1. 醫療保險制度의 發展過程 槪要
1977년에 시작된 우리나라 의료보험의 성공적으로 정착된 배경에는 3차에 걸친 경제개발 5개년 계획의 성공적인 수행이 큰 뒷받침이 되었
1) 본 보고서에서는 자료의 한계로 인해 관리운영비를 피보험자와 의료공급자의 행정 비용은 제외한 보험자의 관리운영과 관련하여 지출하는 비용만으로 한정하였다.
2) 건강보험백서(김연명 외, 2001년 7월)에서 재구성
다. 그리하여 제4차 경제개발 계획(1977～1981)에서는 사회개발계획의 일환으로 1976년 의료보험법이 개정되어 사회보험으로서의 의료보험을 도입하기에 이르렀다. 1976년 의료보험법에 의해 시작된 의료보험제도 의 특징을 살펴보면 생활보호대상자를 제외한 전 국민을 적용대상으 로 하되 공무원, 사립학교교직원, 군인은 별도로 적용시키고, 적용대 상인구를 직업과 지역에 따라 분리하여 독립적으로 설립된 의료보험조 합이 적용대상자에 따라 운영하는 형식이다. 적용대상자는 종별로 구 분하여 1종 피보험자는 사업장의 일반근로자를, 2종 피보험자는 나머 지 인구를 적용인구로 설정하였다. 이 중에서 2종 피보험자는 다시 지역주민을 대상으로 하는 지역의료보험과 특수지 자영자의 직종의료 보험대상자로 세분하였다.
의료보험법은 적용대상에 대한 강제가입규정이 적용된다. 그러나 보험료 부담 및 관리운영측면을 고려하여 일반사업장 중에서 1977년 에는 500인 이상 고용사업장을 적용대상으로 시작하여, 1979년에는 300인 이상, 1981년에는 100인 이상 고용사업장으로 강제가입적용을 확대하였다. 1982년에는 100인 이하, 5인 이상 고용사업장에서도 원하 는 사업장은 의료보험에 가입할 수 있게끔 임의적용을 허용하였다.
소규모사업장 근로자의 의료보험 가입을 확대하기 위해 1983년에는 16인 이상 고용사업장을, 그리고 1986년에는 5인 이상 고용사업장에 대해 강제적용을 실시하였고, 1981년에 개정된 의료보험법에 의해 이 전에 임의가입으로 되어있던 농어민 및 자영자의 가입규정을 강제규 정으로 바뀌었다.3)
의료보험법에서 적용을 제외시켰던 공무원 및 사립학교교직원에 대 해 1977년 12월에 공무원 및 사립학교교직원의료보험법을 별도로 제
3) 1985년에 1종 의료보험은 직장의료보험으로, 2종 지역의료보험은 지역의료보험으 로, 2종 직종의료보험은 직종의료보험으로 명칭이 각각 바뀌어졌다.
정하여 1979년부터 공‧교의료보험을 시행하였다.4) 그리고 1985년에는 직장, 지역, 직종, 공‧교 구분없이 피부양자에 장인, 장모를 포함시켜 의료보험의 대상자를 확대하였다. 또한 전국민의료보험을 실현시키기 위해 1988년에는 농어촌지역의료보험을, 1989년에는 도시지역의료보 험을 시행하여 의료보험 제도 도입 후 12년 만에 전국민의료보험시대 가 시작되었다.
전국민의료보험이 실현되었으나 1990년대에 들어서면서 지역의료보 험의 재정격차에 따른 문제점이 부상되었다. 따라서 조합간 재정력의 격차를 해소하는 재보험성격의 재정공동사업과 조합간 재정력격차를 고려한 국고 차등지원 등이 추진되었다. 그리고 1997년 말에 지역의 료보험과 공‧교의료보험을 통합하는 국민의료법이 제정되었는데 이러 한 의료보험관리방식의 전환은 보험료 부담의 형평성 결여, 조합간 재정불균형에 따른 급여수준의 하향, 다수 조합운영으로 인한 관리운 영체계의 효율성에 대한 인식 등에서 배경을 찾을 수 있다.
또한, ‘국민의 정부’의 100대 국정과제로 선정된 의료보험의 통합을 추진하기 위하여 1998년 3월에 의료보험통합추진기획단이 구성되었다.
기획단의 의견수렴 절차를 거쳐 국회에 제출한 국민건강법안이 1999년 에 통과하였고, 1999년 말 동 법률 개정으로 2000년 7월에 의료보험이 통합방식인 국민건강보험으로 교체되었다.
2. 醫療保險 管理方式의 論議 過程
의료보험의 관리운영방식이 조합방식으로 출범한 배경은 다음과 같이
4) 공‧교의료보험은 대상범위를 확대하여 1980년에는 군인가족이, 1981년에는 공무원 및 사립학교교직원의 퇴직연금수급자 및 군인퇴역연금수급자가, 그리고 1985년에 는 유족 및 장애연금 수급자와 퇴직 및 퇴역연금 일시금 수급자까지 공‧교의료보 험의 적용을 받게 되었다.
설명되고 있다.
1) 의료보험법을 제정할 때 일본의 건강보험 조합방식을 수용하였다.
2) 외국의 의료보험형태 중에서 조합방식을 보건서비스(National Health Service)제도와 민간의료보험제도의 절충적 성격의 제도로 인식하였다.
3) 전국민을 계층별, 집단별로 세분하여 의료보험을 적용하는 조합방 식은 단계적으로 확대하는데 유리하다는 점이다. 왜냐하면 의료보 험제도를 전국민에게 동시적용하기에는 재정충당면, 관리운영능력 면에서 가능하지 않았기 때문이다.
4) 조합방식은 정부에 대한 보험재정의 의존도를 최소화하면서 의료 보험제도를 전국민에게 확대할 수 있다고 판단되었다.
조합방식으로 출범한 이후 의료보험 통합논의 과정은 다음과 같다.
가. 第1段階 統合論爭(1980～1983年)
의료보험의 통합논의는 1980년 9월 당시 보건사회부 장관이 의료보 험의 통합구상을 밝히고 10월에 대통령에게 이를 보고한 후 통합방안 을 부차원에서 연구하여 만들도록 지시함으로써 시작되었다. 이 당시 에 제안된 통합방안은 당시의 의료보험 관리공단, 조합, 의료보험협의 회 등을 하나로 통합하여 의료보험공사를 설립하여 의료보험 업무를 통합적으로 관리운영하는 것이다. 이를 통해 보험료의 형평성을 확보 하고 계층, 지역간의 균등한 의료혜택을 보장하고 보험관리 운영체계 를 합리적으로 개선하자는 것이 목적이었다.
이러한 움직임에 의료보험자 단체인 전국의료보험협의회는 첫째, 조 합방식의 재정 및 관리운영제도가 공사방식보다 합리적이고, 둘째, 통 합할 경우 정부부담의 가중과 향후 보험료 인상 등을 둘러싼 정부와
국민간의 대립을 초래하고, 셋째, 지역간의 소득격차, 의료기관의 편중 분포 등의 문제점으로 의료보험의 통합은 부담과 혜택의 형평성을 상 실케 하고, 마지막으로 효율적인 재정관리가 되지 않는다는 점을 반대 의견으로 제시하였다. 또한 전국경제인연합회 등 경제 5단체는 조합방 식은 자율적인 운영의 장점을 살리고 노사관계의 안정을 기할 수 있는 반면 통합방식은 관료화와 비경제성을 초래할 우려가 있다는 이유로 의료보험의 통합일원화를 반대하는 공식의견을 표명하였다.
1981년 하반기에는 의료보험 통합문제가 국회에서 논의되기 시작하 였다. 국회는 정부가 1982년 정기국회까지 의료보험 통합을 위한 법 률안을 제출하라는 결의안을 가결시켰으나 행정부와 의견을 일치하지 못하여 1982년 9월 정기국회를 앞둔 시점에서 의료보험 통합논의는 결론을 내리지 못하고 있었다.
나. 第2段階 統合論爭(1986～1989年)
1986년 9월 정부는 ‘국민복지증진 종합대책’을 발표하였다. 1988년 부터 농어촌지역 의료보험을 실시하고, 1989년부터 도시지역 의료보 험을 실시한다는 내용이다. 이러한 전국민의료보험 실시의 정책목표 를 설정하면서 제2단계 통합논의가 시작되었다. 이 논의의 결과로 의 료보험의 통합일원화를 골자로 하는 국민의료보험법이 국회를 통과하 였다.
이 당시 성립된 국민의료보험법안의 주요내용은 통합일원화 방식의 채택, 소득과 재산을 기준으로 보험료의 누진제 적용, 그리고 요양취 급기관의 계약제 등으로 사회보험방식을 유지하면서 조합방식에서 나 타나는 문제점을 해결해 보려는 내용을 담고 있는 것이다. 이러한 관 리운영체계의 통합일원화와 보험료의 누진제를 핵심으로 하는 국민의 료보험법안이 국회를 통과하였으나 노태우 대통령이 거부권을 행사하
여 법안이 다시 국회로 돌아왔다. 거부권 행사의 이유로는 국민의료 보험법안에 따라 조합이 해산되고 신설될 국민의료보험관리공단에 조 합의 권리가 승계되면 조합원의 재산이 조합원이 아닌 자의 의료비로 사용됨에 따라 부담의 형평이 어긋나게 되고 국민의 기본권인 재산권 에 대한 헌법의 규정에 배치될 소지가 있다는 것이다.
대통령의 거부권 행사 이후 정부는 도시지역 의료보험을 구를 단위 로 하는 방식에서 광역방식으로 실시하려던 계획을 수정하여 1989년 7월 도시지역 의료보험을 실시하게 되었다. 또한 보험료의 산정방식 도 농어촌지역의 기본보험료(세대 및 가족 수 비례) 및 능력 보험료 (재산, 소득, 자동차등급 비례) 등을 토대로 한 보험료 부과방식을 그 대로 사용하고, 보험급여도 기존의 지역의료보험에 준하여 실시하게 되었다.
다. 第3段階 統合論爭(1994～2000年)
1990년대에 들어서면서 지역의료보험의 조합간 재정력 격차, 농어 민의 과중한 보험료부담, 국고지원 규모의 증가, 급여범위의 제한으로 인한 본인부담의 과중에 대한 문제가 노출되었다. 이러한 문제점을 해소하기 위한 대안으로 비용부담이 큰 의료비를 조합간 공동대처를 통해 해결하는 재보험성격의 재정공동사업과 조합간 재정력 격차를
1990년대에 들어서면서 지역의료보험의 조합간 재정력 격차, 농어 민의 과중한 보험료부담, 국고지원 규모의 증가, 급여범위의 제한으로 인한 본인부담의 과중에 대한 문제가 노출되었다. 이러한 문제점을 해소하기 위한 대안으로 비용부담이 큰 의료비를 조합간 공동대처를 통해 해결하는 재보험성격의 재정공동사업과 조합간 재정력 격차를