현행 의료보험의 非給與對象中 民間保險의 참여가능부분으로 흔히 거론 할 수 있는 분야는 上級病室料 差額, 食代, 特定高價裝備 診療 등을 들 수 있다. 그러나 미용목적 성형수술, 종합건강진단, 건강증진 을 위한 투약 등 본질적으로 보험의 원리에 부합되지 않은 부분에 대 하여는 현실적으로 民間保險의 收用이 불가능할 것이다.
의료서비스를 영역별로 구분하여 民間保險의 參與可能한 분야를 검 토한 것은 앞서 제3장에서의 [圖 Ⅲ-1]을 통하여 간편하게 이해할 수 있다. 診斷, 治療, 再活部門에서 기초적이고 필수적인 것을 나누기란 그리 쉽지 않다. 반면에 고도의료, 예방 및 건강증진, 부대서비스 및 설비, 부가 간호서비스 부문은 診斷, 再活 治療部門과는 대체로 분리
할 수 있는 부분으로 간주할 수 있다. 현재 기초적이고 필수적인 의 료서비스는 다른 네가지 주변부분에 비해 醫療供給部門에 있어서 그 런대로 衡平性이 있다. 또한 이 부문은 환자들의 생명이나 건강과 밀 접한 관계를 갖고 있기 때문에 이를 公的 醫療保險을 통한 급여에서 제외한다는 것은 안될 것이다. 그러나 네가지 주변부문은 醫療供給部 門에 있어서 매우 현격한 차이가 나는 서비스로 구성되어 있다. 또한 이부문은 환자들의 生命이나 健康과 밀접한 관계를 갖고 있지 않다.
따라서 공적 의료보험체계를 통한 급여는 의료의 중심부문인 診療, 治療, 再活部門에 국한하고 네가지 주변부문은 또 다른 재원조달체계 를 만드는 것이 합리적일 것으로 보인다. 단, 이중에서 고도의료부문 의 ‘공인된 最新醫療’는 의료의 중심부문으로 간주하여 공적 의료보험 체계에 포함시켜야 할 것이다. 이는 공적 보험의 급여범위가 환자의 생명과 건강 보호에 최선을 다하는 것임을 보여줌과 동시에 의학의 연구발전과 先進醫療를 추구한다는 취지를 보여줄 수 있기 때문이다.
고도의 先進醫療分野 연구는 基礎醫科學 연구기금에서 충당하고, 豫防, 健康增進分野는 필수적인 분야를 엄선하여 건강증진기금이나 산재보험기금, 民間醫療保險 등을 통한 방법으로 재원을 확보하며, 부 대서비스 및 설비부문과 부가 간호서비스 부문은 民間醫療保險을 도 입하여 재원을 조달토록 하는 것이 바람직할 것으로 본다. 특히 附帶 서비스 및 設備, 附加 看護서비스 부문을 民間保險으로 하는 것은 향 후 환자들의 선택권과 재원의 효율적 활용을 위해 반드시 필요한 것 으로 전망된다(정상혁, 1997). 현행 의료보험의 患者本人負擔 중 民間 保險의 참여가능성에 대해 하나하나 검토해보자.
1) 法定本人負擔
현재 직장 및 공교보험에서 일정액(50만원)을 초과하는 法定本人負
擔分에 대하여 50～100%를 보상하고 있으므로 私保險의 참여 필요성 이 그다지 크지는 않다. 그러나 지역보험 가입자의 경우 民間保險 需 要가 있으며, 직장보험의 경우에도 보상액의 한계를 초과하는 부분에 대하여 民間保險 參與의 가능성이 있다.
2) 上級病室料 差額 및 看護費用
상급병실료는 私保險 參與의 가능성이 가장 큰 부문이며, 이와 더 불어 전담간호비 혹은 看病費用에 대한 私保險 參與도 유망하다.
3) 指定診療料
현실적으로 사회보험하에서 私保險 參與를 인정하는 경우 의료접근 상 형평성 문제 때문에 가능하지 않은 부문이다. 다만, 個人病院(유명 전문의)의 경우 保險社와의 契約을 통하여 일반환자와의 차별화를 허 용하는 방안을 검토할 수 있다.
4) 食代
식사가 치료의 과정과 유관한 경우 향후 公保險의 적용범위에 포함 되는 것이 타당할 것이나, 疾病 類型에 따라 그 유관성에 차이가 있 을 것이다. 식사가 치료효과에 영향을 미치지 않거나 고급일 경우 公 保險을 적용할 필요는 없을 것이며, 私保險의 對象이 될 수 있다.
5) 各種 檢査項目
검사항목 자체를 私保險化하기 보다는 질병과 관련하여 契約內容에 포함되어야 할 것이다.
6) 其他
소자녀 사회가 도래함에 따라 임신, 출산과 관련하여 안전하고 쾌 적한 분만, 산모와 아기의 건강보호 등과 관련하여 公保險이 적용되 지 않는 診療部門(胎兒檢査, 無痛分娩, 帝王切開, 幼兒期의 豫防接種 및 診斷 등)에 대한 수요가 존재한다.
7) 介護
핵가족화와 인구의 노령화가 진전되고, 여성의 경제활동 참여가 증 가함에 따라 노인의 가정내 부양이 어려워짐에 따라 질병발생율이 높 은 노인에 대한 長期介護(long-term care) 수요가 증가하고 있다. 그러 나 현재 개인적으로 간병인을 고용하는 차원에 머무르고 있다. 독일 의 경우 1989년 民間保險會社에서 장기개호보험을 도입한 이래 이 상 품에 대한 수요는 급격히 증가하고 있으며(1989～93년간 연평균 67%
성장), 이어 公的疾病保險에서도 1994년부터 도입하여 재택 및 시설서 비스에 대한 급여를 제공하고 있다.
한편 진료비지불방법상의 차이에 따라 私保險의 參與에 영향을 미 칠 것이다. 현행 행위별 수가제하에서는 私保險會社가 진료비 계약과 보험료를 산정하는 데에 많은 관리비용의 소요와 난관이 있을 것으로 예상된다. 질환중 질병군별 定額支拂制度(DRGs)의 적용을 받는 경우, 私保險의 參與가 보다 용이할 것이다.