가. 개요
국민건강보험법은 “건강증진사업”을 위한 보험 급여에 관하여 아무런 규정도 하지 않아 목적규 정과 조화를 이루지 못하고 있으며 “건강증진”을 새로운 보험사고로 신설한 당초의 취지도 퇴색되 어 있다. 그•러나 현행법령을 집행함에 있어 “건강 증진사업”은 그 목적규정의 취지에 맞도록 적극 적으로 해석하고 운용하여야 할 것이다. 건강증진 에 대한 대책으로 금연사업과 연계한 건강보험의 역할은 두 가지 측면에서 고찰될 수 있다. 첫째는 건강증진사업을 추진하기 위한 금연사업은 이제 중요한 법률적 의미를 가지게 되었다는 점이고 둘째로 건강보험제도는 국민보건의 향상과 사회 보장의 증진에 그 목적을 두고 있는 중요한 국가 보건의료 제도이므로 국가가 추구하는 전체적인
공중보건정책에 부합하여야 할 것이고 따라서 보 1 험자 등의 역 량이 공중보건정책으로 추진되는 금 i 연사업에 충실하게 반영되어야 한다는 점이다. I 이러한 취지에 따라 건강보험에서 검토할 수 있 I 는 흡연대책은 흡연여부에 따라 보험료를 차등하 i
■여 부과하는 방법과 보험급여정책으로서 금연진 i 료서비스에 대한 급여적용을 들 수 있으며, 정부 ! 가 전개하고 있는 담배에 대한 공공정책(흡연규 ! 제 내지 금연정책)에 건강보험이 적극 참여하고 i 이를 강화시키도록 하는데 중요한 역할을 담당하 I
는 구조적 접근방식이 있다. i
나. 흡연여부에 따른 보험료의 차등부과
i
이것은 개인의 책임을 강조하고 건강보험을 보 I 상체계의 한 부분으로 보아 각자가 자신의 건강 i 에 대하여 취하는 노력에 따라 보상을 배분하는 I
것이다. I
현행 건강보험법은 직장가입자의 보험료액을 i 일정기간동안 지급받은 보수를 기준으로 하여 등 i 급별로 산정한 표준보수월액에 일정한 보험료율 1 을 곱하여 얻은 금액으로 산정하도록 하고 있어 1 개정입법이 전제되지 않는 한 흡연여부에 따라 ! 보험료를 차등하여 산정할 수 없게 되어 있다. 그 1 리고 지역가입자의 보험료액은 그가 속하는 세대 i 의 소득 • 재산 등에 의하여 구분된 보험료부과표 ； 준등급에 의하여 정하는 금액으로 하고 있어 지 i 역가입자도 역시 개정입법이 있기까지는 보험료 ! 차등제를 도입하기가 어렵게 되어 있다. i
다. 금연진료서비스의 보험급여 ! 금연서 비스를 보험급여 대상에 포함시키는 것은 i 건강보험과 의료를 보상체계로 보지 않고 흡연이 ! 라는 생활태도에 관계없이 균형있게 보험료를 부 ! 담하도록 하고 금연서비스에 대한 접근성을 높일 !
2002. 6 ••••（房
그연캠페인
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i 수있도록하는것이다.
1 건강보험 법령에서 급여 비용은 행위별수가제를 i 기초로 산정하고 있으며 각 요양급여의 상대가치 i 점수에 점수당 단가를 계약으로 체결하여 각 비 i 용이 결정된다. 따라서 금연서비스를 급여에 포함 I 시키려면 이에 해당하는 행위（금연상담, 금연관련 i 처방, 금연관련약제지급 등）에 상대가치점수를 부 i 여하는 기초 요양급여항목으로 포함시키면 가능 i 하다고 할 수 있다. 즉, 금연서비스는 하부규정의 I 정비에 의하여 보험급여에 포함시킬 수가 있다.
i 그러나, 이에 대하여 규정하고 있는 국민건강보험 1 요양급여의 기준에 관한 규칙은 “금연 등을 위한 I 진료”를 예방진료로 규정하고 이와 관련하여 질 i 병 •부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 I 경우에 실시하거나 사용되는 행위 • 약제 및 치료 1 재료에 대하여는 이를 비급여대상으로 규정하고 i 있다.
i 라. 기타 관련규정과그검토
i 한편, 당초에 흡연대책을 주요한 목적으로 하여 I 제정된 것은 아니나 각 조항의 내용을 해석하고
! 운용함에 있어 흡연문제를 대처하는 법률적 장치 i 로 활용할 수 있는 건강보험법의 규정이 몇 가지
! 있다.
1 보험자나 요양기관은 “보험급여를 받을 수 있 i 는 수급자”에 대하여 요양에 관한 지시를 할 수 1 있으며 수급자가 고의 또는 중대한 과실로 이 지 j 시에 따르지 아니한 때에는 보험급여를 제한하도 I 록 하고 있다（제48조1항 제2호）. 따라서 흡연과 관 I 련하여 보험자나 요양기관이 요양에 관한 지시를 I 하였음에도 수급권자가 고의 또는 중대한 과실로 i 이에 따르지 아니하면 보험자는 보험급여를 제한 I 하며. 이러한 법률운용은 특히 흡연관련 질병이
! 있는 환자에게 금연을 촉구하여 질병의 악화를
방지하고 건강보험급여의 이용에 있어서 도덕적 해이（moral hazard）를 방지하는데 유용할 것이지 만 아직까지 이러한 법률운용사례가 발표된 적은 없다.
또한.흡연행위에 대하여 홉연을 흡연자 개인의 자유권효 범주에 속한다고 보는 흡연행위 지각론 의 입장에서 볼 때 건강보험법이 흡연에 대하여 중요한 대비를 하고 있다고 해석할 수 있는데
“고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인 하거나 고의로 사고를 발생시킨 때”에는 보험급 여를 하지 아니하도록 정하고 있는 제48조（급여 의 제한）제1항 제1호의 규정이 바로 그것이다. 이 시각에서 볼 때, 흡연의 위험성을 알면서도 흡연 을 계속함으로써 질병에 이환되었다면 이것은 수 급자가 고의로 사고를 발생시킨 때에 해당한다고 할 것이므로 이에 대하여 보험급여를 제한하여야 하며, 특히 이러한 법률의 운용을 바로 앞에서 검 토한 동법 제48조 제1항 제2호의 규정（요양지시위 반에 대한 급여의 제한）과 연계하는 경우에는 보 험급여제도를 통하여 흡연을 규제함에 있어서 큰 효과가 있는 법적 장치로 활용할 수 있으나 아직 그러한 법률운용사례가 발표된 적이 없다.
보험급여를 통하여 흡연을 통제할 수 있는 또 하나의 방법으로 고려할 수 있는 것은 홉연에 의 한 질병을 급여대상에서 제외하는 것인데 건강보 험법은 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또 는 일상생활에 지장이 없는 질환과 기타 사항을 보건복지부령으로 정하여 이를 요양급여대 상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있다（제39조3항）. 여 기서 휴연자의 흡연관련 질병을 비급여대상에 포 함시킨타면 이것은 건강보험제도가 줄 수 있는 흡연에 대한 강력한 경고와 통제수단으로 작용할 수 있다. 그리고 미국의 각 주정부가 Medicaid 의 보험자로서 담배회사를 상대로 담배소송을 제기
쩌…•심평
하여 큰 성과를 이룩한 사례에 따라 보험자가 적 극적으로 구상권의 행사로서 담배소송을 제기하 는 방법이 있으며 보험자가 제기하는 담배소송은 그 결과에서 보험재정에의 기여도가 매우 크며 소송수행과정까지 를 포함하여 흡연대 책으로서의 파급효과가 대단히 크게 나타날 것이다.
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.맺음말우리 건강보험이 흡연문제와 관련하여 당면하 고 있는 법적 현실과 세계적으로 가장 높은 수준 에 있는 성인남성 홉연율은 그 피해도 매우 클 것임을 판단하게 하며 이는 곧 보험재정에 대한 홉연의 피해가 그 만큼 더 크다는 것을 의미한 다. 여기서 건강보험이 이와 같은 흡연피해를 방 지하고 구제함으로써 우선적으로 보험재정의 유 출을 방지하고 결국에는 가입자와 그 피부’^}^
의 건강과 보건복지를 확보하여 건강보험제도의 목적달성에 기여하도록 할 필요가 강력하게 요청 된다.
우리는 오랫동안 흡연에 대하여 관대한 사회분 위기가 만연되어 있었으나 2002년에 들어 여러 요 인이 복합적으로 작용하여 흡연을 문제시하는 분 위기가 확산되고 있다. 이에 맞추어 국가의 공공 보건의료정책이라는 큰 틀속에 내포되는 건강보 험은 국가가 중요한 과제로 다루고 있는 홉연대 책에 적극적으로 개입해야 할 필요성과 당위성을 가지고 있다. 건강보험에서의 흡연규제는 앞에서 검토한 여러 대책을 단계적으로 입법화를 추진하 면서 실행하여야 할 될 것이며 여기서 가장 중요 한 것은 그 관리주체로서 보험자와 심사평가기관 등이 흡연문제에 적극적으로 대처하려는 의지를 갖는 것이고 특히 그에 소속된 임직원들이 건강
보험 수급자에 솔선하여 스스로 금연을 달성하고 이를 사회적으로 확산시키는 것이 매우 중요하다 고 본다. 즉, 본질적으로 건강지킴이로서의 직업 적 임무가 내포되어 있는 공공전문기관에 종사하 는 이들이 금연운동을 추진함에 있어 선도적으로 그 역할을 수행해야 할 것임은 직업윤리와 직무 수행상 당연한 것이며, 흡연자 본인과 그 가족, 그 리고 비흡연자들의 건강권을 보호하기 위하여 꼭 필요하다고 할 수 있다.
이에 따라 국민은 흡연이 배척되는 건강하고 쾌적한 환경에서 생활할 수 있게 되어 흡연에 따 르는 피해를 최소화시키고, 건강복지를 효율적으 로 추구할 수 있으며 또한 흡연의 피해에 의하여 유출되는 재정을 보전함으로써 흡연피해자뿐만 아니라 결국은 전체 가입자를 보호하고 그 부담 을 경감시킬 수 있을 것이다. 그리고 건강보험이 흡연규제에 대한 공중보건정책에서 큰 역할을 수 행한 것으로 그 위상을 확보할 수 있고, 국민의 건강권과 사회보장권을 보호한 것으로 긍정적 인 식을 확고하게 인정받을 수 있을 것이다. 르;
심사평가원 주 5 일근무 시범실시 안내
쯔 기 간 : 2002년 5월부터
® 방 법 : 매월 4번째 주 토요일（월1회）
® 대 상 : 민원부서를 제외한 전 부실
♦ 제외부실 : 청구명세서 접수실（지원 포함）, 약가목록접수실, 상담부（토요일 전일 근무）
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2002. 6 •…④