논 단
3. 대법원 판결내용
본 재판부(sir Stephen Brown)는 캠브리지 지 역보건국의 결정은 합리적이고 공정한 것이었다고 판결한다.
우선 이 사건은 한 어린환자의 생명이 관련된 문제라는 점을 분명히 하고자 한다. 이것은 이 사 건의 모든 면에서 영향을 미치는 하나의 중요한 사실이다. 그러나 법원은 이러한 종류의 시비에 대 한 중재자는 아니다. 고등법원의 판사는 지역보건 국이 치료비 부담을 거부한 결정에 대해 다음 4가 지 점에서 비판하였다.
첫째는 지역보건국은 가족에 의해 표시된 부모 의 간절한 소망을 고려하지 않았다는 비판이었다.
그러나 그러한 불만은 눈을 감고 그 상황의 실체 를 제대로 보지않은 비판이라고 밖에 할 수 없다.
둘째는 보건당국이 소녀에 대한 치료방법을 시 험적 방법으로 평가하고 그 비용부담을 거부한 점 을 비판하였다.
그러나 화학요법에 의한 치료는 성공률이 10〜
20%에 불과하며, 골수이식은 화학요법치료가 성공 한 이후에야 가능한 것으로 비판의 대상이 아니라
고 본다. -
세번째 비판은 한정된 재원에 관한 것이었다.
본 판사는 완전한 세상(perfect world)에서는 그 비용이 얼마가 들더라도 어떠한 치료도 제공할 수 있다고 믿고 있다. 그러나 이러한 믿음은 우리가 실제세상(real world)을 보는 눈을 감을 때에나 가
능한 일이다. 어렵고 고뇌에 찬 결정을 내려야 한 다고 본다.
네번째는 보건당국이 2차 수술을 위한 전단계 치료방법인 화학요법을 위한 15,000파운드조차 그 비용부담을 거부했다는 점을 비판했다. 그러나 전 단계 치료비를 부담하고 그 수술이 성공할 경우 나머지 치료비용을 부담한다는 식의 비용부담은 합리적인 비용부담방법이라 할 수 없다.
개인적으로는 소녀와 그녀의 아버지의 심정을 충분히 이해하고 고등법원에서의 판결과 같이 보 건당국으로 하여금 그 문제를 다시 재고해 보도록 하는 판결을 내리고 싶은 것이 사실이다.
그러나 그■러한 판결은 하나의 잔인한 기만이라 는 결론을 내렸다.
고등법원의 판사는 그 상황의 실체를 전적으로 잘못 인식하고 있다.
본 재판부는 소녀 B에 대한 치료법-런던소재 포 틀랜드 클리닉에서 Peter Gravett박사에 의해 시 행되는 사적치료•을 시험적인 방법으로 판단한 지 역보건국의 결정을 받아들이기로 하였다.
또한, 보건당국이 골수이식에 필요한 60,000파운 드의 비용지불을 보장하지 않은채 화학요법치료를 위한 15,000파운드를 지불하는 것도 법률절차상 요 겉을 갖추지 못한 행동이라고 본다.
* 본자료는 영국의 THE TIMES(1995. 3. 10 및 3. 甘자) 에 보도된 기사내용을 발췌, 번역한 것입니다.
심사사례
진료비심사사례（ 치과분야）
심사1실 심사1부
치과에서 실시하는 물리치료 행위
■ 심사기준
• 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제/장 제1절 기본물리치료료 산정가준
해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면 적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보 유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근 하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부 에 기록한 경우에 산정한다.
• 저12절 단순재활치= 산정기준
해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면 적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보 유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신 경외과, 신경과 또는 일반외과 전문의가 상근 하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근 하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부 에 기록한 경우에 산정한다.
► 심사사례
• 측두하악관절장애로 5일간 내원하여 치과의사가 U/S（초음파치료）, EAST（저주파 전자침요법｝를 실시 하고 사너02 심층열치료, 사너04 경피적 전기신경 자극치료CTENS）를 산정함.
재활 및 물리치료항목의 산정기준과 관련하여 치 과의사가 직접 실시한 물리치료는 의과와의 형평성
등을 고려하여 현행 재활 및 물리치료료 항목의 산 정기준에 부합되지 아니하므로 사-102 심층열치료.
사-104 경피적 전기신경자극치료（TENS）는 심사조 정함.
제3대구치 발치
■ 심사기준
• 20（）1년 3월분 심사기준（지침）
교정을 목적으로 시행한 발치는 교정의 일련의 과 정에 포함되는 행위로 비급여대상인바. 교정목적으로 제3대구치를 발치하거나 치배 형성시기인 발생도중의 치아를 조기발치하는 경우에는 비급여대상으로 한다.
다만 교정치료 도중이라도 지치주위염. 우식증, 수 평매복지치 등 질병의 상태에서 제3대구치를 발치하 는 경우에는 보험급여 대상으로 한다.
► 심사사례
• 교정차료 도중 하악 저 B대구차를 발치하기 위해 타의 원에서 의뢰된 11세 환자로 하악 좌측 매복지치 발차를 실시하고 치41마. （3） 완전매복차를 산정함
제3대구치 발치를 실시한 목적이 교정치료 목적으 로 정상적인 치아를 발치하거나 치배형성시기인 발 생도중의 치아를 조기발치하는 경우에는 비급여대상 이므로 환자의 연령, 진료내역 및 방사선필름 등을 참고할 때 발생도중의 치아를 조기발치하는 경우에
2002. 6••••幽
심사사례
해당되어 비급여대 상으로 심사조정함.
자23-1 치석제거
치석제거는 산정단위가 ‘1/3악당”으로 고시된 항 목으로 해당 부위별로 실시시 소정수가를 각각 산정 하나, 국소적으로 병소가 있어 1-2개 치아를 치료한 경우에는 1/3악당 소정수가의 50%로 심사조정함.
■ 심사기준
• 요양급여의기준에 관한규칙〔별표2〕비급여대상 3다.
구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철 을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적 으로 실시하는 치석제거
• H시 저12001—40호 （2001. 7. 1.）
부분치석제거는 치주질환처치에 실시한 경우에 인 정하며. 전악치석제거는 치주질환 치료를 위한 전처 치의 경우에만 인정함. 따라서. 치석제거만으로 치료 가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3. 다에 의한 비급여대상임
（2001. 7. 9일 진료분부터 적용）
• 1999년 7월분 심사가준（지침）
1-2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 수기료는 소정수술료의 50%로 인정한다.
► 심사사레
I 만성치주염상병으로 1일 내원하여 전악치석제 거 실시하고 이후 내원하여 치주질환수술은 실시하지 아니하고 차23-1치석제거 6회 산정함
치석제거후 치주질환수술이 실시되지 아니하고 전 악치석제거만으로 치료가 종결되었으며 환자가 치주 질환수술이 예정되어 있으나 치주치료를 받으러 오 지 아니한 경우 등 특별한 내역이 확인되지 아니하 므로 요양급여의 기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상 3. 다에 의한 비급여대상으로 심사조정함.
하악우측 제 • 2대구차부위 차주염상병으로 내 원하여 치석제거 실시하고 차23너 치석제거 1회 산정함.
사례 1
사례 2
치관확장술
■ 심사기준
• 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항（고시 제 2000—73호 2000. 12. 30） iv'.제10장 치고｝ 처 치 - 수술료
치은식육제거술 또는 치아맹출유도를 위해 치관부 위를 피개하고 있는 연조직 제거술을 실시한 경우에 는 차66 치은판절제술의 소정점수를 산정한다.
•행위급여■비급여목록표및상대가치점수 제1조 ②
「요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항 목」연번 161치관확장술 가. 치은절제술
치아 우식병소나 파절선이 치은 연하. 치조골정의 치관측에 위치하고 생물학적 폭이 침범되지 않은 경 우에 치은절제술을 통해 우식병소 부위나 파절선을 노출시키는 경우에 산정한다.
⑩ 심평
사례 1
► 심사사레
I 하악우측 제1대구치의 협측 치경부 우삭증 상 병으로 치은연하까지 우식병소가 존재하여 우식병소 부위를 노출시키기 위해 치은절제술을 실시하고 차104 차은절제술을 산정함
치은연하 치아우식증, 치관파절, 치관유지를 위해 임상적 치관노출을 시켜야 할 경우 등에 시행하는 치 관확장술은 부착치은의 양이 충분하여 치은절제만 시행시는「요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부 담하는 항목」연번 161 치관확장술가 치은절제술로 심 사조정하
I 상악우측중절치 맹출장애 상병으로 내원하여 치아맹출유도를 위한 개창술을 실시하고 차104 차은절 제술을 산정함
치아맹출유도를 위해 치관부위를 피개하고 있는 연조직 제거술을 실시한 경우에는 차66 치은판절제술
로 심사조정함. ■
사례 2
치조골결손부 골이식술
■ 심사가준
• 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 저|2부 저no장 제4절 치주질환 수술 치107 치조골결손부 골이삭술
치주질환으로 인해 파괴된 연조직과 경조직부위에
（예. 골내낭등）에 골이식을 통해 파괴 전상태로 재건 하는 술식임
• 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제10 장〔산정지참〕（4）
동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시 술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하己 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산 정한다. 다만, 주된수술시에 부수적으로 동시에 실시 하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정 한다.
• 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항（고시 제 2000-73호 2000. 12. 30）
IV저19장 처치 및 수술료 등
자가골을 이식한 경우에는 자31 골편절채술의 소 정점수를 산정한다.
► 심사사례
사례 1 하악전치부 차근부위의 낭종으로 낭종적출술 및 tibial bone graft를 실시하고 차56 치근낭적출 술과 차107 치조골결손부 골이삭술 나. 자가골이식술 의경우를 산정함
차107 치조골결손부 골이식술은 치주질환으로 치 아를 지지하는 치조골의 파괴가 매우 심하여 치은박 리소파술만으로는 조직의 재생기능이 어렵다고 판단 되는 경우에 치은박리소파술과 동시에 파괴된 연조 직과 경조직부위에（예. 골내낭등）에 골이식을 실시하 는 경우에 산정하는 항목이므로 차56 치근낭적출술 후 골결손부위가 커서 자가골을 이식한 경우에는 자 31 골편절채술로 심사조정함.
人脚 2 하악구치부 만성치주염으로 내원하여 치은박 리소파술후 동시에 골대체물질인 DEMBONE으로 차 107 치조골결손부 골이식술을 실시하고 차107 차조골 결손부 골이식술 및 차105 치은박리소파술을 산정함
차107 치조골결손부 골이식술시에 차105 치은박리 소파술은 부수적으로 동시에 실시하는 수술로 주된수 술인 차107 치조골결손부 골이식술의 소정점수에 포 함되므로 차105 치은 박리소파술은 심사조정함. j的
• 6 월은 호국 • 보훈의 달
•기억해요
희생선열 이어가요 나라사랑2002. 6 ••••아