1) 급여기준의 올바른 이해를 통해 적정 진료 및 진료비 청구를 유도하고 심사 및 관련 업무의 일관성 유지
2) 급여기준에 대한 이해도 및 수용성 제고
- 규제대상으로 인식하고 있는 급여기준에 대한 의식전환 도모 3) 의료의 알권리 보장에 따른 고객 만족도 제고
예-1) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)
(3) 방사선치료 계획 시
－ 방사선치료 대상 환자에서 방사선치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우 나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함
2. 부분적 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함.
3. 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층 촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함
4. 기타
보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함
예-2) 심사지침
■ 당뇨병에 시행하는 누803 GAD항체[정밀면역검사] 인정여부 (시행일: 2018.1.18.)
누803 GAD 항체[정밀면역검사]는 일반적으로 당뇨병 진단 시 제1형 또는 제2형으로 명확히 구분하기 어려운 경우 향후 치료에 대한 예후를 판단하기 위해 실시하는 검사이며, 당뇨로 처음 진단된 환자로서 아래에 해당되는 경우에 인정함.
아 래
-가. 제1형 당뇨병이 의심되는 경우(30대 중반 이전의 비교적 젊은 연령, 제1형 당뇨병의 가족력, 자가면역질환, 마 른 체형 등)
나. 제2형 당뇨병으로 판단되어 경구혈당강하제를 투여 중인 환자에서 비교적 짧은 기간(3~5년)내에 인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 조절이 되지 않는 등 제1형 당뇨병을 의심할 만한 소견이 보이는 경우
예-3) 공개심의사례
이 건은 좌간절제술(Left hemihepatectomy)과 담낭절제술(Cholecystectomy)을 함께 시행하여 「자722라 간엽 절제」와 「자738 담낭절제술」(제2의수술)을 청구한 건으로, 관련 급여기준, 교과서 및 전문가 의견 등을 종합적으로
예-4) 공개심사사례
■ 만성 바이러스 B형 간염에 투여한 베믈리디정 인정여부(2018.8.31.)
[청구내역]
∙ 수진자 : 58세/ 남
∙ 입(내)원일수 : 내원 1일
∙ 상병명 : 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염
∙ 주요청구내역
베믈리디정 1×1×30 ▶ 인정 (2018.4.12.)
[진료내역]
∙ (2018.4.12.) 베믈리디정 최초 투여
- 2018.4.5. HBV DNA 정량(Real time PCR) 9.21×103 IU/ml Anti-HBe (Reactive 0.004)
SGOT(AST) 147 / SGPT(ALT) 81
[심사결과]
∙ 동 건은 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염상병에 베믈리디정을 최초 투여한 건임.
Anti-HBe, HBV DNA 정량(Real time PCR) 및 AST/ALT 검사결과 참조 보건복지부 고시 제2017-193호에 의거 초치료한 베를리디정은 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
[관련근거]
∙ [일반원칙] 경구용 만성B형간염 치료제 (보건복지부 고시 제2017-193호, 2017.11.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.
아 래
-가. 초치료 시 1) 대상환자
가) HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA≥2,000IU/mL인 만성활동성 B형간염 환자에서 AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase)가 80단위 이상인 환자
(이하 생략)