건강보험공단과 심사평가원은 건강보험이라는 단일한 프로세스를 운영하기 위한 조직임. 실무적인 조직설계와 업무분장 및 관련 정 보시스템의 구축방안은 양 기관간에 거래비용을 최소화하는 방향 에서 진행되어야 할 것임.
－ 두 기관의 분리 독립되었다고 하여 건강보험정보시스템이 반드 시 분리 운영되어야 하는 것을 의미하는 것은 아님.
∙ 진료비 부당‧허위청구 및 과잉청구, 급여사후관리에 대해 공단이나 심사평가원이 협조하여 효과적으로 공동대처할 수 있는 정보시스템이 구축되어야 바람직할 것임.
－ 심사평가원이 분리 독립된 것은 심사의 공정성을 확보하고 급 여 적정성 평가 기능을 강화하기 위한 정책적 결정에 의한 것 으로 불가피한 측면이 있으나, 단일한 프로세스를 지원하는 정 보체계를 분리시키는 것은 정보자원 활용의 효율성, 정보의 활 용이라는 측면에서 매우 부정적임.
현재의 건강보험 정보시스템 운영의 비효율성은 두 기관의 정보시 스템이 각 기관에 분리되어있기 때문에 나오는 문제와 보험자인 건강보험 공단의 시스템 아키텍쳐(Architecture)를 지역분산식으로 설계한데 따른 문제점으로 나누어 생각해볼 수 있음.
－ 온라인으로 정보가 공유되지 않음에 따라 자격인덱스와 심사결 과 자료를 관리하기 위한 전산자원이 건강보험 공단과 심사평 가원에서 중복하여 투자되고 있음.
∙ 많은 전산자원이 소요되는 데이터웨어하우스도 두 기관에서 모두 별도로 개발한 상태이며, 전산자원의 중복투자는 향후 에도 더욱 늘어날 것으로 예상됨.
∙ 건강보험 공단과 심사평가원은 자체 개발보다는 외주에 의 한 시스템 개발에 이은 유지보수의 역할을 수행함에 따라 적지 않은 보험 재정의 손실이 추정됨.
∙ 건강보험공단과 심사평가원에 600여 명의 전산인력이 있으 나, 정보체계 개발과 관련 사업은 모두 막대한 예산을 들여 외부 SI 업체에 의존해왔음.
－ 건강보험 공단의 시스템 아키텍쳐는 지역센터를 중심으로 하는 분산형으로 되어있음. 2000년에 건강보험 보험자 통합과 심사평 가원의 독립과 관련해서 제시되었던 시스템 아키텍쳐와 관련하 여 채택한 분산형 아키텍쳐는 비효율적인 인력 구조를 갖게됨.
∙ 외국과 사례를 고려할 때 향후 건강보험 정보체계는 과학적 인 정책결정 지원기능 이외에도 국민과 보건의료전문가들에 대한 정보제공기능이 강화되어야 할 것으로 예상됨.
∙ 현재와 같은 분산형 정보체계 하에서는 데이터베이스의 분 리, 기관간 협조체계의 부재, 기존 조직의 정보체계에 대한
보수적 인식 등으로 인하여 정보제공기능을 제대로 발전시 켜 나갈 수 없을 것임. 따라서 이에 대한 재평가가 필요함.
국민건강보험공단의 전산망과 심사평가원의 전산망이 함께 공유해 야할 자료는 국민건강보험공단의 자격변동정보와 심사평가원의 심 사결과자료임. 이들 자료는 각 조직에서 가장 크고 중요한 자료이 기도 함.
－ 자격변동정보는 국민건강보험공단에서 관리하는 기초데이터로 부터 주기별 변동자료를 파일로 생성하여 심사평가원의 자격 변동정보 관리서버에 별도로 전송하고 있음.
∙ 심사평가원의 고유한 업무인 심사기능을 수행하기 위해서는 먼저 청구명세서의 환자에 대한 자격을 먼저 확인하게 되 며, 이를 위해 자격변동정보가 필요함.
－ 심사결과정보는 심사평가원의 각 지부에서 수행한 심사결과를 심사평가원 본부로 전송되어 취합한 후 국민건강 보험공단 본 부로 전송됨.
∙ 심사가 완료된 자료의 양은 약 100만 건/일(건당 300～400 bytes)정도의 방대한 자료이며, 국민건강보험공단은 요양기 관에 대한 요양급여 비용의 지급을 위하여 심사평가원의 심사결과 자료가 필요함.
〔圖 1〕 現在의 健康保險 情報시스템
註: 1) 공단의 경우 본부 및 센터에 각 1개씩 개발 및 교육용 소형서버 보유
2) 심평원의 경우 서울, 수원, 대전, 광주는 청구심사 서버로 HP서버를, 대구, 부 산, 창원은 청구 심사 서버로 SUN서버를 사용함.
정보시스템의 외주는 최근 전략적인 정보기술의 투자, 부가가치를 높이는 방향으로 모든 정보기술 중에서도 가장 각광받고 있음. 보 통 외주는 단순 반복적인 업무부터 가상기업까지도 포함할 수 있 으나, 건강보험에서는 정보시스템 관리 업무를 공동으로 위탁하여 효율성을 높이는 것임.
－ 국민건강보험공단은 다른 사회보험에 비하여 가장 포괄적인 자 격관리, 보험료의 부과 및 징수에 관한 정보를 관리하고 있음.
국민건강보험공단은 전국민에 대한 자격관리정보와 모든 봉급생 활자 및 자영자 세대에 대한 보험료 부과 정보를 관리하고 있음.
∙ 따라서 건강보험공단 정보시스템으로부터 4대보험 통합을 추진하는 것이 합리적이라고 판단되지만 공단과 심사평가 원의 정보시스템이 현재와 같이 분리된 상태에서는 다른 사회보험 기관과의 통합이 어렵기 때문에 우선적으로 두 기관 정보시스템의 통합이 선행되어야 함.
－ 공동외주조직으로서 정보센터를 운영방안으로 삼는 이유는 사 회보험 조직에서 정보시스템을 외주하는 형태로 효율화시키면 이 때 잉여 자원이 발생하게 되고, 이 자원을 사회보험의 다른 서비스를 구현해 나가는 자원으로 활용이 가능하기 때문임.
∙ 다른 이유는 공동외주를 통해 정보시스템 아키텍처를 바꾸 는 것임. 정보센터를 중심으로 모든 네트워크를 구축할 경 우 장비관리, 장애대비에 필요한 자원 확보나, 시스템의 백 업 등이 보다 효율적으로 이루어질 수 있음.
국민건강보험공단과 심사평가원과의 정보시스템 공동외주는 다음 과 같은 의미를 가짐.
－ 첫째, 건강보험의 특성상 양 기관에 공통적으로 필요한 자료를 공유함으로써 두 기관에서 별도로 자료관리에 소요되는 물적/
인적 자원을 절약할 수 있음.
－ 둘째, 전산인력이 한 조직에서 근무함에 따라 자체 교육 등을 통하여 다른 IT업체의 외주 없이 스스로 자체적인 전산관리 및 개발을 함으로써 지금까지의 외주에 의한 보험재정 지출을 막 을 수 있음.
－ 셋째, 건강보험의 업무 프로세스는 본래 하나라는 것이며, 심사 및 평가의 적정성을 확보하기 위하여 심사평가원을 독립시켰다 는 점임. 따라서 일원화된 건강보험 전산망을 통하여 보험정보 의 처리 과정이 원활하게 운영될 수 있도록 해야 함.
향후 정보시스템의 공동외주에 따라 제기될 수 있는 문제로 기존 업무의 지원이 원활치 않게 될 가능성이 있다는 점에 유의하여야 하며, 건강보험 관련조직의 이기주의, 관련 직원들의 반대 의견 등 은 위험요인으로 작용할 것으로 판단됨. 따라서 정부에서는 미래 를 생각하며, 정책적인 의지를 갖고 추진해 나가야 함.
〈表 4〉 健康保險의 共同外注에 대한 SWOT分析
구분 내 용
장점 ∙ 건강보험관리공단과 건강보험 심사평가원의 자원 공유로 인한 경제 적 효과
단점 ∙ 기존 업무의 지원 소홀 우려
기회 ∙ 건강보험 단일보험자 탄생으로 통합업무 조율이 쉬워짐 위협 ∙ 건강보험 관련조직의 이기주의
∙ 노동조합의 저항
공동외주의 대안으로서 건강보험 정보센터는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 정보시스템을 통합한 형태의 정보센터를 의 미함.
－ 전국민 자격 인덱스 및 심사결과와 같이 가장 중요하고 큰 자 료를 양 조직에서 갖고 있어야 하는 필요성이 있기 때문에 기 술적인 측면에서 사회보험 정보센터보다 만들기가 훨씬 수월할 것으로 예상됨.
－ 정보시스템 개발 및 운영에 필요한 필수인력에 대하여는 근무 여건상 조직내 타 직종에 비해 대우면에서 열악한 편으로 사기 가 저하되고 있는 실정이고, 특히 개발과정에서는 업무여건상 빈번한 야간작업 참여가 불가피한 실정이므로 관리자의 많은 관심을 필요로 하고 있고 이런 점이 정보센터 설립 과정에 배 려되어야 함.
〔圖 2〕 健康保險 情報센터 槪念圖
국민건강보험공단 건강보험심사평가원
(가칭) 건강보험정보센터 보건복지부
정보센터의 조직은 기존 인원을 모두 수용하고 새로운 기능을 더 하는 방법과, 기존 인원의 일부를 받아들이고, 일부는 기존 조직에 필요한 정보관리 이외의 업무에 종사하도록 하는 방법이 있음.
－ 향후 정보센터 계획에서는 기존에 필요했지만 제공하지 못했던 기능을 확충하고, 기존 인력을 모두 받아 충분한 교육 훈련을 받도록 한 후, 건강보험 정보센터 혹은 다른 분야의 정보센터 에서 일할 수 있도록 배려하는 것이 가장 바람직함.
－ 정보센터의 기능에는 세부목표를 모두 충족시킬 수 있는 전략 들을 수행하는 기관으로 거듭나야 하며, 이에 덧붙여 조직원들 이 새로운 정보기술환경에 적응해 가도록 충분한 전문교육을 받을 수 있도록 해 주어야 함.
건강보험공단의 정보시스템이 현재 시스템으로도 다수의 보험자가 있을 때 비하면, 어느 정도 자격관리가 효율적으로 이루어지고 있
건강보험공단의 정보시스템이 현재 시스템으로도 다수의 보험자가 있을 때 비하면, 어느 정도 자격관리가 효율적으로 이루어지고 있