는 하나, 이에 대 한 명확한 수술적 치료 방침에 대해서도 역시 지금도 많은 논의가 진행 중인 상 태이다.
Tos(Tos 등, 1981 ; Tos, 1993과 1997)는 후천성 중이 진주종을 상고실진 주종, 고실동진주종, 긴장부 함몰 진주종로 분류한 바 있으며 이는 임상적인 측 면에서 상당히 합리적이고, 객관성이 있다고 할 수 있다. 상고실 진주종은 고막 이완부 함몰이나 천공으로 정의되는데 진주종이 상고실 함요(prussack's space)에서 상고실, 유돌동구(aditus ad antrum)를 통하여 유양동으로 진행되 고, 고실동진주종은 고막 긴장부의 후상방 부위의 함몰이나 천공으로 정의되는데 진주종이 고실동(sinus tympani)과 후고실(posterior tympanum)에서 시작하 여 침골의 내측을 통하여 상고실, 유돌동구, 유양동으로 진행되며, 긴장부 함몰 진주종은 고막긴장부가 전체적으로 함몰되어 이관입구, 추골, 침골 내측을 통하 여 상고실, 유돌동구, 유양동으로 진행되는 것을 말한다. 그래서 상고실진주종은 일명 외측 상고실진주종(lateral attic cholesteatoma)이라 할 수 있으며, 고실 동진주종과 긴장부 함몰 진주종은 내측 상고실진주종(medial attic cholesteatoma) 이라 명명하기도 한다(Chun 등, 1998). 이렇게 Tos에 의해서 분류된 세 가지 진주종은 초기 진주종일 때 그 분류가 명확해지며 유양동까지
명확해 질 수 없다. “atticosinopiasty"의 개념은 Tos의 분류에 의한 세가지 형 태의 중이 진주종의 초기 치료를 포괄한다고 할 수 있다.
초기 상고실진주종의 수술은 상고실개방술과 상고실재건술(attic reconstruction)으로 이루어지고, 초기 고실동진주종은 posterior sinusectomy 와 annuloplasty로 이루어지며, 초기 긴장부 함몰 진주종은 상고실개방술과 posterior sinusectomy 후 scutumplasty와 annuloplasty로 이루어진다고 볼 수 있다. 이와 더불어 atticosinoplasty에서 침골과 추골두를 제거하고 전상고실
인이 될 수 있다. 실제로 초기 진주종의 수술시 많은 예에서 이관 주위의 점막이
문제가 생길 가능성이 현저히 줄어들게 되어 수술 후 예후에 있어서도 긍정적인 영향을 미치리라 예상된다.
이러한 결과들을 종합하여 보면, 비교적 초기 중이 진주종에 있어서 atticosinoplasty를 시행하면서 그 자체로도 비교적 좋은 결과를 기대할 수 있으 면서 병변의 정도와 상황에 따라서는 다른 술식으로의 전환 등을 통해 병변의 제거와 청력보존의 관점에서 성공적인 결과를 얻을 수 있다는 것을 알 수 있다 (Park, 2002).
ⅤⅤ
ⅤⅤ. . . . 결론결론결론결론
초기 중이 진주종의 치료를 위한 수술법으로서의 atticosinoplasty는 청력개선 에 효과가 있었으며 합병증은 미미하였다. 향후 초기 중이 진주종의 수술적 처치 에 일관된 개념이 도입이 향후 진주종성 중이염의 치료에 있어 비약적인 발전을 이끌어 낼 수 있을 것으로 기대되며, 본 연구의 결과는 초기 중이 진주종의 치료 에 있어서 atticosinoplasty의 유용성을 보여주고 있다. 이는 초기 중이 진주종 의 치료의 효율적이고 체계적인 접근이나 선택에 있어서 atticosinoplasty가 의 미있는 방법임을 보여준다.
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6. Chatellier HP, Lemoine J, Le diaphragme inter-attico-tympanique du nouveau-ne'; description de sa morphologie: considerations sur son role pathogenique dans les oto-mastoidites cloisonnees du
6. Chatellier HP, Lemoine J, Le diaphragme inter-attico-tympanique du nouveau-ne'; description de sa morphologie: considerations sur son role pathogenique dans les oto-mastoidites cloisonnees du