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항 목 명 MODE POSITION 항 목 설 명 코드구분 an(1) 16 통보하는 분류(신청)명의의 코드구분 기재
▪구분코드 A∶수가
B∶신의료기술등 급여 결정신청건(행위) C∶신의료기술등 급여 결정신청건(치료재료)
진료구분 an(1) 17 ▪진료구분
1∶의과 2∶치과 9∶한방
코드 an(8) 18 비급여행위의 경우 「상대가치점수표」의 제3부 행위 비급여 목록에 따른 코드를 기재하고, 신의료기술등 급여결정신청건의 경우 ‘SSSSSS’코드를 기재, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」
별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목의 경우 별표2에 따른 코드를 기재
분류(신청)명 an(140) 26 비급여행위의 경우 「상대가치점수표」의 제3부 행위 비급여 목록에 따른 분류명을 기재하고, 신의료기술등 급여결정 신청건의 경우 급여결정신청명을 기재, 「자동차보험진료 수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목의 경우 별표2에 따른 분류명을 기재
비용 an(10) 166 비급여행위, 신의료기술등 및 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목에 소요되는 실제 비용 기재
적용(신청)일 an(8) 176 비급여행위에 소요되는 비용변경일, 신의료기술등 급여결정 신청일 및 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목에 소요되는 비용(단가)변경일을 아래 유형으로 기재
▪유형∶CCYYMMDD
첨부파일 an(1) 184 가격의 산출근거 및 내역에 관한 자료 유무 기재 Y∶첨부파일 있음 N∶첨부파일 없음
참조란 an(1750) 185 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘011’
A. 일반사항
0. 의료기관기호 an(8) 4 의료기관기호 기재
1. 환자성명 an(12) 12 환자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
2. 주민등록번호 an(13) 24 환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
3. 입원일 an(8) 37 이번 입원의 최초 입원일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
4. 진료개시일 an(8) 45 해당 진료수가 명세서의 진료개시일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
5. 평가구분 an(1) 53 다음에 해당하는 번호를 기재 1: 입원 평가
2: 계속 입원 중인 환자 평가
3: 이전 환자평가표를 적용하는 경우 6. 작성일 an(8) 54 환자평가표 작성일을 기재
▪유형: CCYYMMDD 7. 입원 직전
있던 곳
an(1) 62 입원 직전 있던 곳에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재)
1: 집에 거주
(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) 2: 집에 거주
(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서) 3: 요양시설/그룹홈
4: 급성기병원
9. 환자평가표 파일
전 자
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명 14. 사회환경
선별조사
지난 1년 동안의 상황을 종합하여 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재)
a. 응답거부 an(1) 85 - 아래 b~g에 대하여 응답을 거부하면 ‘1’, 응답하면 ‘0’을 기재
b. 식사준비, 간병 등
an(1) 86 - 식사준비, 간병 등의 도움을 줄 수 있는 사람이 없는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
c. 전기·수도 등 an(1) 87 - 전기‧수도 등 공과금 미납으로 서비스 중단 고지를 받은 적이 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
d. 거주지 an(1) 88 - 안정적으로 거주할 집이 없어 노숙 등을 한 적이 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예 e. 병원비,
주거비 등
an(1) 89 - 병원비, 월세 등 주거비, 난방비 등 비용 지불이 어려운 적이 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
f. 교통수단 an(1) 90 - 교통수단 부족으로 진료, 복지관 등 외출이 어려웠던 적이 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
g. 긴급도움 an(1) 91 - 먹을 것이 없거나 학대를 받는 등 긴급하게 도움이 필요한 적이 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예 B. 의식상태
1. 혼수 an(1) 92 혼수 상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
※ 혼수상태가 ‘1’인 경우 ‘D. 신체기능’으로 넘어감
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