강 보 험 분 쟁 조 정 위 원 회 운 영 개 선 방 안 연 구
제2절 건강보험 권리구제 제도 운영현황
분쟁조정위원회의 심판청구건수는 지속적으로 증가하고 있으며 이에 따라 법정기 간(최장 90일) 이내 처리가 지연되고 있는 실정이다. 실제로 심판청구 접수는 2006 년 3,170건에서 2007년 3,777건, 2008년 6,419건, 그리고 2009년에 20,672건으로 큰 폭으로 증가했다. 그러나 평균처리 일수는 그에 상응하지 못하고 2006년 94일에 서 2007년 105일, 2008년 106일로 늘어난 이후에 2009년에도 104일로 처리가 지 연되고 있다(2009년 7월 이후는 90일 이내 처리).
〔그림 3-2〕 건강보험 이의신청 접수 및 처리건수
자료: 보건복지부(2010). 건강보험분쟁조정위원회 사무국 신설 설명자료
이와 같은 상황은 담당 부서와 인력에 일차적으로 기인하는데 2007년 5월 조직 개편시 권리구제 전담조직(권리구제팀)과 인력을 축소해서 그나마 11명이었던 인원 이 9명이 되었기 때문이다. 현재 인력구성은 사무관 2명, 주무관 1명, 파견 6명(심 평원과 건보공단)이다. 그런데 추가인력의 파견 등 심판청구 해소를 위해 다각도로 노력을 하였으나 상황은 크게 개선되지 않고 있는 실정이다.
가장 큰 문제는 심판청구 접수 및 처리건수의 급증에 있는데 분쟁조정위원회 종
33 접수건수 2,913 2,494 3,170 3,777 6,419 20,672
처리 건수
계 3,511 3,600 3,035 3,422 5,428 10,859 당년 접수 1,240 1,965 2,506 2,758 4,379 8,819
이월분 2,271 1,635 529 664 1,049 2,040
주: 2010년도 이월건수 : 9,813건
2007년 221,839 38,730,665 170,813 74,499 96,314
17.0 10,048 100% 43.61% 56.39%
2008년 265,566 44,301,993 249,733 93,122 156,611
14.0 17,838 100% 37.29% 62.71%
2009년 250,817 39,000,859 325,373 136,785 188,588
18.5 17,588 100% 42.04% 57.96%
* 2개월간 이의신청 파견자(15명) 포함
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100% 69% 15.14% 7.19% 4.98% 3.61%
2008년 265,566 249,733 105,030 26,542 22,322 28,013 67,826 100% 42% 10.63% 8.94% 11.22% 27.16%
2009년 250,817 325,373 194,410 33,384 16,935 14,139 66,505 100% 60% 10.26% 5.20% 4.35% 20.44%
이의신청 처리기간 역시 점차 지연되는 현상을 보이고 있다. 2007년에는 법정 처
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36 2006 3,035 1,847 16 509 28% 1,310 12 1,188 1,142 46 2007 3,422 2,226 18 421 20% 1,735 52 1,196 1,168 28 2008 5,428 3,398 66 416 14% 2,880 36 2,030 1,989 41 2009 10,859 5,189 64 467 10% 4,619 39 5,670 5,540 130 자료: 보건복지부 내부자료, 2010. 2. 금액 7,197,168,208 19,860,021,107 1,698,604,585
처리
계 건 수 5,260 10,663 2,966
청구금액 6,463,244,814 9,210,355,118 2,429,744,437
전년도 접수 건 수 1,033 2,015 2,830
청구금액 1,585,146,493 2,433,493,096 2,379,659,536
당해 연도 접수 건 수 4,227 8,648 136
청구금액 4,878,098,321 6,776,862,022 50,084,901
미결
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건수 5,260 10,663 2,966
금액 6,463,244,814 9,210,355,118 2,429,744,437
재결
소계
건수 3,233 4,996 1,129
금액 4,666,503,635 5,405,602,823 912,470,133
(전체 대비) 72.2% 58.7%
-인용
건수 56 51 12
금액 234,987,986 91,812,070 8549,286
일부 인용
인용건 411 463 1
금액 298,243,342 316,099,149 119,327
기각건 0 0 251,160
금액 341,025,081 381,039,203 52
기각
건수 2,764 4,478 41,773,261
금액 3,708,388,616 4,595,622,029 58,700,168
각하
건수 2 4 1059
금액 83,858,610 21,030,372 802103975
인정 취하
소계
건수 2,027 5,667 5
금액 1,796,741,179 3,804,752,295 972,956
(전체 대비) 27.8% 41.3% 1,837
인정
건수 1,987 5,540 1,517,274,304
금액 1,750,227,132 3,714,428,009
-자진(취하)
건수 40 127 1,713
금액 46,514,047 90,324,286 1,506,008,679
〈표 3-9〉 심평원 심판청구 재결, 직권인정 등 현황(2008.1~2010.2)
자료: 보건복지부 내부자료, 2010. 2.
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제 3 장 건 강 보 험 권 리 구 제 제 도 운 영 현 황
제시된 자료에 따르면 이의신청 이후에 뒤따르는 심판청구 역시 급증하고 있음을 알 수 있다. 처리현황에 대한 표를 보면 2006년에 3,035건이었던 것이 2009년에는 10,859건으로 3배 이상으로 증가했으며 인용율은 점차 떨어졌다. 이것은 한편으로 는 대형 요양기관들이 무조건 이의신청 결과에 불복하여 심판청구로 가는 행태에 주 로 기인한 것이기도 하지만, 다른 한편으로는 본질적으로 권리구제가 필요함에도 불 구하고 변화된 의료환경 속에서 개별 사안의 심판청구 심사결정 내용이 복잡해지고 까다로워졌기 때문이기도 하다. 실제로 가장 최근 자료인 2010년 5월 심사결정서 (안)을 분석해보면 상대적으로 결의가 용이한 서면 결의 452건(일부인정 32건, 기각 420건)의 경우에도 결정요지 평균 분량은 4쪽이며 대단히 전문적인 내용들을 담고 있다. 뿐만 아니라, 매월 심사해야 하는 건수가 많기 때문에 이것을 합산하면 수천 페이지가 되는 처리 물량이 된다.
심평원의 심판청구 접수처리 최근 현황을 보더라도 2008년 6,242건에 비하여 2009년에는 20,455건으로 접수건수와 금액이 3배 안팎으로 증가했다. 그리고 한정 된 인원으로 이러한 접수건을 처리하다보니 미결 건수도 2008년에 비하여 2009년 에 5배 이상 증가했다. 처리 일수별 현황을 보면 2008년부터 급증한 물량에 대하여 90일 이내 정상처리 건수는 40%에 미치지 못하고 평균처리일이 재결의 경우에는 2009년 현재 150여일, 인정, 취하 등의 경우에는 65여일에 다다르고 있다. 이러한 상황은 심판청구 재결, 직권인정 등 현황 자료에 따르면 2008년에 비하여 2009년 에 재결 건수는 두 배로 증가했으나 전체 대비 금액은 72.2%에서 58.7%로 감소한 것으로 나타나 심평원의 처분 결과에 무조건 불복하는 행태가 다소 있음을 보여준 다. 그러나 행정 구제 절차에 따르면 이러한 심판청구 자체를 제한할 수는 없기 때 문에 우선적으로는 처리 역량을 보완하고 중장기적으로 이러한 행태를 개선해 나가 는 것이 합리적일 것으로 생각된다. 아래의 이의신청 및 심판청구 월별 접수 현황에 서 나타난 바와 같이 현재의 가장 큰 문제는 몇 년 전부터 급증한 물량이 지속적으 로 유지되어 지금의 상태로는 감당해낼 수 없다는 것이다.
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2008 2009 2008 2009
계 236,271 221,270 6,706 18,925
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제 3 장 건 강 보 험 권 리 구 제 제 도 운 영 현 황
기가 증가하고 있다. 특히 다빈도 항목인 항암제, 스텐트, 척추재료 등의 심판청구가 지속적으로 늘어나고 있다. 그리고 심판청구에 대한 가입자와 요양기관의 기대감도 커지고 있다. 뿐만 아니라 일반국민은 법령의 범위를 벗어난 부분까지도 조정(調整) 을 기대하고 요양기관은 의학적 타당성에 대해 보다 넓은 인정을 기대하고 있다.
마지막으로 일반국민(가입자)과 요양기관의 권리구제의식이 높아졌다. 진료기관은 이의신청 및 심판청구 인력배치 등에 대해 적극적으로 대응하고 있으며, 심판청구를 제기하지 않으면 손해라는 인식이 확산되고 있다. 의료기관은 경기불황에 대처 및 생 존 노력 강화차원에서 권리구제 수단의 활용 등 이익극대화 및 손실최소화 전략을 추진하기 때문인 것으로 풀이된다. 그러므로 현재의 이의신청 및 심판청구 건수는 일 시적인 현상은 아닌 것으로 판단되며, 그에 따라 이를 적절하게 처리하여 높아진 권 리구제 행태에 대응할 수 있는 기구 설립 방안이 검토될 필요가 있을 것으로 보인다.
K I H A S