상병명, 상병분류기호

상병분류기호 상병분류구분

S800 (무릎의 타박상)

S8200 (무릎뼈의 골절, 폐쇄성)

1 (주상병) 3 (배제된 상병)

2) 상병명, 상병분류기호

가) 일반원칙 □ 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주상병, 부 상병, 배제된 상병 순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제 1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요 도 순으로 각각 기재한다.

□ 상병분류기호는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다.

○ 한국표준질병․사인분류 7차 개정판(KCD-7) 분류체계 (2016.1.1.시행) - 알파벳과 숫자를 병행하여 기재

- 각 질병을 감염원이나 인체 해부학적 부위, 기타 요인 등에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분

(예) A와 B는 특정 감염성 및 기생충성 질환, G는 신경계통의 질환을 의미 - 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분

(예) S92.30은 중족골의 골절 중 폐쇄성 골절을 의미

□ 진료수가 청구시 . 이나 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다.

○ 한국표준질병․사인분류의 특수기호 - “.” 는

상병분류기호의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미 - “검표(†)” 는

환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인(기저질환)이 되는 상병을 의미 - “별표(*)” 는

임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증세를 의미

○ 진료수가 청구시 특수기호를 표기하지 않은 상병분류기호만 표기

명 세 서 항 목 세 부 작 성 요 령

(예시)

추간판 장애로 인한 “신경뿌리 및 신경총 압박”으로 진단된 경우 의무 기록에는 질환의 원인에 해당되는 “신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M51.1)”와 증상을 나타내는 “추간판 장애에서의 신경뿌리 및 신경총 압박(G55.1)”을 묶어서 M51.1†, G55.1* 로 표기하되, 진료수가 청 구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 M511, G551만 기재함

□ 청구된 상병분류기호는 의무기록 내용과 일치하여야 한다.

○ 명세서에 기재하는 상병분류기호는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 함

○ 심사조정 방지를 위하여 상병분류기호를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 함

□ 의료기관을 방문하게 만든 가장 중요한 병태를 주상병으로 기재한다.

○ 주상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘1’로 기재)

- 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태로서 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 병태를 주상병으로 기재

(예시)

‘요추의 염좌 및 긴장’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘요추의 골절’이 확인되어

‘요추의 골절’에 대한 진료를 하였다면 주상병은 최종적으로 진단된 ‘요추의

골절’로 기재함

- 위와 같은 병태가 둘 이상 있을 때는 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 한 가지 병태를 주상병으로 기재

(예시)

아래팔의 다발성 열린 상처, 기타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상 환자가 내원한 경우

① 진료결과 아래팔의 다발성 열린 상처가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주상병은 ‘아래팔의 다발성 열린 상처(S517)’로 기재함

② 진료결과 머리부분의 타박상으로 인하여 검사를 실시하는 등 이에 대한 치료를 주로 하였다면 주상병은 ‘머리의 기타 부분의 표재성 손상, 타박상(S0084)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 아래팔의 다발성 열린 상처(S517)는 부상병으로 기재함

- 진료 개시 후 주된 상병과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우 에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주상병을 유지

항 목 세 부 작 성 요 령

(예시)

자동차사고로 인한 경추의 골절로 내원한 환자가 공황장애가 발생하여 치료를 받은 경우, 공항장애 치료에 더 많은 자원이 소모되었다고 하더라도 주상병은 경추의 골절을 유지하고 공항장애는 부상병에 기재함

- 단, 진료 개시 후 의료기관을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 상병을 주상병으로 기재

(예시)

자동차사고로 인한 상세불명의 다발성 손상 치료를 위해서 입원한 환자가 입원 중 갑자기 뇌내출혈이 발생하여 뇌내출혈 치료를 주로 받은 경우는 뇌내출혈을 주상병으로 선정함

- 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주상병으로 선택

(예시)

두통으로 내원한 환자가 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 두통에 대한 증상 치료만 한 경우에는 두통(R51)을 주상병으로 선정함

□ 부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재한다.

○ 부상병이란

- 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나, 진료기간 중 발생되어 환자 진료에 영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 상병 이외는 부상 병임

○ 부상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘2’로 기재)

- 부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재함

(예시)

‘요골머리의 개방성 골절’, ‘아래팔의 다발성 열린 상처’, ‘기타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상’으로 진료를 받은 경우

→ 주상병 기재 원칙에 의해 요골머리의 개방성 골절로 확인되어 주상병으로 기재하였다면 아래팔의 다발성 열린 상처, 타 머리 부분의 표재성 손상, 타박상은 부상병이 되며, 기재는 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 함

명 세 서 항 목 세 부 작 성 요 령

□ 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타 내는 코드를 기재한다.

○ 확진되지 아니한 경우 기재원칙

- 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 상병분류기호(R00-R99)를 기재함

- 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료 를 한 경우에는 의심되는 상병명을 확진된 것으로 기재할 수 있음

(예시)

① ‘두통’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘두통’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 상병이 아닌 ‘두통’ 증상에 대한 코드(R51)를 기재함

② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 좌골신경통을 동반한 요통이 강력히 의심되어 좌골신경통 및 요통 치료를 한 경우에는 ‘R/O 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부(M5446)’로 기재함

※ 증상․징후 등 코드(R코드)는

달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어 지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC: not elsewhere classified)를 나타내는 코드임

R코드로 기재하는 증상 또는 증후

• 증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우

• 일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후

• 더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단

• 진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우

• 기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우

• 의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보

항 목 세 부 작 성 요 령

○ 특정 질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필요하지 않는 경우는 Z03 코드 사용

- Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하 였거나 현재 증세에 대해 제한된 치료 또는 서비스를 받는 경우 사 용하는 코드임

- 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료 를 필요로 하지 않는 경우 Z031~Z039로 코드를 기재함

※ Z03 : 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가

(예시)

① 아래다리의 신경손상이 의심되어 검사한 결과 신경손상이 아니어서 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z033(의심되는 신경계통 장애의 관찰, Observation for suspected nervous system disorder)로 기재함

② 정신 및 행동장애가 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z032(의심되는 정신 및 행동장애에 대한 관찰, Observation for suspected mental and behavioural disoders)로 기재함

□ 상병분류기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다.

○ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는 4단분류를, 5단까지 분류된 경우는 5단분류를 기재함

(예시)

① T07(상세불명의 다발손상), S16(목 부위의 근육 및 힘줄의 손상)등은 3 단까지만 분류되어 있으므로 T07, S16으로 기재하며,

② S95(발목 및 발 부위의 혈관의 손상)는 4단위에 발생 부위에 의한 분류코 드가 구분되어 있으므로 발생 부위에 따라 4단위까지 기재하며,

③ S931(발가락의 탈구)은 5단위에 발가락 부위에 따라 분류코드가 구분되어 있으므로 부위에 따라 5단위까지 기재함

○ 일부 6단으로 분류된 상병분류기호는 6단까지 기재함

- ‘제19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)’에서 S코드에 해 당되는 ‘손상’ 상병 중 내부기관 손상의 형태를 구분하기 위해 5단 위에 열린 상처 동반 유무를 6단위에 손상의 형태를 분류하여 기재 하여야 함

명

항 목 세 부 작 성 요 령 재하지 않도록 함

(예시)

① 확진된 상병 ‘C1/C2경추의 탈구(S1310)’를 기재하였다면 부위가 불명 확한 ‘경추의 상세불명 부위의 탈구(S1319)’는 같이 기재하지 아니함 ② ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애(M501)'으로 확진되었다면 ’상세불명의

경추간판장애(M509)'을 같이 기재하지 아니함

□ 한쪽 성(sex)으로 제한된 상병분류기호가 별도 구분되어 있다.

○ 특정 성(姓)에만 국한되는 상병분류기호는 해당 성별에만 기재함

(예시)

① ‘음경의 열린 상처(S312)’, ‘음낭 및 고환의 열린 상처(S313)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함

② ‘자궁의 손상(S376)’, ‘질 및 외음부의 열린 상처(S314)' 등 여성에만 발생 될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함

□ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 기호로 단독으로 사용할 수 없으며

□ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 기호로 단독으로 사용할 수 없으며