1995년도를 기준으로 하여 다빈도 상병순과 건당 非給與 診療費가 많은 순으로 하여 9가지 傷病의 非給與 內譯을 고찰하고자 한다. 비 급여에 대한 이의 신고처리건중 가장 많은 상병은 完全 正常分娩이 며, 다음으로는 제왕절개, 급성충수염(맹장염), 백내장, 추간판장애(디 스크)의 순이었다. 내역별 비중은, 完全 正常分娩인 경우 病室料 差額, 其他項目, 食代의 비중이 높았고, 帝王切開의 경우 病室料 差額, 其他 項目, 指定診療料의 항목비중이 높았다. 추간판장애의 경우 非給與項 目中 病室料 差額, 食代, 其他項目의 순으로 비중이 높았다.
1995년을 기준으로 건당 비급여 금액이 많은 상병들로서 위의 악성 신생물, 뇌내출혈, 담석증, 뇌동맥폐색, 추간판장애 등의 內譯을 고찰 한다. 위의 악성신생물은 病室料 差額, 指定診療料, 食代의 比重이 높 았고, 뇌내출혈은 食代, 其他項目, CT/MRI의 비중이 높았으며, 담석증 은 指定診療料, 病室料 差額, 食代, 其他項目, 뇌동맥폐색은 病室料 差 額과 其他項目이 큰 비중을 차지한다. 이상과 같이 주요 傷病別 非給 與內譯을 살펴본 바, 지금까지 일반적으로 알려진 주요 非給與 項目 들인 指定診療料, 病室料 差額, 食代 이외에 별도로 분류하기 어려운 其他項目의 비중이 상당히 큰 부분을 차지하고 있음을 알 수 있다.
〈表 Ⅱ-17〉 主要 傷病別 非給與內譯(1995年)
(단위: 건, 천원, %)
상병 건수
평균 非給與 진료비
지정 진료료
병실료
차액 식대 CT MRI
초음 파
투약
주사 마취 물리 치료
수술 처치
검사 X선 기타
다빈 도 상병
완전
정상분만 354 150 2.5 30.6 19.2 0.3 10.8 6.5 0.3 0.1 1.3 1.4 27.0 제왕절개 204 348 6.0 38.6 18.4 0.4 7.2 6.0 38.6 18.4 2.3 1.1 20.9 급성
충수염 80 204 10.2 34.3 20.3 1.0 7.1 0.6 - 2.1 7.8 2.5 14.1 백내장 67 327 18.2 24.0 14.8 4.0 20.0 1.0 0.1 - 0.7 1.2 16.0 추간판장애 58 564 12.0 32.3 25.3 9.8 2.6 1.1 0.1 0.1 0.5 0.6 15.6
건당 고액 진료 비
위의
악성신생물 18 1,309 18.0 30.7 19.9 12.1 2.6 7.4 - - 1.1 0.2 8.0 뇌내출혈 17 1,111 9.8 4.2 22.5 25.5 1.3 5.5 - - 0.2 0.2 30.8 담석증 28 955 24.4 18.8 17.7 18.8 4.8 1.7 0.3 - 1.0 0.9 11.6 뇌동맥폐색 25 722 3.1 23.5 17.6 21.6 6.0 1.4 - 0.1 0.1 0.5 26.1 추간판장애 58 562 12.1 32.4 25.3 9.8 2.6 1.1 0.1 0.1 0.5 0.6 15.4 資料: 의료보험관리공단, ｢수진내역신고서｣, 1995.
1. 醫療保險 給與範圍의 基本方向
醫療保險 給與範圍의 設定에 있어서 기본적인 원칙은 다음 3층체계 의 관점에서 접근하는 것이 바람직하다고 생각한다.
첫째, 疾病의 診斷, 治療, 再活과 관련된 基本的이고 必須的인 醫療 서비스는 公保險에서 담당하고,
둘째, 豫防接種 등 基礎的인 豫防醫療서비스는 政府가 보건예방사 업을 확대하여 담당하며,
셋째, 高級化된 의료서비스 및 부가적 의료서비스에 대하여는 民間 保險에서 담당하도록 영역을 설정하여야 할 것이다.
이러한 향후 給與範圍 設定의 基本方向은 [圖 Ⅲ-1]을 참조할 수 있 다. 그러면 급여범위의 확대시 실질적으로 우선 급여가 확대되어야 하는 부분들을 제시해 보면
첫째, 환자의 치료효과를 높이고 고통을 줄일 수 있는 基本的인 醫 療行爲와 치료기간 단축 등 費用效果的인 醫療行爲 등에 대한 급여로 써 예를 들면 나비바늘 등과 같은 것들은 우선적으로 급여화 하여야 한다.
둘째로는 질병의 早期發見과 正確한 診斷을 위하여 보편적으로 이 용되고 있는 尖端醫療裝備에 대한 급여로써 초음파, MRI 등이다.
셋째, 의학발전에 따른 새로운 의료기술로서 그 효과가 공인된 의 료행위 및 재료대 등으로 혈관용Stent 등이 급여화 되어야 한다.
넷째, 豫防醫療와 관련되어 질병을 未然에 豫防할 수 있는 産前診
察이나 畸形兒檢査와 입원진료나 고액진료비 발생을 줄일 수 있는 長 期療養施設 및 在宅診療 등의 급여화이다.
다섯째, 고급화된 의료서비스나 부가적인 의료서비스인 上級病室料 差額, 食代, 看病人, 任意健康診斷 등에 대해서는 민간보험을 통해 보 충할 수 있도록 하여야 할 것이다.
〔圖 Ⅲ-1〕 醫療서비스 區分에 따른 醫療保險 給與體系 改編模型
고도의료(신의료기술)
연구중인 첨단의료 공인된 최신의료
예방, 건강증진