그림2.1-20 치료재료 실거래가 조사 업무처리 절차
계획 수립
∙ 요양기관 치료재료 구입목록신고 및 청구현황 등 기초 데이터 수집 및 조사대상 등 보건복지부 협의
∙ 실거래가 현지조사 계획수립
조사 실시 ∙ 조사대상에 대한 실거래가격 및 유통가격 등 조사
결과 보고 ∙ 부당이득환수금 내역 및 상한금액 조정(안) 보건복지부 보고
부당이득금 사전통지 및 상한금액 조정(안) 업체열람
∙ (요양기관) 부당이득금 사전통지 및 의견제출 안내
∙ (업체) 상한금액 조정(안) 열람 및 의견제출 안내
제출의견에 대한 검토 ∙ 제출의견 타당성 검토결과 보건복지부 보고
∙ 요양기관 처분확정 통지
치료재료 전문평가위원회 평가 ∙ 상한금액 조정(안)에 대한 평가
∙ 해당업체에 평가결과 및 독립적 검토 안내
(독립적 검토 신청건) 치료재료 전문평가위원회 재평가
∙ 독립적 검토 보고서와 이에 대한 업체의견을 치료재료 전문평가 위원회 재평가 및 결과통보
건강보험정책심의위원회 ∙ 상한금액 조정(안)에 대한 최종 심의ㆍ의결
보건복지부장관 고시 ∙ 상한금액 및 시행일 등 고시
1) 조사계획 수립
가) 보건복지부
조사대상 품목군, 조사대상 기관, 조사기간 등 현지조사에 관한 전반적인 조사계획을 수립하여 심사평가원에 문서 통보
나) 건강보험심사평가원
(1) 요양기관 치료재료 구입목록신고와 청구현황 등 조사계획 수립에 필요한 기초 데이터 수집 및 조사일정 등 보건복지부 협의
(2) 보건복지부장관 문서에 근거하여 조사팀 편성, 조사 일정표 작성 등 세부 계획수립 및 조사자 사전교육 실시 등
다) 조사대상 기관 선정
선정원칙
∙ 조사대상 품목군의 치료재료를 많이 청구하는 요양기관 등을 종별ㆍ지역별로 감안하여 보건복지부 고시 ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣ 제5조(구입 치료재료대의 사후관리)에 의거하여 선정
- 국ㆍ공립, 특수법인, 군병원, 산재의료관리원 등 공개경쟁 입찰을 통해 치료재료를 구입하는 요양기관과 최근 2년 이내 현지조사 실시 기관 및 치료재료 실거래가 조사실시 기관은 제외
∙ 유통가격 등의 조사가 필요한 경우에는 요양기관과 연계된 치료재료 공급업자(수입 또는 제조업체, 대리점)를 선정하여 계통조사를 실시
(1) 정기 사후관리(요양기관, 치료재료 공급업자)
(가) 요양기관으로부터 제출받은 치료재료 구입자료를 기준으로 다음에 해당하는 기관 - 다른 요양기관에 비해 구입가격이 높게 신고된 품목이 많은 요양기관
- 제출자료 및 증빙자료의 조작이나 오류가 의심되는 요양기관
- 요양기관과 치료재료 공급업자의 자료상 구입가격이 상이한 사실이 확인된 요양기관 (나) 요양급여비용 총액 대비 구입 치료재료 비용의 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히
높은 요양기관
(다) 치료재료의 구입가격을 정당한 사유 없이 빈번하게 변경하는 요양기관 (라) 위 규정과 관련된 치료재료 공급업자
(2) 수시(기획) 사후관리
(가) 요양급여비용 심사 시 현지조사가 필요한 것으로 확인되어 건강보험심사평가원장으로 부터 사후관리가 의뢰된 요양기관
(나) 치료재료 구입 시 과도한 가격 할인, 구입량 할증, 이면계약 등 불공정 거래행위 사실이 확인된 요양기관
(다) 민원제보 또는 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으키거나, 구입 치료재료대 관련 민원이
(라) 위 규정과 관련된 치료재료 공급업자
(마) 위 규정과 유사한 경우로서 보건복지부장관이 현지조사가 필요하다고 인정하는 요양기관
2) 조사과정
가) 조사대상 기간
정기 사후관리 대상기간은 현지조사 시점에서 정부의 회계연도에 따라 전년도 1월 1일부터 12 개월(1년) 진료분 조사
나) 주요 확인내용
(1) 치료재료 실구입가격의 내역
(가) 요양기관과 치료재료 공급업자 또는 치료재료 공급업자 간의 품목별 실거래가격의 내역 (거래내역서, 거래명세서, 거래단가, 계약서 등)
(나) 요양기관과 치료재료 공급업자 또는 치료재료 공급업자 간의 할인ㆍ할증 유무 등 기타 실거래내역(할인 시에는 할인율에 따른 구입가)
(다) 요양기관과 치료재료 공급업자 또는 치료재료 공급업자 간의 치료재료 거래와 관련이 있는 금품류 등 수수내역
(2) 대체청구 및 재사용 등 부당청구 여부
품목별 구입량 대비 사용ㆍ재고량 확인을 통해 부당청구 여부 확인
다) 확인서 징구
확인된 부당사항을 육하원칙에 의거 상세히 기재한 확인서를 작성하고, 관련 증빙서류를 첨부 하여 요양기관 대표자의 서명날인을 받아 징구
라) 조사결과 보고
실거래가 현지조사 확인내역, 부당이득환수금 내역, 상한금액 조정(안), 행정조치 필요기관 등의 내용을 보고서로 작성하여 보고
3) 행정조치
가) 상한금액 조정
(1) 품목별로 개별 조정하는 경우
실거래내역 조사에서 확인된 전체 요양기관의 실구입가를 근거로 산출한 품목별 가중평균 가로 상한금액을 인하
※ 가중평균가는 총 구입금액을 총 구입수량으로 나누어 산출
(2) 업체열람 및 의견제출
조사결과에 따라 상한금액을 조정하기 전 조정 대상품목 제조(수입)업체에 사전열람 및 의견제출 기회를 부여함으로써 행정의 정확성, 타당성 등을 확보
※ 보건복지부는 열람시기, 열람장소, 치료재료 상한금액 조정(안), 의견제출 안내 등 열람과 관련된 안내문을 대상 업체들에 통보하고, 자료열람 협조요청 및 의견제출 검토요청 문서를 심사평가원에 통보
(3) 대상품목 상한금액 인하
치료재료 전문평가위원회 평가, 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 보건복지부장관 고시
나) 부당이득금 환수
(1) 실제 구입금액보다 높게 치료재료비용의 청구ㆍ지급이 이루어지거나, 재사용ㆍ대체청구 등 으로 부당청구가 확인된 요양기관에 대하여 청구ㆍ지급 금액과 실구입가의 차액 등 부당청구 금액을 환수
(2) 부당이득금을 확정하기 전 요양기관에 사전통지 및 의견제출 기회 부여
다) 업무정지처분 또는 과징금처분 실시