診療基準

1. 診療의 一般原則

가. 진료는 일반적으로 피보험자의 연령, 성별, 직업 및 심신상태 등 의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확 한 진단을 토대로 환자의 건강증진상 타당하고 적절하게 행하여 야 한다.

나. 진료를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심 리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이 나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자 등에 게 이해하기 쉽도록 적절히 지도하여야 한다.

다. 피보험자에 대한 진료는 의료보험진료기준에 의한 보편적인 진료 를 하여야 한다. 다만, 특수 또는 새로운 요법 등에 의한 진료를 하고자 할 경우에는 장관의 사전 인정을 받아야 한다.

라. 지정진료는 다음 기준에 의한다.

(1) 지정진료는 “지정진료에 관한 규칙(보건사회부령 제867호 ‘91.

3. 29)”에 의하여 장관이 지정한 요양기관에 한한다.

(2) 지정진료는 피보험자가 지정한 지정진료의사 또는 그 지정진 료의사가 의뢰한 진료지원과의 지정진료 의사가 “지정진료에 관한 규칙 제6조 제1항”에 의한 적용항목에 한하여 직접 행한 경우에만 지정진료수가기준을 인정한다. 다만, 전산화단층촬 영(CT) 및 체외충격파쇄석술(ESWL)은 동 지정진료항목 및 수 가기준을 적용하지 아니한다.

(3) 지정진료는 피보험자가 원하는 경우에 한하며, 당해 요양기관 이 정한 “지정진료신청서”에 환자 또는 그 보호자의 서명 또 는 날인이 있어야 한다.

2. 診察, 診斷, 物理治療, 處置 및 手術

가. 각종 검사, 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우 에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다.

나. 처치는 치료효과를 높이기 위하여 필요한 정도에 따라 행하여야 한다.

다. 수술은 필요하다고 인정될 때에 한하여 행한다.

라. 물리치료는 투약, 처치 및 수술에 의하여 치료 효과를 얻기 곤란 한 경우로서 이 요법이 보다 효과가 있다고 인정될 때에 행한다.

3. 投藥

가. 영양공급, 안정, 운동, 직장전환 및 기타 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는 투약을 하여서는 아니되며 이에 관한 적절한 지도를 하여야 한다.

나. 투약은 장관의 의약품 허가사항(효능‧효과 및 용법‧용량 등)의 범 위 내에서 피보험자의 증상 등에 따라 필요 적절하게 투여하여야 한다. 다만, 외국 의약품집 및 교과서에 수록된 의약품으로서 대 체 의약품이 없으며 진료상 반드시 필요하다고 진료비심사지급기 관장이 인정한 경우에는 그에 의한다.

다. 항생제와 같은 약제는 피보험자의 병력‧투약력 등을 고려하여 신 중히 투여하여야 한다.

라. 약제의 혼합투여는 치료효과를 높이기 위하여 의학적으로 인정되 는 경우에 한하여 투여하여야 한다.

마. 진료상 2제이상의 약제를 투여하여야 하는 경우는 1제의 투여로 서 진료효과를 기대하기 어렵다고 인정되는 경우에 한한다.

바. 투약의 양은 예상되는 필요기간에 따라 투여하되, 내복약은 1회 3 일분, 외용약은 1회 6일분 이내로 투여한다. 다만, 만성질환이나 귀향요양 등 특수한 사정으로 진료상 필요하다고 인정될 경우에 는 여정과 기타의 사정 등을 고려하여 1회에 수일분 또는 장기간 투여할 수 있다.

4. 處方箋

요양기관인 종합병원, 병원, 치과병원, 의원 또는 치과의원(이하 “의 료기관”이라 한다)이 당해 요양기관에서 보유하지 아니한 의약품을 요양기관인 약국(이하 “약국”이라 한다)에 처방전을 발급하는 경우에

는 다음 기준에 의한다

가. 주사제에 대하여는 처방전을 발급하여서는 아니된다.

나. 처방전 발급으로 투약을 하더라도 “3. 투약”에서 정한 기준에 의 하여야 한다.

다. 처방전을 발급한 의료기관은 진료기록부에 의약품명, 1일투여량, 투약일수 등의 처방내용을 기재하여야 한다.

라. 처방전 발급시는 처방전에 품명, 함량, 수량, 제형 및 투약일수 등 을 명시하여야 한다.

마. 처방전은 “약가표”에 표시된 품명으로 발급하여야 한다. 만약 품 명별 일련번호(Code No.)를 정한 경우에는 그 번호를 사용할 수 있으며 영문으로 표기한 경우에는 “약가표”에 표기된 제조회사명 을 표시하여야 한다. 다만, 원료의약품은 일반 명으로 하고 수입 의약품은 수입허가 품명으로 사용한다.

바. 진료비명세서상에 처방전에 의한 투약내역은 기재를 생략하되, 처 방전 발급횟수, 투약일수와 원외처방료는 기재하고 처방전을 첨부 하여야 한다.

사. 처방전은 반드시 3매를 작성하여 1매는 진료비 청구시 해당 진료 비 명세서에 첨부하고 2매는 수진자에게 교부하여야 한다.

아. 처방전은 발급 일부터 3일(공휴일 제외)간 유효하다. 다만, 동일처 방전의 약제를 분할 조제받은 경우에는 그러하지 아니하다.

5. 注射

가. 주사는 장관의 의약품 허가사항(효능‧효과 및 용법‧용량 등)의 범 위 내에서 환자의 증상에 따라 필요 적절하게 주사하여야 한다.

다만, 외국 의약품집 및 교과서에 수록된 의약품으로서 대체 의약 품이 없으며 진료상 반드시 필요하다고 진료비심사지급기관장이

인정한 경우에는 그에 의한다.

나. 주사는 경구투여를 할 수 없는 경우, 경구투여시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투여로 치료효과를 기대 할 수 없는 경우 또는 구급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다.

다. 동일 효능의 내복약제와 주사약제는 병용 투여를 하여서는 아니 된다. 다만, 경구투여만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 의학적 으로 인정되는 불가피한 경우에 한하여 병용 투여 할 수 있다.

라. 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정될 때에 한한다.

마. 당류제제, 전해질 제제, 복합아미노산 제제, 혈액대용제, 혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정될 때에 한한다.

바. 항생제와 같은 주사약제는 피보험자의 병력‧투약력 등을 고려하 여 신중히 주사하여야 한다.

6. 診療材料의 支給

가. 진료재료의 지급 또는 대여는 진료의 적정을 기하기 위하여 필요 하다고 장관이 인정하는 경우에 한한다.

나. 진료재료(수술재료 포함)는 당해 요양기관이 직접 구입하여 환자 에게 보험급여를 하여야 한다. 다만, 장애인복지법 제19조에 의한 등록장애인에 대하여 장관이 별도로 정하는 보장구는 그러하지 아니할 수 있다.

다. 치과 충전재료는 인산시멘트, 규산시멘트, 글래스아이노머시멘트, 아말감, 복합레진으로 한다. 다만, 피보험자의 희망에 의하여 금 등의 충전재료를 사용하는 경우는 그 재료대를 피보험자가 전액

부담한다.

7. 入院

입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회 복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

8. 慢性病診療

만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료 상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원진료를 하도록 하고 이에 필요한 적절한 지도를 하여야 한다.

9. 公務員 및 私立學校敎職員의 公務上 疾病 負傷에 대한 特例

“1내지 8”의 기준에 불구하고 “산업재해보상보험법 제40조 제4항”의 규정에 의한 기준을 준용한다.

消費者의 效用極大化 問題 :

max pu( W - L - xq + q) + ( 1 - p) u( W - xq)