현물급여 중심의 건강보장제도는 다른 사회보장제도와 급여관리 부분에서도 차이가 있다. 건강 보장의 급여관리는 ①급여 제공 방법(전달체계)의 설계, ②급여 이용의 관리, ③서비스 제공자에 대한 보상방법의 관리로 이루어진다.
1) 급여 제공 방법의 설계
건강보장의 주 급여대상이 현물급여인 의료서비스이므로 제도 관리자 입장에서는 피보험자에게 어떠한 방법으로 의료서비스를 손쉽게 제공하느냐는 문제로 고민하게 된다. 건강보장에서 서비스를 제공하기 위해서는 다음과 같은 조건이 지켜져야 한다.
첫째, 지리적으로 피보험자가 의료서비스를 제공하는 의료기관에 쉽게 접근할 수 있어야 한다.
둘째, 제공되는 서비스는 피보험자나 피부양자의 요구에 부합하는 내용이어야 한다.
셋째, 제공되는 서비스가 질적으로 만족스러워야 한다.
넷째, 서비스 제공에 따른 비용이 피보험자가 부담할 수 있는 수준이어야 한다.
2) 급여 이용의 관리
건강보장의 급여이용은 이용자와 제공자의 상호작용에 따른 결과물이지만, 이용관리는 주로 이용자(환자)에 대한 개입으로 이루어지며, 공급자(의료관계자)는 지불방식의 설계 및 개선으로 관리가 이루어지게 된다.
한정된 자원을 효율적으로 활용하고 건강보장의 목적을 달성하기 위해서는 과다(overuse),
노력은 건강검진 및 건강관리서비스, 의약품안전사용에 대한 시스템 구축 및 캠페인 등을 들 수 있다. 과다이용에 대해서는 주로 이용자에게 비용을 일부 부담시켜 재정적 위험을 막는 노력을 하고 있으며, 대표적인 이용자 일부 부담 제도는 다음과 같다.
가) 정액부담(co-payment)
이용자가 의료를 이용하는 시점에 일정한 액수를 부담하는 방식이다. 정액 부담은 가벼운 질환의 이용자 부담을 크게 하고, 중증 질환에서는 부담을 줄이는 효과가 있으며, 진료비 계산 등 행정 업무가 상대적으로 적은 장점을 가진다. 그러나 가벼운 질환임에도 경제적 부담으로 이용하지 못하거나, 전체 비용이 정액부담 보다 훨씬 큰 경우 이용자 부담 효과가 미미해지는 부작용도 나타날 수 있다.
나) 정률부담(co-insurance)
이용자가 진료비 총액 중 일정 비율을 부담하는 것으로, 정액부담과는 반대로 소액 진료비 이용자의 부담이 줄어들지만 고액 진료비 이용자의 부담이 지나치게 커지는 단점이 있다. 정률 부담을 적용하는 대부분의 국가에서는 이용자 부담에 상한을 두는 방식을 병행하고 있다.
다) 일정액 전액 이용자 부담(deductible)
민간 보험에서 많이 사용하는 공제(控除)방식으로, 일정액 이하의 진료비는 이용자가 모두 부담 하고 일정액을 넘어서는 비용에 대해서만 보험자가 부담하는 방식이다. 일반적으로 연(年)단위로 일정 한도를 정하여 의료비를 본인이 부담하게 한다. 이 제도는 경제적으로 취약한 계층의 의료 접근성을 가장 크게 위협하는 방식으로, 이용자가 부담하는 비용한계를 지나치게 높이게 되면 건강보장 제도로서의 의의가 대폭 감소하게 된다.
라) 급여 상한제(limit)
건강보장에서 지불하는 비용의 총액을 정해두고, 이 총액을 넘는 경우 이용자가 비용을 부담하는 방식이다. 제도의 관리자로서는 최대 지출을 예상할 수 있어 재정추계도 쉽고, 가장 강력한 재정 안전장치가 되기도 한다. 그러나 상한을 넘는 고액 진료비의 부담이 클 수 있으므로, 이용자에게 매우 불리하여 공적 건강보장체계에서는 잘 사용하지 않는다.
마) 이용자 부담 상한제
이용자 부담 상한제는 건강보장의 목적을 달성하기 위한 적극적인 방법으로, 특정 기간 동안 (주로 연간) 이용자가 지출하는 비용이 어느 수준 이상을 넘지 않도록 하는 것이다. 형태는 조금씩 다르지만, 독일ㆍ일본ㆍ타이완 등 이용자 부담이 있는 대부분의 나라에서 상한제를 도입 하고 있다.
3) 서비스 제공자에 대한 보상방법
건강보장을 위한 현물급여의 제공은 서비스 제공자를 통하여 이루어지게 되는데, 서비스 제공 자에게 어떠한 방식과 수준으로 진료의 대가를 보상할 것인가의 문제가 진료보수 지불제도이다.
진료보수 지불제도는 제공자의 활동에 대한 보상이면서도, 보상방법에 따라 서비스 제공의 강도와 수준이 달라지는 등 건강보장 재정과 이용자에 미치는 영향이 크기 때문에 급여관리의 중요한 요소가 된다.
각 국가의 역사적ㆍ사회적ㆍ정치적 상황에 따라 지불제도는 매우 다양하며, 대표적인 진료비 지불제도는 다음과 같다.
가) 행위별수가제(Fee-For-Service)
행위별수가제는 의료인이 제공한 진료행위마다 항목별로 가격을 책정하여 비용을 지불하는 방식 이다. 의료인이 제공한 시술내용에 따라 가격을 정하기 때문에 일반의(일차의료제공자) 보다는, 위중하거나 진료시간이 길고 특별한 기술이나 치료재료가 많이 소요되는 질병을 다루는 전문의의 보수지급에 더 적합하다.
행위별수가제에서는 의료인의 재량권과 자율성이 크기 때문에 제공자 유인 수요가 발생할 가능 성이 높다는 연구결과가 나타나고 있다. 관리 측면에서도 가장 비용이 많이 발생하는 방법인데, 제공자는 청구절차와 비용이 들고, 국가나 보험자는 관리 감독을 위한 행정비용이 발생하게 되며, 제공자와 지불자 사이의 갈등으로 사회적 비용도 발생하게 된다.
나) 포괄수가제(Case-payment)
포괄수가제는 개개의 치료행위를 단위로 하지 않고 환자가 어떤 질병에 대한 진료를 받았는가를 기준으로 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 방식이다. 즉, 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중등도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도로서 진료비 총액이 미리 책정되어 있다. 대표적인 것이 질병군별 포괄수가제도(DRG, Diagnosis
행위별 보상의 단점인 서비스 제공 증가와 의료비 상승을 억제할 수 있으나, 투입자원을 줄이려는 유인으로 의료의 질이 저하되거나 새로운 기술의 도입이 빠르지 못하게 된다는 주장도 있다.
다) 인두제(Capitation)
인두제는 환자의 수에 따라 비용을 지불하는 방식으로, 의료인이 맡고 있는 주민 수에다 1인당 단가인 일정금액을 곱하여 보수가 결정되는 방식이다. 지역주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면 의료서비스를 받는지 여부에 관계없이 보험자 또는 국가로부터 등록된 환자 수에 따라 일정 금액을 지급받게 되므로 행정관리 비용이 적게 들고 비용증가 억제가 쉽다.
인두제는 의료제공자와 환자의 지속적인 관계를 제도화한 것으로 일차의료 제공자에게 적합하다.
라) 봉급제(Salary)
봉급제란 의료인 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 미리 보수수준을 결정하고, 서비스의 양이나 환자 수에 관계없이 월 1회 또는 일정기간에 한 번씩 급료를 지급하는 방식이다. 영국과 같은 공영의료체계 또는 의료기관 등 조직에 속한 의료인에게 적용된다.
마) 총액계약제(Global-budget)
총액계약제는 보험자(보험자단체)와 의료인단체 간에 연간 진료비를 총액으로 계약하여 지급하는 방식이다. 즉, 의료공급자와 보험자 간의 협상에 의해 전체 예산의 크기를 결정하고 전체 예산을 개별공급자에게 구체적으로 배분하는 것은 공급자단체가 책임을 지는 방식이다.
진료비 지불방식의 종류 및 장단점은 다음과 같다.
표1.1-1 진료비 지불방식의 종류