장기요양인정 ․ 장기요양등급 ․ 장기요양급여 ․ 부당이득 ․ 장기요양급여비용 또는 장기요양 보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자가 심사청구를 제기한 경우 장기요양 심사위원회의 심리절차를 통해 국민의 권리, 이익의 침해를 구제하기 위한 절차
처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내
노인장기요양보험 운영센터에 서면신청(방문, 우편, 팩스) 또는 인터넷 접수(공인인증서를 통한 가족관계 확인 시)
본인, 배우자, 본인 또는 배우자의 사촌이내의 혈족, 다른 법률의 규정에 의하여 대리를 할 수 있는 자, 법인인 경우 소속 임직원, 변호사, 장기요양심사위원회의 허가를 받은 자 (자부, 사위) 등
심사청구서를 접수한 날로부터 60일 이내
※ 다만, 부득이한 사정이 있으면 30일의 범위 안에서 결정기간을 연장할 수 있다.
6 심사청구의 결정
가. 인용결정
- 본안심리의 결과 심사청구가 이유 있고 원래의 처분 또는 부작위가 위법 또는 부당 하다고 인정하여 청구의 취지를 받아들이는 결정
1 개요
2 청구기간
3 청구방법
4 청구자격
5 심사청구 결정기간
나. 기각결정
- 심사청구가 이유 없다고 인정하여 청구를 배척하고 원처분을 지지하는 결정
다. 각하결정
1) 심사청구의 제기요건을 충족하지 않는 부적합한 심사청구에 대하여 본안에 대한 심리를 거절하는 내용의 결정
2) 부적합한 심사청구 사례
- 심사청구 사항이 아닌 것에 대한 심사청구 - 청구인 적격이 없는 자가 제기한 심사청구 - 심사청구 기간을 경과한 심사청구
- 심사청구서의 기재사항이 불비하거나 기타 사유로 부적법하여 그 보정을 명하였음에도 소정의 기간 내에 보정하지 않은 때
- 심사청구의 대상이 소멸한 때
심사청구의 취하
청구인은 심사청구에 대한 재결이 있을 때까지는 청구의 전부 또는 일부를 취하 할 수 있다.
취하는 청구를 철회하는 일방적 의사표시이므로, 상대방 동의 없이도 할 수 있으며, 취하서를 제출하면 된다(행정심판법 제42조).
청구가 취하되면 처음부터 심사청구가 없던 것으로 되고, 장기요양심사위원회는 이를 수리한 후 당사자에게 취하사실을 통지한다.
가. 재심사청구
- 심사청구 결정에 불복이 있는 자는 심사청구결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 서면 으로 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양재심사위원회에 ‘재심사청구’ 할 수 있음
7 결정에 대한 불복
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참고1 노인성 질병의 종류
구분 질병명 질병코드
한국표준질병·사인분류
가. 알츠하이머병에서의 치매 F00
나. 혈관성 치매 F01
다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 F02
라. 상세불명의 치매 F03
마. 알츠하이머병 G30
바. 지주막하출혈 I60
사. 뇌내출혈 I61
아. 기타 비외상성 두개내 출혈 I62
자. 뇌경색증 I63
차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 I64 카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 I65 타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 I66
파. 기타 뇌혈관질환 I67
하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 I68
거. 뇌혈관질환의 후유증 I69
너. 파킨슨병 G20
더. 이차성 파킨슨증 G21
러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 G22
머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 G23
버. 중풍후유증(中風後遺症) U23.4
서. 진전(振顫) R25.1
참고2 협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정
(’16. 9. 6.)
제1조(목적) 이 규정은 ｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 3 제1호 다목 및 별표 5 제1호 다목의 규정에 따라 노인주거복지시설 및 노인의료복지시설(이하“시설ˮ이라 한다)이 의료기관과 협 약을 체결하거나 촉탁의사를 두는 경우 해당 협약의료기관의 의사 또는 촉탁의사(이하 “의 사ˮ라 한다)가 시설을 방문하는 횟수 등 운영에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.
제2조(협약체결) 시설의 장은 의료기관과 협약을 체결하는 경우, 붙임 5-1의 서식을 참고 하여 해당 의료기관과 협약을 체결하되, 협약 사항을 반드시 포함하여야 한다.
제3조 (촉탁의사 추천) ① 시설의 장은 촉탁의사를 두는 경우, 붙임 1의 서식에 따라 시설 소재지를 관할 하는 대한의사협회, 대한한의사협회, 대한치과의사협회(이하 ‘직역별 협 회’라 한다.)의 지역의사회에 촉탁의사 추천을 요청하여야 한다. 이 경우 시설의 장은 특 정 촉탁의사 추천을 요청할 수 있다.
② 제1항에 따른 요청을 받은 지역의사회에서는 전문성, 교육이수여부, 이동거리 등을 고려하여 붙임 3의 서식에 따라 추천하여야 한다.
제4조 (촉탁의사 지정) ① 시설의 장은 제3조에 따라 직역별 협회 지역의사회에서 추천한 자 중에서 촉탁의사를 지정하되, 복수 지정도 가능하다.
② 시설의 장은 촉탁의사를 지정한 경우, 시장·군수·구청장에게 신고하여야 하며, 사회복 지시설정보시스템에 등록하고, 붙임 4의 서식에 따라 직역별 협회 지역의사회에도 통보 하여야 한다.
③ 지정된 촉탁의사의 임기는 1년으로 한다.
제5조 (촉탁의사 교육) ① 직역별 협회에서는 촉탁의사의 장기요양기관 및 입소노인에 대 한 이해증진 및 효과적인 촉탁의사 활동을 위해 교육을 실시하고, 교육이수자 명부 등을 관리하여야 한다.
② 직역별 협회는 제1항에 따른 교육이수자 명부를 분기마다 보건복지부에 통보하여야 한다.
제6조 (의사의 입소자 방문횟수) 의사는 시설을 방문하여 입소자 별로 월2회 이상 진찰 등을 실시하여야 한다.
147 ② 의사는 필요한 경우 간호지시 및 투약처방을 할 수 있으며, 그 이행여부를 확인할 수
있다.
③ 의사는 의료기관으로의 전원이 필요한 경우 전원을 권유하여야 한다.
제8조 (입소자에 대한 의사의 기록지 작성․보관) ① 의사는 입소자의 건강상태확인 후 붙 임 6의 포괄평가기록지를 작성하여야 한다. 포괄평가기록지는 시설에 보관한다.
② 원외처방한 입소자에 대해서는 의료법 시행규칙 제14조제1항제1호에 따른 진료기록 부에 기록하고 그 원본을 의료기관에 10년간 보관하여야 한다.
제9조 (간호사 등의 입소자에 대한 건강수준 평가 등) 시설의 장은 시설의 간호(조무)사로 하여금 입소자의 시설 입소시 붙임 7의 양식에 따라 입소자마다 건강수준 및 간호기록 을 작성․보관하게 하여 시설을 방문하는 의사가 이를 활용하도록 하여야 한다.
제10조 (입소자에 대한 간호사 등의 건강관리기록부 작성․보관) 시설의 장은 시설의 간호 (조무)사로 하여금 붙임 8의 서식에 따른 건강관리기록부에 입소자의 혈압․맥박․호흡․체온 등 건강상태를 매일 체크․기록하게 하여야 하며, 의사가 시설을 방문하였을 때에 건강관 리기록을 보고 적절한 조치나 지도를 할 수 있도록 하여야 한다.
제11조(응급이송시스템 구축) 시설의 장은 입소자의 건강상태 악화 등 응급상황에 대처하 기 위하여 협약의료기관 등과 협의하여 응급이송시스템을 갖추어야 한다.
제12조(활동비용) 촉탁의사 활동에 따른 비용은 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정 방법 등에 관한 고시에 따른다.
제13조 (시행일) 이 규정은 2016년 9월 6일부터 시행한다.
제14조 (경과규정) 이 규정 시행당시 촉탁의사를 두고 있는 시설은 이 규정에 따른 추천 및 지정절차를 2016년 12월 31일까지 이행하여야 한다.
제15조 (준용규정) 제3조 내지 제5조의 규정은 노인주거복지시설의 경우 준용하지 아니한 다.
서식1 장기요양인정 신청서
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2019. 10. 24.>
[ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서
[ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 30일
신청인 (수급자)
①성명 ②주민등록번호
③주민등록지
④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성을 생략합니다)
⑤전화번호 휴대전화
대리인
⑥성명 ⑦주민등록번호
⑧주소
⑨전화번호 휴대전화
⑩유형
1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) 2. [ ] 사회복지전담공무원
3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) 4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람
보호자
[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음
※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성을 생략합니다
⑪성명 ⑫신청인과의
관계 ⑬전화번호
우편물 수령지
⑭수령인 [ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우)
⑮수령지 [ ] 주민등록지 [ ] 실거주지 [ ] 보호자주소지
※보호자주소지를 선택하는 경우에만 기재하며, 대리인과 보호자가 동일할 경우에는 작성을 생략합니다.
⑯변경신청 시 사유
⑰1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지, 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장
귀하1. 신분증
가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부
149
(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
<작성방법>
신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다.
※ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다.
● 치매(F00*, F01, F02*, F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I67, I68*, I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증 (G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23)
● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1)
- 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우
- 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 사람이 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우
- 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 사람의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우
①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다.
※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 사람을 적습니다.
※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하 셔야 합니다.
⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.
※ 해당하는 경우에만 적습니다.
⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다.
1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.
- 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자 의 형제자매
- 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 사람
2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원
3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장
4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장 기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 사람
⑪~⑬: 보호자 유무에 √표 하고 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.
※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우 작성을 생략합니다.
⑭~⑮: 우편물 수령인 및 수령지를 선택하여 주시고 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다.
※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한정합니다.
⑯: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다.
⑰: 신청인의 전염성 질환 및 정신 질환 보유 여부에 √표 합니다(최근 6개월 이내 전염성 질환 및 정신 질환으로 치료를 받았 거나 치료 중인 경우 표시합니다).
<유의사항>
①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다.
②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다.
③:「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다.
처 리 절 차 신청서 작성 è 접수 및 확인 è 방문조사 및 등급
판정 è 장기요양등급 등
결과 통보 è 장기요양급여
이용
신청인 처 리 기 관
(국민건강보험공단) 처 리 기 관
(국민건강보험공단) 처 리 기 관
(국민건강보험공단) 신청인