약
Ⅲ. 기존 선행연구 결과
1. 국민건강보험의 재정위기 평가와 재정안정화 방안
1)가. 단기 제도 개선방안: 2001년
⧠ 재원 확충 방안
○ 국고지원을 지역보험 총 지출의 50%까지 확대
○ 직장의 피부양자로 자영소득이 있는 자에게 보험료 부과
⧠ 지출억제 방안
○ 진찰료와 처방료의 통합
○ 환자수에 비례한 진찰료과 조제료의 체감
○ 주사제에 대한 처방 및 조제료의 폐지
○ 수진자 조회의 효과적 시행
○ 진료비 현지확인심사 및 실사의 지속적 실시
○ 청구대행 실태 파악 및 부조리 근절
○ 환자의 본인부담을 적정수준(예: 의원급 외래 30%)으로 상향조정
⧠ 관리운영의 효율화
○ 공단과 심평원간 진료비 정보의 실시간 공유
○ 수진자 조회와 실사를 효과적으로 연계
나. 중기 제도개선 방안: 2002～2003년
⧠ 진료비총액 상한 설정에 의한 재정관리: Top-Down식 관리
○ 부담을 감내할 수 있을 정도의 진료비총액의 상한을 설정하고, 보험 급여(본인부담) 혹은 수가기준을 조정함으로써 보험재정을 관리
1) 최병호의『국민건강보험의 재정위기 평가와 재정안정화 방안』2001. 연구결과를 재정리하 였음.
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요 약
미비하거나 여러 법률과 규정에 분산되어 있어, 필요한 조항을 신 설․정비하여 정책집행에 효율성을 기함.
○ 건강보험 유지‧운영에 필요한 국고지원, 보험료와 기타재원 등 수입 구조에 대한 구체적인 조항과 예측 가능한 수준에서 지출규모 명문화
다 . 장기 제도개선 방안: 2004～2010년
⧠ 진료비 총액계약제 단계적 시행
○ 실제 의료비가 예산액을 초과할 때 초과분은 의료공급자가 책임지는
“예산상한제” 혹은 초과분을 다음기의 수가 혹은 예산 일부를 삭감 하여 보험자와 공급자가 분담하는 “예산목표제” 검토
○ 예산제도하에서 비용절감의 압박이 너무 클 때에는 의료공급자의 행 태에 왜곡이 발생할 가능성이 있으므로 의료의 질관리 병행
○ 재원조달은 조세방식, 진료비심사는 의료계에서, 진료적정성 평가는 보험자가 수행
⧠ 노인의료비 대책: 노인요양보험제 도입
○ 급성병상에 입원해 있는 만성질환 노인을 요양병상으로 전환하고, 가 정내에서 요양을 필요로 하는 중증노인에 대해 요양보호를 제공 → 중증장기요양 노인의 보호와 건강보험 재정의 효율적 운영
○ 정부 예산으로 중증요양노인을 우선 보호하고, 대상자와 요양급여의 내용을 단계적으로 확충하면서 노인요양보험제도 도입
○ 재원조달은 초기에 국고지원, 노인요양보험제도 도입시 보험료와 국 고지원, 의료저축방식을 병행
⧠ 의료보장 3층 시스템 구축
○ 기본원칙
－ 의료보장에 있어서 사회적 책임과 개인적 책임의 균형 확보
－ 규제와 시장원리를 조화
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건 강 보험 내 실 화 를 위 한 재 정 효 율 화 방 안
2. 보건의료 선진화를 위한 제도개선 방안
2)가. 건강보험급여의 구조조정 방안
1) 건강보험급여의 구조조정 목적
⧠ 고위험을 보장하는 보험원칙에 충실(‘back to the principle')하고, 질병 으로 인해 가계파탄에 이르지 않도록 사회연대 공고화하며, 도덕적 해이 를 최소화하고 비용효과성을 제고하여 형평과 효율을 이루는 것임.
2) 실태
⧠ 중증고액질환 중심으로 보험급여가 확대되고 있으나, 여전히 미흡하여 아직 환자 부담이 과도함.
○ 암 환자의 급여율이 2004년 50%에서 2006년 71%로 강화되었고, 고액질환도 획기적으로 강화되었으나, 아직까지 환자 부담은 여전히 과다하다는 인식이 팽배
〈표 6〉국민건강보험 급여 보장률
구 분 2004 2005 2006
중질환 보장
암환자 49.6% 66.1% 71%
뇌혈관수술환자 50.7% 60.8% -
심장질환수술환자 52.7% 66.9% -
고액진료비 보장 500만원 이상 49.0% 59.6% 64.7%
2000만원 이상 46.8% 66.0% 69.5%
자료: 국민건강보험공단
2) 이상영 외『보건의료선진화를 위한 제도개선 방안』. 2008년 연구결과 중 급여의 구조조 정방안 부문을 재정리하였음.
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요 약
⧠ 중증질환 영역에서 비보험 혹은 임의비급여 형태로 신기술(시술, 검사, 약, 재료 등)을 계속 도입하고 있고, 상급병실료와 선택진료료 등으로 환자부담이 줄기 어려운 구조임.
○ 보험이든 비보험이든 환자가 서비스를 선택할 수 없기 때문에 본인 부담의 크기는 의사가 결정함에 따라 본인부담이 과다하게 발생하는 경향이 있음.
⧠ 소액경질환 영역은 상대적으로 보장성이 잘 확보되나 문턱이 낮아지니 과도한 외래 방문, 의료쇼핑이 문제가 됨.
○ 동네의원은 진찰과 처방 중심의 진료를 함으로써 주어진 시간 내에 가급적 많은 환자를 진료하려 하지만 주사와 검사 등은 많은 인력과 시간이 소요되어 비용투자 대비 수익이 낮은 것이 현실임.
○ 병원 외래의 경우, 환자들이 동네의원에 비해 질적인 우위에 있고 각종 검사 장비가 갖추어져 있는 곳에 몰리는 경향이 있으며, 병원 외래는 진료시간은 짧게, 각종 검사는 가능한 많이 함으로써 낭비를 초래
⧠2005년 기준 소액경증질환의 도덕적 해이를 나타내는 사례
○ 감기환자 진료비가 1조2천억원인 반면에 암 환자 진료비가 1조3천 억원
○ 연간 70일 이상 외래 진료를 받은 환자는 55만 명, 외래로 10개 이 상의 서로 다른 의료기관을 이용한 환자는 176만 명, 연간 500일 이상 투약 받은 환자 126만 명
⧠ 약제비 과다 또한 문제가 됨. 의사는 약제비 절감의 유인이 없어 고가․
장기 처방으로 약제비 낭비를 하게 되고 환자는 의료쇼핑으로 반복 처 방을 받게 됨. 그러나 동일 질환에 동일 처방의 반복을 확인하고 통제하 는 장치가 없어 낭비가 초래됨.
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건 강 보험 내 실 화 를 위 한 재 정 효 율 화 방 안
3) 구조조정의 방향
⧠ 기본적으로 가격탄력성에 비례하여 본인부담을 조정함. 가격비탄력적인 중증질환은 본인부담을 대폭 인하하고, 가격탄력성이 높은 소액경증질환 은 본인부담을 인상
⧠ 또한 비용효과성 높은 예방적 혹은 투자적 서비스는 본인부담을 낮게 조 정하고, 환자의 건강관리 책임을 요하는 진료는 본인부담을 높게 조정함.
⧠ 목표 집단의 특성(저소득층, 빈곤노인, 장애인 등)에 따라 본인부담을 조 정하고, 의학적 필수진료는 본인부담 낮게, 비의료적․사치성․편의성 진료는 본인부담 높게 조정하며, 공공의료기관의 본인부담은 낮게 조정
4) 구조조정방안의 설계
가) 중증고액질환의 본인부담의 인하
⧠ 대표적 중증질환의 진료에 소요되는 비급여 항목을 정리하여 대부분을 급여화하고, 비보험 항목은 예외적으로 인정하는 ‘negative system'을 철저히 운영하여 중증고액질환의 본인부담의 인하를 기본적 바탕으로 설계
⧠ 본인부담은 정률제(20%, 암질환 등 10%)에서 질환 중심(episode based) 의 정액제 전환을 검토하고 질환별로 본인부담률을 차등화 함. 즉 가격 비 탄력적인 치명적 질환 일수록 진료비 대비 본인부담 비율을 낮게 하고, 비 교적 예상가능한 질환은 진료비 대비 본인부담 비율을 높게 하는 것임.
나) 동네의원 외래의 본인부담 인상
⧠ 동네의원 외래 방문시 30% 정률제에 부분적으로 ‘deductible'을 도입하 여 본인부담을 인상
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요 약
○ 예) 1안: 방문당 5천원 까지 전액부담(deductible)하고 5천원 초과시 30% 내게 하는 방법
○ 2안: 방문당 1만5천원 까지 5천원 정액부담하고 초과시 1/3 부담 시 키는 방법
다) 단순 입원진료의 본인부담 상향 조정
⧠ 비교적 단순한 시술을 요하는 단순 입원진료의 경우 본인부담을 20～
30%로 상향하여 조정하거나 질환 중심(episode based)의 정액제로 전 환을 검토해야 함.
라) 병원 외래의 본인부담 상향조정
⧠ 병원 외래의 경우 동네의원의 본인부담 상향조정에 따라 병원 외래 본 인부담도 상향 조정 하는데 동네의원의 본인부담의 규칙과 유사한
‘deductible' 방식을 적용
Ⅳ. 외국의 의료비 지출 효율화 사례 1. 진료비 억제대책
⧠ 의료공급자 통제: 의료행위(서비스) 비용 절감
○ 미국의 Medicare 진료비목표제 : 지속가능한 목표진료비 증가률 (SGR)
○ 요양기관 계약제 도입
○ 정년제 도입
○ 개원 규제
○ 의료지표제: 병상 및 고액의료기기 규제
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건 강 보험 내 실 화 를 위 한 재 정 효 율 화 방 안
○ 보험행위급여 목록 재산정
○ 보험료수입 증가에 비례한 진료비 증가
○ 1日 진찰 환자수에 따른 진찰료 체감제
○ 의료기록(‘건강수첩’)제도
○ 개방병원제를 통한 의료자원의 효률적 활용
○ 부당진료비 청구 억제를 위한 조사 강화
⧠ 의료공급자 통제: 진료비지불제도 개선
○ 병원 일당지불제와 건당지불제 도입
○ 개원의 총액계약제
○ 병원 총액예산제
○ 괄수가제의 도입
○ 특수병원에 대한 적정비용기준(Reasonable Costs Basis) 지불방식 (미국)
⧠ 의료공급자 통제: 약제비 절감
○ 약국 개설의 규제
○ 약제비 총액예산제
○ 의약품에 대한 규제
⧠ 환자 본인부담제
○ 의료 이용시 일부 본인부담제
○ 장기입원에 따른 본인부담 체증제
○ 서비스 제외(delisting of services)
○ MSA(의료저축제도) 도입
⧠ 예방 투자를 통한 비용절감
⧠ 민간의료보험을 통한 공보험 비용 절감
2. 의료시스템 개편을 통한 비용 절감
⧠IC 카드 도입
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요 약
⧠ 기금보유일반의(GP Fund Holder)와 일차진료그룹(PCG)
⧠ 의료관리대행 서비스(PPM)와 조제약관리 서비스(PBM) 시스템
⧠ 보험료 징수비용 절감
⧠ 진료비 심사‧지불업무의 외부위탁(Outsourcing)
⧠ 동료심사위원회(PRO)
3. 의료의 질 관리를 통한 진료비 절감
⧠ 의료평가인증기구(ANAES, 1996) 설치
⧠ 의료지침(RMO: “medical references”)을 통한 적정 진료
⧠ 환자의 권리 보장을 통한 의료의 질 확보
Ⅴ. 재정효율화를 위한 본인부담 구조조정 방안
⧠ 건강보험 내실화를 위한 재정효율화 방안은 국내 선행연구나 외국의 개 혁동향 등을 살펴볼 때 크게 공급자 측면과 소비자 측면으로 구분해 볼 수 있음.
○ 경제학적 논문 등이나 여러 가지 근거 등에서 공급자 측면의 통제가 가장 효율적이며, 이러한 방법으로 지불제도 개편, 인센티브 구조개 선, 동료심사 강화 등을 제시하고 있음.
○ 반면 소비자 측면의 효율화방안은 일정수준의 본인부담을 통해 적정 이용을 유도하는 것으로 되어 있음(Dranove, 2000).
⧠ 본 연구의 정책대안은 소비자측면의 효율화 방안에 초점을 두어 대안을 제시하고자 함.
⧠ 따라서 소비자 측면의 효율화 방안으로 본인부담제도의 개선을 제시하 고 이에 대한 대안을 마련하고자 함.
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요 약
을 강화함으로써 이용을 억제하도록 유도하고 외래진료는 1차 의 료기관을 이용하도록 유도
－ 특히 최근 병원, 종합병원급의 외래 진료비 증가율이 높아 이에 대한 대안 마련이 필요한 상태임.
○ 셋째, 상기 두 가지 원칙을 적용할 때에 부담능력이 떨어지는 취약
○ 셋째, 상기 두 가지 원칙을 적용할 때에 부담능력이 떨어지는 취약