○ 치과주치의는 구강검사를 통해 아동의 치아 발육상태, 우식발생 위험치아 등 치아상태, 부정교합, 구내염 및 연조직 질환 등을 평가함.
치아 발육상태 평가는 유치, 미맹출 영구치, 결손치아 개수와 치아위치를 판정함.
제2장 아동치과주치의 건강보험 시범사업 운영체계
치아상태 평가는 치료필요 우식치아, 관찰필요 우식치아, 우식발생 위험치아, 충전치아, 홈메우기 치아 개수와 치아위치를 판정함.
○ 치과주치의는 아동의 치아상태, 부정교합, 구강위생검사 결과 등 구강검사 결과와 최근 6개월 이내에 구강검진, 치아홈메우기 경험 등의 치과 이용경험, 구강건강 관리 행동, 설탕섭취 수준을 고려하여 충치 위험도를 종합판정(높음, 보통, 낮음)함.
○ 치과주치의는 구강위생검사를 통해 확인되는 칫솔질이 바르게 되지 않은 치태가 쌓인 치아 위치 등을 아동에게 설명하고, 체험식 칫솔질 교육을 실시함.
치면세균막을 착색한 후 구강환경관리능력지수(Patient Hygiene Performance index, PHP index)를 평가하고, 아동에게 칫솔질 상태를 보여주고 올바른 칫솔질 교육을 실시함.
○ 치과주치의는 아동의 충치위험도에 따라 정기검진, 불소도포 등의 예방진료 계획을 수립하고, 칫솔질 횟수 및 시기, 불소치약 사용, 설탕섭취 횟수 감소 등의 구강관리 행동개선 목표를 제시하는 구강건강관리 계획을 수립함.
자료: 보건복지부‧건강보험공단‧건강보험심사평가원. 아동치과주치의 제도 시범사업 운영지침. [별지 제9호 서식] 구강건강리포트(예시). 2021.
○ 치과주치의는 수립된 구강관리계획에 따라 구강건강관리교육, 불소도포 등의 예방진료를 제공함. 보호자에게는 치아발육 상태, 충치 및 충치발생위험 치아
제공함.
자료: 보건복지부‧건강보험공단‧건강보험심사평가원. 아동치과주치의 제도 시범사업 운영지침. [별지 제9호 서식] 구강건강리포트(예시). 2021.
○ 이후 아동은 6개월 마다 치과주치의를 방문하여 구강건강관리계획에 따라 예방 진료를 제공받고, 구강관리 습관 변화 등을 측정하며, 행동개선 목표를 점검하는 등의 서비스를 이용함.
○ 치과주치의는 서비스 제공 후 구강건강관리료를 연 2회, 3년간 최대 6회 산정 할 수 있으며, 이때 산정지침은 아래와 같음.
․ 등록된 주치의가 주치의 계약을 맺은 아동에게 시행한 경우 산정
․ 요양기관 종별․공휴․야간 등 각종 가산 미적용
․ 치과외래 진료 시 산정
․ 3년간 최대 6회 이내로 산정
․ 아동치과주치의료, 충치예방관리료 외에 별로로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강보험 및 의료급여 요양(의료)급여비용 산정기준에 따라 별도 산정 가능
자료: 보건복지부‧건강보험공단‧건강보험심사평가원. 아동치과주치의 제도 건강보험 시범사업 운영지침. 2021.
제2장 아동치과주치의 건강보험 시범사업 운영체계
○ 2021년 기준 아동치과주치의료는 5,290원이고, 충치예방관리료는 서비스 제공 내용에 따라 26,400원 또는 23,350원을 차등 산정함.
아동치과주치의료(IB751)는 치과주치의가 구강상태평가, 진료계획 수립, 행동 개선 목표 제시, 목표 조정 등을 실시한 경우 산정함.
충치예방관리료(IB761)는 구강위생검사, 칫솔질 교육, 치면세마, 불소도포를 제공한 경우 산정함. 치면세마와 불소도포만 실시한 경우 충치예방관리료 (IB762)를 산정함.
충치예방관리료 산정 시 건강보험 및 의료급여 요양(의료)급여비용의 치면 세마(U2231) 또는 지각과민처치(U0041, UX001) 비용을 별도 산정하지 않음.
충치예방관리료는 치과의사의 지도하에 치과위생사가 예방관리를 실시하는 경우에도 산정 가능함.
분류번호 코드 분류 점수 금액1)
구강건강 관리료
IB751 가. 아동치과주치의료 59.61 5,290
IB761 나. 충치예방관리료 297.60 26,400
IB762 주. 치면세마와 불소도포만을 실시한 경우
에는 263.27점을 산정한다. 23,350
주: 1) 치과병․의원의 2021년 점수당 단가 88.7원 적용. 10원 미만 4사 5입 표기
자료: 보건복지부‧건강보험공단‧건강보험심사평가원. 아동치과주치의 제도 건강보험 시범사업 운영지침. 2021.
<표 2> 2021년 아동치과주치의 건강보험 시범사업 구강건강관리료
(단위: 점, 원)
○ 구강건강관리료에 포함되지 않은 방사선 사진 촬영, 치아홈메우기, 충전치료 등은 별도 행위별 수가를 적용함.
○ 아동치과주치의 등록 아동은 구강건강관리료의 10%를 본인부담하고, 의료급여 수급권자와 차상위 본인부담경감대상자는 구강건강관리료에 대한 본인부담금이
2. 장애인 치과주치의 시범사업과의 차이
○ 복지부는 2020년 6월부터 장애인 건강주치의 2단계 시범사업에서 부산광역시, 대구 남구, 제주 제주시를 대상으로 장애인 치과주치의 시범사업을 도입함.
○ 장애인 치과주치의는 중증장애인의 치아, 잇몸 등 구강상태를 평가하고 불소 도포, 치석제거, 올바른 칫솔질 교육을 통해 지속적으로 구강건강관리 서비스를 제공함(보건복지부, 중앙장애인보건의료센터, 건강보험심사평가원, 국민건강 보험공단, 2020)
○ 장애인 치과주치의 건강보험 시범사업과 아동치과주치의 건강보험 시범사업의 목적은 모두 치과 예방진료 분야의 보장성을 확대하고, 주기적으로 구강관리를 통해 구강건강을 증진하여 장기적으로 요양급여비용을 감소하는 것임.
○ 장애인 치과주치의 건강보험 시범사업과 아동치과주치의 건강보험 시범사업은 치과주치의 등록 후 대상자의 구강건강상태를 포괄평가하고, 종합계획을 수립, 구강건강관리교육, 예방진료 등 포괄적 구강건강관리 서비스를 제공하는 것은 동일하나, 적용 대상, 치과주치의 대상 기관, 수가 수준 등에 차이가 있음.
구분 아동치과주치의 장애인 치과주치의
사업 목적
․ 전 생애에 걸쳐 구강질환 발생률 감소, 장기적으로 틀니·임플란트 시술 감소를 통한 건강보험 급여비용 감소
․ 장애인 구강건강 증진 및 상급의료 기관 개입 필요성 낮춰 장기적으로 요양급여비용 감소
시범사업 기간 ․ 2021년 ~ 2024년 (약 3년) ․ 2020년 ~ 2021년 (약 2년) 시범사업 대상자 ․ 2021년 기준 초등학교 4학년 대상
3년간 지속 참여(2023년 6학년) ․ 중증장애인
대상기관 ․ 치과의원 ․ 치과의원, 병원급 의료기관
서비스 내용
․ 구강상태평가 및 진료계획 수립 연 1회
․ 구강건강관리(PHP와 칫솔질교육, 불소도포, 구강건강관리교육) 연 2회
․ 포괄평가 및 계획수립 연 1회
․ 구강건강관리(불소도포, 구강건강 관리교육, 치석제거) 연 2회
수가 ․ 아동치과주치의료
․ 충치예방관리료1)
․ 포괄평가 및 계획수립료
․ 구강건강관리료2)
주: 1) 치면세마, 불소도포 서비스 제공. 구강위생검사와 칫솔질교육 제공 여부 등에 따른 차등 2) 불소도포(전악), 구강보건교육 서비스 제공. 치석제거(전악) 서비스 제공 여부에 따른 차등 자료: 1) 보건복지부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원. 아동치과주치의 건강보험 시범사업 지침. 2021
2) 보건복지부. 중앙장애인보건의료센터. 건강보험심사평가원. 국민건강보험공단. 장애인 치과 주치의 시범사업 지침. 2020.
<표 3> 아동치과주치의와 장애인 치과주치의 시범사업 비교