대만의 진료비 심사는 중앙건강보험국 산하의 의료복무심사위원회와 이 기 구로부터 지도를 받는 진료비심사위원회지부에서 수행하고 있다. 건강보험의 료비에 대한 심사는 행정심사와 전문심사로 구분되는데, 행정심사는 청구의 정확성에 초점이 맞추어지며 표본추출로 수행된다. 전문심사는 교육, 임상, 실 무 경험이 있는 의사와 약사 전문가들로 구성된 의료서비스 심사위원회와 각 분야의 의료서비스팀에 의해 수행된다. 2002년 12월말 현재, 건강보험국에는 1,217명의 의사가 고용되어 있으며, 치과, 중의서비스, 1차보건의료 양방의료와 같은 총액예산제도 하에 있는 서비스에 대해서는 전문가 심사의 책임이 관련 전문협회에 위임되어 있다.
또한, 질평가는 크게 중앙건강보험국에서 관장하는 업무와 위생서에서 관장 하는 업무로 구분된다. 중앙건강보험국에서는 보건의료의 질과 의사의 행태 모니터링, 프로젝트들에 대한 정기적인 감사, 사전심사제도의 운영 등의 업무 를 수행하고, 위생서의 의료의 질 위원회(Committee on Medical Care Quality)는 의료의 질을 위한 국가적 정책 방향을 설정, 의료의 질 지표 개발 및 강화, 병 원의 임상진료지침제도와 병원 의료 질 개선 활동 촉진, 의료서비스 개선을 위한 프로젝트와 세미나 실시 등을 시행하며, 의료자원을 오용한 것이 발견된 보건의료 공급자는 벌금, 1개월에서 3개월 사이의 계약 중지, 계약 종결 등 처 벌을 받게 하고 있다.
3) 미국
미국은 심사 및 평가기구는 의료비 증가에 따라 PSRO에서 PRO로, 이용과 질을 보장하기 위한 QIO로 변천해왔다.
부 록 • 193
1965년 사회보장법안(Social Security Act)의 Title 18, 19로 메디케어 프로그램 과 메디케이드 프로그램이 통과되었고, 프로그램 시행 몇 년 후 메디케어, 메 디케이드 비용이 4배 증가함에 따라 의료서비스의 과도한 이용을 막기 위한 통제의 필요성이 대두되었다. 이렇게 1972년 사회보장법안(The Social Security Act Amendment)에 따라 PSRO(Professional Standards and Review Organization)는 시작하였다. 그러나, 1970년대 후반 PSRO에 대한 정부 평가 결과, 비용에는 심사조직(Peer Review Organization, PRO)은 2002년에 QIO(Quality Improvement Organization)로 바뀌게 되었다. QIO 프로그램은 1982년 제정된 법령을 바탕으
○ 의료산업과 연관관계를 가지고 있는 다양한 조직(연방정부, 주정부, 산업계, 관리의료조직(Managed Care Organization), 병․의료기관, 그리고 보험자) 들과 협력
QIO 심사(review)는 사회보장법(the Social Security Act) 11장과 18장, 기타 관련 연방법규에 의거하여 Medicare 수급자에게 제공되는 현물이나 서비스에 대해 다음의 사항들을 판정할 목적으로 실시되었다.
○ 제공된 의료서비스가 합리적이고 의학적으로 필요한 것인가?
○ 입원 상황에서 제공된 또는 제공될 예정인 서비스가 외래나 다른 종류의 입원시설에서도 효과적으로 제공될 수 있는 서비스인가?
○ 선지불체계(Prospective Payment System; PPS)의 열외군 규정에 따라 추가 지불을 요구한 병원 입원진료의 의학적 필요성, 합리성, 적절성
○ 병원이 입원이나 퇴원에 대한 정보를 잘못 제출했는지, 또는 Part A에 속 한 수급자의 불필요한 입원, 한 환자에게 불필요한 여러 차례의 입원, 수 급자에게 부적절한 의학적 행위나 기타 행위 등을 했는지 여부
○ 공급자가 지불목적으로 중개업자에게 제출한 진단 및 처치 정보의 타당도 ○ 제공된 병원 의료서비스의 완결성과 적절성
○ 서비스의 질이 전문가가 인정하는 보건의료 표준에 부합하는지 여부
약품비를 관리하기 위한 PBM의 정책과 DUR program은 앞서 언급하였으므로, 제외하였다.
4) 영국
영국은 인두제로 지급되는 지불방식에 근거하므로, 독일, 대만, 미국, 일본에서 증가하는 비용을 관리하기 위한 방식과는 다르게 발전해왔다. 특히, 대기시간 등이 의료서비스의 질에 있어서 대표적 문제로 대두되어, 효율성을 증대시키는 개혁정책이 주를 이루고 있다. 의약품의 경우 처방내역이 모두 수집되면서, 의약 품의 사용을 평가하고 모니터링하는 모형을 선도해온 대표적 국가이다.
부 록 • 195 vement(CHI)에서 Framework for Assessing Performance 수행
이러한 NHS 현대화 프로그램에 따라 의료서비스 과정을 모니터링하는
의약품의 사용을 모니터링하는 평가 및 피드백 방식은 3장에서 언급하였으 므로, 본 장에는 제외하였다.
5) 일본
사회보험진료보수지불기금(Social Insurance Medical Fee Payment Fund)은 1948년 9월에 ‘사회보험 진료보수 지불기금법’에 근거하여 설립되었고, 의료기관으로 부터 청구된 의료비의 적정한 심사와 신속 적정한 지불을 목표로 하고 있다.
이 기금은 건강보험 조합이나 공제조합 등의 보험자와 병원이나 진료소등의 의료기관을 묶는 심사기관이자 의료비의 전국 결제기관 역할을 수행하고 있고, 단순 조정률, 조정액수, 심사건수 등을 대신하여 재심청구건 인정률을 조직의 성과지표로 정하고 있다. 또한, 진료보수의 심사 지불 이외에도 노인보건, 퇴 직자 의료, 개호보험 관련 업무들도 함께 취급하고 있으며, 의료보험의 진료보 수, 방문간호 요양비, 가정방문간호 요양비, 공비부담의료(우리의 의료급여와 유사)의 진료보수, 노인의료의 진료보수 및 노인방문간호 요양비 등 진료보수 의 심사․지불 업무를 수행하고 있다(건강보험심사평가원, 2008).