전이성

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2000;; 30( (11) ): 1436-1441. 전이성 폐암에 의한 우심실 심첨부 비후에 따른 거대 T파 역위 1예 1. 2. 가천의과대학교 중앙길병원 심장내과, 해부병리과. 오 준1·정성권1·이윤정1·정 찬1·진동규1·하승연2 오세진1·손민수1·고광곤1·안태훈1·최인석1·신익균1. A Case of Giant Negative T-wave Inversion due to RV Apical Hypertrophy Secondary to Metastatic Lung Cancer Joon Oh, MD1, Seong Kwon Jung, MD1 Yun Jeong Lee, MD1, Chan Chung, MD1, Dong Kyu Jin, MD1, Seung Yeon Ha, MD2, Se Jin Oh, MD1, Min Soo Son, MD1, Kwang Kon Koh, MD1, Tae Hoon Ahn, MD1, In Suck Choi, MD1 and Eak Kyun Shin, MD1 1. Department of Internal Medicine, 2Pathology, Gachon Medical School, Gil Medical Center, Inchon, Korea. ABSTRACT We report a case of 63 year old man with giant negative T-wave inversion associated with metastic lung cancer to apex of right ventricle. On admission, chest x-ray demonstration a round and well marginated mass on right upper lobe. Electrocardiogram showed deep and symmetric T-wave inversion in precordial leads. This finding of electrocardiogram were compatible with apical hypertrophic cardiomyopathy. Under the impression of apical hypertrophic cardiomyopathy or acute coronary insufficiency, we performed 2D-echocardiogram. 2D-echocardiogram showed, about 6×3 cm sized, inhomogeneous right ventricular apical mass. For the differential diagnosis of myocardiac infarction, we performed coronary angioram, Which showed no significant stenosis of right and left coronary artery. We performed a biopsy from lung mass and right ventricular apical mass. Pathologic examination revealed non-small cell lung cancer with metastasis to right ventricle. So we report a case of giant negative T-wave inversion suspected due to RV apical hypertrophic secondary to metastatic lung cancer with a rview of literature (Korean Circulation J 2000;30( (11) ):1436-1441) ) KEY WORDS：Giant negative T-wave inversion·Apical hypertrophic cardiomyopathy.. 병증,1)2) 급성 폐색전증,3) 그리고 드물게 갈색세포종4). 서. 론. 등에서 나타날 수 있다. 1979년 Sakamoto5)와 Yamaguchi6)등이 좌측 심첨부 비후성 심근병증 환자의 외. 심전도상 거대 T파 역위(giant T-wave inversion). 측 전흉부 lead에서 거대 T 파 역위(10 mm 이상)가 나. 는 급성심근경색증, 심폐소생술후, 좌측 심첨부의 심근. 타남을 처음으로 보고한 이후 여러 저자들7-9)에 의해. 논문접수일：2000년 7월 25일 심사완료일：2000년 11월 30일 교신저자：진동규, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198 가천의과대학 중앙길병원 심장내과 전화：(032) 460-3674・전송：(032) 469-4320 E-mail：[email protected]. 1436. 심첨부 비후성 심근병증에서 이러한 심전도상의 이상 이 보고되어 거대 T파 역위는 심첨부 비후성 심근병증 의 전형적인 심전도의 형태가 되었다. 하지만 이러한 심전도상의 변화는 급성 관동맥 허혈의 경우나10) 이형 협심증의 회복기11) 또는 심한 대동맥 폐쇄부전증의 경.

(2) 우12)에도 나타날 수 있음이 보고된 바 있어 심전도상 거. 환자에서 심전도상 전흉부 유도(leads)에 대칭적인 거. 대 T파의 역위가 어떠한 심장 질환과 관련이 있는지 여. 대 T파 역위가 있었던 환자를 경험하였기에 문헌 고찰. 부의 판단을 위해서는 이면성 심초음파 검사나 관동맥. 과 함께 보고하는 바이다.. 조영술과 같은 자세한 검사가 필요할 것으로 생각된다.. 증. 저자들은 이면성 심초음파 검사상 경도의 삼첨판 폐. 례. 쇄 부전 이외에 심근벽의 운동 이상과 같은 특이한 소 견이 없었고 관동맥 조영술상 관동맥의 의미있는 협착. 환 자：김○우.. 이 없으면서 비소세포성 폐암이 우측 심첨부로 전이된. 주 소：우측 등배부 통증.. A. B. Fig. 1. The ECG showed deep and symmetrical T wave inversion in precordial leads. There was no significant interval change on admission (A) and follow up ECG after 2 weeks (B).. 1437.

(3) 현병력：환자는 내원 15일전부터 우측 견갑골 주변 의 통증과 종괴가 촉지 되어 타병원 방문하여 시행한 흉부 컴퓨터 단층촬영상 우측 견갑 하근의 농양과 심전 도상 Lead Ⅱ, Ⅲ, aVF와 V1-6에서 T파 역위 소견이 보여 허혈성 심장질환이 의심되어 본원 심장내과로 전 원 되었다. 과거력：평균 하루 1갑씩 40년간의 흡연력과 20년 전 폐결핵으로 치료 받음. 이학적 소견：내원당시 급성병색을 보였으나 생체 활력징후는 안정적이었으며 호흡음은 청명하였다. 수축 기 심잡음이 좌측 흉골 연에서 청진되었다. 전신진찰 소 견상 좌측 경부림프절 비대가 관찰되고, 우측 쇄골 상 부와 견갑골 상부에 4 cm 크기의 종괴가 촉지되었고,. Fig. 2. 2D-Echocardiogram (modified apical 4 chamber view) showed, about 6×3 cm sized, inhomogeneous right ventricular apical mass and small amount pericardial effusion.. 복부는 부드러웠으며 촉지되는 장기나 압통은 없었다. 검사실 소견：일반 혈액검사, 혈청 생화학 검사 및 소 변 검사상 이상소견 없었다. 흉부 방사선 검사소견：우폐 상엽에 직경 약 3 cm 크기의 둥글고 경계가 분명한 종괴가 관찰되었다. 심전도소견：전흉부 lead(V1-6), 특히 V2-5에서 대칭적인 거대 T파 역위가 관찰되었다. 2주후 시행한 심전도상 의미있는 변화는 없었다(Fig. 1). 심초음파소견：우측 심첨부에서 약 6×3 cm 크기의 주변의 심근과 구분이 되지 않고, 고정된 불균등질의 종 괴와 경도의 삼첨판 폐쇄 부전증, 약간의 심낭액이 관 찰 되었다(Fig. 2). 관상동맥 조영술소견：심근 경색등 허혈성 심질환의 가능성을 배제하기 위하여 관상동맥 조영술을 시행하 였다. 우관동맥 원위부의 50% 이하의 협착 소견이 보 였고, 좌관 동맥에서는 의미있는 협착소견은 보이지 않. Fig. 3. Right ventriculography showed filling defect on apex.. 았다. 우심실 조영술상 심첨부의 filling defect가 관찰 되어(Fig. 3), 이 부위에서 조직 검사를 시행하였다.. 치료 및 임상결과：비소세포성 폐암이 간, 부신, 우. 흉부 컴퓨터 단층촬영：우폐 상엽에 3 cm 크기의 종. 심실, 좌측 경부 림프절, 우측 쇄골 상부, 우측 등배부등. 괴가 관찰되었고, 우심실 내 장축 5 cm 크기의 불균등. 다발성 전이가 있는 것으로 판단하고 환자에게 항암 화. 질한 종괴가 관찰되었으며, 또한 간 좌엽의 전면을 따. 학요법을 권유하였으나 거절하고 퇴원 하였으며, 이후. 라 장축 4 cm 크기의 종괴 및 양측 부신에서 전이로. 병원을 방문 하지않아 추적관찰이 이루어지지 않았다.. 보이는 종괴가 발견 되었다. 조직학적 소견：우측 심첨부의 종괴 및 좌측 경부림. 고. 안. 프절, 우측 쇄골상부의 종괴와 우측 등배부 종괴, 우폐 상엽의 종괴에 대해 조직검사를 시행하였으며, 비소세. 심장에 발생하는 종양은 원발성 또는 이차성으로 발. 포성 폐암이 우심실 및 좌측 경부 림프절, 우측 쇄골 상. 생할 수 있으며, 원발성 종양은 양성 및 악성으로 구분. 부, 우측 등배부로 전이된 것으로 판명되었다(Fig. 4).. 되지만 이차성 또는 전이성 종양은 정의상 악성이라고. 1438. Korean Circulation J 2000;30(11):1436-1441.

(4) 에 따른 심근 허혈,20)21) 그리고 비후된 심근의 대사성 요구가 증가함에 따라 T파의 이상이 나타난다고 할 수 있다. 이러한 심첨부 비후성 심근병증 환자의 예후는 비교적 양호한 것으로 알려져 있는데, Webb 등22)은 26 명의 심첨부 비후성 심근병증 환자들을 약 7.3년동안 추적관찰한 보고에서 한 명의 환자에서 관동맥 조영술 상 정상이었음에도 불구하고 심첨부 심근 경색증이 발 생하여 동맥류(aneurysm)로 발전하였다고 한다. 이 환자에서는 심근 경색증 발생 전의 거대 T파의 역위가 사라졌다고 한다. 또한 저자들의 보고에 따르면 모든 Fig. 4. Pathologic examination revealed non-small cell lung cancer (RV apical mass).. 환자들에서 T파의 역위가 관찰되었으며, 10 mm 이상 의 거대 T파 역위는 14명의 환자에서 있었다고 한다. 10년 이상 추적 관찰한 6명의 환자들에서 T파의 역위. 할 수 있다. 전이성 종양은 원발성 종양에 비해 약 30. 가 더욱 진행하였고, QRS파의 진폭이 증가하였다고 한. 배정도 빈도가 높게 나타나며 부검 결과상 폐에서의 전. 다. 하지만 이러한 심전도상의 이상은 급성 관동맥 허. 이가 가장 많았으며, 다음으로 유방, 림프종, 백혈병 순. 혈의 경우나10) 이형 협심증의 회복기11)에도 나타날 수. 13)14). 폐암이 심장으로 전이되는 경로는. 있음이 보고된 바 있고, 또한 Weston등은12) 심한 대. 폐정맥을 침범하여 좌측 심장으로 전이되는 경우15)16). 동맥 폐쇄부전 시에도 나타날 수 있음을 보고한 바 있. 와 부신을 침범하여 하대정맥을 따라 간 및 우측 심장. 는데, 대동맥판 대치술 후에 이러한 심전도상의 이상이. 에 전이되는 것으로 알려져 있다.17). 사라졌다고 한다. 저자들은 좌심실벽 긴장의 증가와 관. 으로 나타났다.. 본 증례는 후자의 경우로 폐암이 부신을 침범하여. 동맥 혈류의 시간적 흐름의 변화에 따른 심근 허혈 그. 하대정맥을 따라 간 및 우측 심첨부 등 다발성 전이를. 리고 심한 대동맥 폐쇄부전으로 인한 뇌혈류의 이상 등. 일으킨 경우로 내원시 심전도상 거대 T파의 역위가 전. 이 그러한 심전도상의 변화를 초래한 것으로 추측한 바. 흉부 유도에서 관찰되어 급성 심근 허혈 또는 심첨부. 있다. 이와 같은 사실은 심첨부 비후성 심근병증시 보. 심근비후증으로 오인된 경우이었다.. 이는 심전도 이상의 기전을 추측할 수 있게 해준 보고. 12 유도 심전도상에서 나타나는 거대 T파의 역위는. 로 생각된다.. 급성 심근경색증, 심폐소생술후, 좌측 심첨부의 비후성. 최근의 Otrusinik등23)의 74명의 거대 T파 역위를 보. 심근병증, 급성 폐색전증, 그리고 드물게 갈색 세포종. 인 환자들을 대상으로 한 보고에서 좌심실 비대가 없으. 1-4). 등에서 나타날 수 있다.. Sakamoto와 Yamaguchi. 면서 대칭성 T파의 역위의 존재시 관동맥 심질환을 예. 등이 1979년 좌측 심첨부 비후성 심근병증 환자의 외. 측해 줄 수 있을 것으로 보고한 바 있지만 심전도상 거. 측 전흉부 유도에서 거대 T파 역위가 나타남5)6)을 처. 대 T파의 역위가 어떠한 심장 질환과 관련이 있는지. 7-9). 음으로 보고한 이후 여러 저자들. 에 의해 심첨부 비. 여부의 판단은 이면성 심초음파 검사나 필요시 관동맥. 후성 심근병증에서 이러한 심전도상의 이상이 보고되. 조영술과 같은 관혈적 검사도 필요할 것으로 생각된다.. 어 유도 Ⅱ, Ⅲ, aVF와 전흉부 유도에서 나타날 수 있. 본 증례의 경우 내원 당시 심전도상 전흉부 유도에서. 는 Q파와 함께 심실중격 기저부에 존재하는 비후성 심. 대칭적인 거대 T파의 역위가 있어 급성 심근 허혈 또. 근병증의 전형적인 심전도 형태가 되었다. 비후성 심근. 는 좌측 심첨부 비후성 심근병증이라 생각하고 시행한. 병증 환자에서 Q파는 비후된 심실중격의 비정상적인. 이면성 심장 초음파 검사상 좌측 심장에는 이상소견이. 18). 전기신호와 탈분극 때문 이라 생각되며 T파의 역위는. 없었으나 우측 심첨부에 심근과 구분이 명확하게 되지. 정상 관동맥을 가진 환자에서 심한 심근 비후가 있는경. 않는 6×3 cm 크기의 종괴가 발견된 경우로 이의 확진. 19). 우, 재분극의 역전 과 심근 비후 및 산소요구량의 증. 을 위해서 관동맥 조영술과 우측 심실종괴의 조직검사. 가, 심근 수축시의 관동맥의 압박, 이완기압의 상승 등. 를 시행한 경우이다. 심장으로 암이 전이되어 심근허혈의 1439.

(5) 심전도 소견을 보인 증례 보고가 있는데, Weg등24)은 부검등의 결과상 폐암이 심장으로 전이되어 색전증에 의해 관동맥 질환과 유사한 소견을 보인 경우를 발표한 바 있고 Houghton등25)은 전이성 후두암에의해 심근경. wave. J Am Coll Cardiol 1993;22:1175-81.. 3) Lui CY. Acute pulmonary embolism as the cause of global 4). 색증과 유사한 ST분절의 상승을 보고한 바 있으나 이 경우는 관동맥 조영술을 시행하지 않아 심전도상의 변. 5). 화가 어떤 원인에 의해 발생하였는지 명확하지는 않다. 본 증례의 경우 내원시 관상동맥 조영술을 시행하였던 바 관동맥 조영술상 좌관동맥의 의미있는 협착이 없었 고 우심실종괴와 좌측 경부림프절 그리고 우측 쇄골 상. 6). 부와 견갑골 상부의 종괴를 조직검사한 결과 비소세포 폐암으로 나왔다. 이상의 결과들로 미루어 심전도상 거 대 T-파 역위는 여러 가지 가능성이 있겠으나 우심실. 7). 로 전이된 폐암에 의한 가능성이 가장 많을 것으로 여 겨진다. 또한 비록 입원시와 퇴원시(약 2주간)의 심전 도상 거대 T파 역위 변화는 관찰할 수 없었다고 할지. 8). 라도 폐암에 대한 항암요법 후 우심실종괴의 소실과 거대 T파의 역위가 소실되었음을 관찰할 수 있었다면 이 환자에서 보인 심전도상의 변화가 우측 심실 종괴로 인한 결과로 설명할 수 있겠으나 환자는 이를 거부하. 9). 고 퇴원하였기에 더 이상의 심전도 변화의 관찰은 힘 들었다. 10). 요. 약 11). 거대 T파 역위는 좌측 심첨부의 비후성 심근병증의 전형적인 심전도의 형태이며, 또한 급성 심근 허혈이나 이형 협심증등에서도 관찰할 수 있는 심전도상의 이상 이지만, 본 증례의 경우 전이성 폐암에 의한 우측 심첨 부의 비후에 의한 결과로 추정되는 거대 T파 역위가 보였기에, 이에 대한 향후 전향적인 연구가 필요하리라 사료되어 문헌고찰과 함께 증례를 보고하였다.. 중심 단어：거대 T파 역위・심첨부 비후성 심근병증.. 12) 13) 14) 15) 16). REFERENCES 1) Usui M, Inoue H, Suzuki J, Watanabe F, Sugimoto T, Nishikawa J. Relationship between distribution of hypertrophy and electrocardiographic change in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J 1993;126:177-83. 2) Suzuki J, Watanabe F, Takenaka K, Amano W, Igarshi T, Akoki T, et al. New subtype of apical hypertrophic cardiomyopathy identified with nuclear magnetic resonance imaging as an underlying cause of markedly inverted T. 1440. 17) 18) 19). T wave inversion and QT prolongation. J Electrocardiol 1993;26:91-5. Trevethan S, Castilla R, Medrano G, Michelli A. Giant T waves stimulating apical hypertrophic myocardiopathy that disappear with sodium nitropresside administration. J Electro Cardiol 1991;24:267-75. Sakamoto T, Tei C, Murayama M, Ichiyasu H, Hada Y. Giant T wave inversion as a manifestation of asymmetrical apical hypertrophy(AAH) of the left ventricle: Echocardiographic and ultrasono-cardiotomographic study. Jpn Heart J 1976;17:611-29. Yamaguchi H, Ishimura T, Nishiyma S, et al. Hypertrophic nonobstrutive cardiomyopathy with giant negative T waves (apical hypertrophy): Ventriculographic and echocardiographic freatures in 30 patients. Am J Cardiol 1979;4: 401-12. Maron BJ, Bonow RO, Seshagiri TN, Roberts WC, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy with ventricular septal hypertrophy localized to the apical region of the left ventricle (apical hypertrophic cardiomyopathy). Am J Cardiol 1982;49:1838-48. Moro E, D’Angelo G, Nicolosi GL, Mimo R, Zanuttini D. Long-term evaluation of patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. Correlation between quantitative echocardiographic assessment of apical hypertrophy and clinical-electrocardiographic findings. Eur Heart J 1995;16: 210-7. Yamanari H, Saito D, Mikio K, Nakamura K, Nanba T, Morita H, et al. Apical hypertrophy associated with rapid T wave inversion on the electrocardiogram. Heart Vessels 1995;10:221-4. Fisher M, Lichstein E, Hollander G, Greengart A, Shani J. Giant T-wave inversion in patients with acute coronary insufficiency. Chest 1992;101:935-7. Miwa K, Kambrar H, Kawai C, Murakami T. Two electrocar-diographic patterns with or without transient Twave inversion during recovery periods of variant anginal attacks. Jpn Circ J 1983;47:1415-22. Weston CF, Fonfe G, Wahbi Z, Wilson JI. Giant T wave inversion associated with severe aortic regurgitation. Int J Cardiol 1996;54:277-82. Lam KY, Dickens P, Chan ACL. Tumors of the heart. A20year experience with review of 12485 consecutive autopsies. Arch Pathol Med 1993;117:1027-31. Reynan K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol 1996;77:107. Onuigbo WI. Direct extension of cancer between pulmonary veins and the left atrium. Chest 1972;62:444-6. Weg IL, Mehra S, Azueta V, Rosener F. Cardiac metastasis from adenocarcinoma of the lung. Echocardiographicpathologic correlation. Am J Med 1986;80:108-12. Kadir S, Coulam CM. Intracaval extension of renal cell carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 1980;3:180-3. Cosio FG, Moro C, Alonso M, Saenz de la Calzada C, Llovet A. The Q waves of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1980;302:96-9. Cowan JC, Hilton CJ, Griffiths CJ, Tansuphaswadikul S, Bourke JP, Murray A, et al. Sequence of epicardial repolarisation and configuration of the T wave. Br Heart J. Korean Circulation J 2000;30(11):1436-1441.

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