□산정방법
치료재료급여목록 및 상한금액표의 상한금액 내 에서 요양기관 실구입가로 산정
□ 시행일
2000.11.1. 진료분부터
□ 현행 협약재료에 대하여는 2000. 12. 31.진료 분까지 협약가와 협 약코드를 그대로 적용
□ 치료재료급여목록 및 상한금액표는 우리원 홈 페이지 http://www.hira.or.ki7자료실을 참 고하시기 바랍니다.
□ 협조사항
O코드체계가 변경됨에 따라 2000.11.1.진료분 부터는 개정된 코드로 청구하여야 합니다.
O시행일 이전 구입하여 계속 사용하는 전 품목
（협약치료재료 제외）에 대해 개정된 코드로
“치료재료 구입목록표”를 제출하여야 합니다.
□ 문의
705-6418,705 — 6422 ~6424 （재료관리부）
종합전문요앙기관인정취소
안내
이화여자대학교 의과대학부속 동대문 병원이 2000.10.1.자로 종합전문요양기 관에서 일반 종합병원으로 변경되 었습니다.
따라서 동병원 이용시에는 요양급여의뢰서가 없이도 1단계 진료가 가능함을 알려드 립니다.
• 종합전문요양기관 인정취소 대상기관 •
- 기 관 명 : 이화여자대학교 의과대학부속동대문병원
— 요양기관기호: 11100087
- 소 재 지 : 서울시 종로구 종로6가70번지
— 인 정 취 소 일 : 2000.10.1일부터
2000. 10 33
입/무/ er/
내심사지침 및 사례
심사실심사3부
쓔 본 사례는 심사과정에서 많이 발생되는 착오유형중 내과분야의 내용 임을 알려드리며, 매월 진료분야별 사례를 상세히 게재할 예정이오니 업무에 참고하시기 바랍니다.
내과분야
격리병실료 인정기준 回 관련기준
건강보험진료수가 및 약제비 산정기준 제 1장 기 본진료료 ［산정지침］10. 격리실 입원료중「면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반환자와 격리 하여 치료한 경우」에 대하여 다음과 같이 인정토 록 함.
_ 다 음 _
• 면역이 억제된 환자가격리실 입원이 반드시 필요한 경우
가. 호중구수 혹은 과립구수가 500/miif 이하인 경우 나. 항암제 또는 면역억제제 투여로 호중구수 혹은
과립구수가 SOO/mnf 이하로 감소된 경우
다. 조혈모세포이식 등 이식환자에서 호중구수 혹 은 과립구수가 SOO/nmf 이하로 감소되거나 급 만성이식 편대숙주질환(GVHD)이 발생한 경우 라. AIDS 환자
• 격리실 입원기간
가, 나: 연3일간 호중구수 혹은 과립구수가 500/inrf 이상으로 회복될 때까지
다: 연3일간 호중구수 혹은 과립구수가 500/imrf 이 상으로 회복될 때까지 또는 GVHD가 치료될 때까지
라 : 감염, 합병증이 치료될 때까지
® 심사사례
식도암, 폐의속발성 악성신생물로 항암제 투여 후 28일간 (2000. 7.1-7. 28) 입원하여 격리병실 에 14(7.5~7.19)일간 입원환자로서, 7월5일 ANC 검사결과상 410/ninf로 떨어져 격리병실에 입 원되어 7월10일부터 510/nnrf, 7월11일 590/mnf, 今 월12일 700/inirf 연속하여 3일간 SOO/mnf 이상으로 호중구수가 지속되었다면 격리병실료는 8일간(7.
5-7.12) 인정되며, 7.13일 부터는 일반병실로 인 정됨.
탁솔(주) 인정기준 0 관련기준
• 난소암에 1차로 투여된 탁솔 十 카보플라틴 요법의 인정기준
난소암의 1차 화학요법으로서 탁솔주 (paclitaxel)와 시스플라틴주의 병용투여는 Stage 1의 Grades 이상인 경우에 인정되고 있는
34 심 평
바, 탁솔주와 Carboplatin주사의 병용투여는 탁솔 주와 시스플라틴주의 병용투여에 비교하여 신경독 성 및 신독성이 적고, 효과는 유사하므로 의사소견 서 첨부시 다음과 같은 경우 인정함.
-다 음-
• Stage 1의 Grade 3 이상인 경우로서 가. 만 60세 이상 고령이거나
나. 전신상태가 불량한 경우 (EC0GPS 2이상) 이거나
昌 다. 신장기능이 나쁜 경우 (혈청 Creatinine이 정 具 상한치의 1.5배 이상)
— 진행된 병기(Stage!!!, StagelV)
• 비소세포폐암에 1 차 약제로 투여된 탁솔주 인정기준 탁솔주(paclitaxel)는 ’99. 7. 21자로 진전된 비 소세포폐암의 치료에 허가를 받았고, 시스플라틴과 병용투여가 권장된다는 허가사항(용법 용량) 참조 하여, 시스플라틴과의 병용투여는 StageOA 이상 으로 확인 된 비 소세포폐암에 인 정 하고, Carboplatin과 병용투여는 의사소견서 첨부시 다 음과 같은 경우에 인정함.
-다 음-
耕 • StagefflA 이상으로 확인된 경우로서 - 만60세 이상 고령이거나
- 전신상태가 불량한 경우(ECOGPS2이상) 또는 - 신장기능이 나쁜 경우(혈청 Creatinine이 정
상 상한치의 1.5배 이상)
• 6차 이상 투여된 탁솔(주) 인정기준
표준요법에 실패한 전이성 난소암 및 전이성 유 방암에 투여된 탁솔(주)는 6차까지 인정함을 원칙 으로 하되, 부분관해 (partial response)를 보이는 경우 3회 정도 추가 인정하고, 그 이상 투여시는 사 례별로 심사토록 함.
단, 부분관해 (partial response)는 “종양의 크기
가 50% 이상 감소되고, 더 이상 새로운 종양이 발 생하지 않으며, 위와 같은 상태가 1달 이상 지속되 는 경우”를 의미하며, 7차 이상 투여시에는 반드시 이에 대한 객관적인 자료를 제출하여야 함.
© 심사사례
난소의 악성신생물 환자는 1차 (’97.5월) cytoreductive surgery를 시행한후 6회에 걸친 항암화학요법을 받은 후 (’97.10월) Lapa 2nd look surgery (bladder peritoneum meta) 시 행하였으나 잔류암이 남은 상태로 2차적 항암치료 인 탁솔을(’97.11 98.3) 6차에 걸쳐 항암요법 시 행하여 암표지자인 Ca-125는 지속적 감소를 보이 나 (Ca-125 : 600-21) 그외 검사 자료 미제출로 동건의 경우 Ca-125 검사결과로 partial response가 있다고 판단되나 타 검사(CT, X- ray 등)와 비교가 필요하다고 판단되므로 인정하 지 아니함.
의약품 허가사항 범위외인 cyclosporine 인정기준 回 관련기준 및 심사사례
중증근무력증(Mysthenia Gravis) 상병에 투여 한 cyclosporin은 의약품 허가사항에는 없으나
‘corticosteroids와 azathioprine에 대해 효과가 없을 때 cyclosporin을 사용할 수 있다’ 는 내용이 교과서와 외국의 의약품집에 수록되어 있고, Azathioprine과는 작용기전이 다르므로 동 약제 를 대체의약품으로 보기는 곤란한 바, corticosteroids와 azathioprine을 투여 후 효과 가 없는 경우에 투여시 인정함.
여러부위에 실시한 angiogram의 인정기준
0
관련기준 및 심사사례A사례 : 심실중격 결손증, 심방중격결손증 상병으
2000. 10 35