성공적인

Original Articles Korean Circulation J 2000;;;;30((((11))))::::1395-1403

성공적인 이중풍선 경피적 승모판 교련절개술후 장기 추적의 결과

서울대학교 의과대학 내과학교실

이준희·나상훈·이명묵·채인호·김효수 손대원·오병희·박영배·최윤식·이영우

The Long-Term follow-up Results after Successful Double-Balloon Percutaneous Mitral Commissurotomy

Jun-Hee Lee, MD, Sang-Hoon Na, MD, Myoung-Mook Lee, MD, In-Ho Chae, MD, Hyo-Soo Kim, MD, Dae-Won Sohn, MD, Byoung-Hee Oh, MD,

Young-Bae Park, MD, Yun-Sik Choi, MD and Young-Woo Lee, MD

Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：This study was performed to assess long-term clinical outcome and restenosis rate after percutaneous mitral commissurotomy (PMC) and to identify the predictable factors influencing the clinical outcome and restenosis. Method：Patients underwent PMC at Seoul National University Hospital between August, 1988 and January, 1999 (total 394 cases, mean follow-up duration：75±32 months) were enrolled. Successful PMC is defined as post-PMC mitral valve area (MVA) ≥1.5 cm

or ≥25% increase and MR ≤moderate. Restenosis is defined as MVA < 1.5 cm

with > 50% reduction of initial gain. Major clinical events include repeated PMC, mitral valve replacement, stroke, and death. Results：After PMC mitral valve area increased from 1.01±0.33 cm

to 2.23±0.89 cm

. The 9-year event-free survival rate is 78%. The independent predictors of event-free survival rate are echocardiographic score (p＝0.0068) and post-PMC pulmonary artery systolic pressure (p＝0.0255). The 9-year restenosis-free survival rate is 44%. The independent predictors of restenosis-free survival are age (p＝0.0000), echocardiographic score (p＝0.0052) and post-PMC left atrial volume (p＝0.0445). For 10-year follow-up, average MVA loss is 0.24 cm

：0.17 cm

in patent group and 0.34 cm2 in restenosis group. Conclusion：Percutaneous mitral commissurotomy as a treatment for patients with mitral stenosis is safe and achieves good long-term results. ((((Korean Circulation J 2000;30((((11)))):1395-1403)))) KEY WORDS：Mitral stenosis·Percutaneous mitral commissurotomy·Long-term follow-up results.

서 론

경피적 승모판 교련절개술(Percutaneous mitral co-

mmissurotomy, 이하 PMC)이 1984년 Inoue에 의해 도입된 이래, 증상이 있는 승모판 협착증 환자에서 수술 적 요법의 효과적인 대안으로 자리잡았다.

이러한 승 모판 교련절개술의 단기 및 중기적인 예후와 이의 예측

심사완료일：2000년 12월 19일

교신저자：이명묵, 110-744 서울 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 내과학교실 전화：(02) 760-3285・전송：(02) 760-9662

E-mail：[email protected]

인자를 구하는 여러 연구가 보고되었지만 아직까지 10 년 이상의 장기적인 추적관찰을 통한 PMC의 장기효과 에 대한 보고는 적은 형편이다. 이에 본원에서 PMC를 시술 받은 환자들을 대상으로 장기적인 효과와 그 예후 인자에 대하여 알아보기 위하여 본 연구를 진행하였다.

대상 및 방법

환자군

1988년 8월부터 1999년 1월까지 서울대학교병원에 서 PMC를 시행 받은 환자들 중 이중풍선법을 사용하 였으며 3개월 이상 임상적 및 심초음파적 추적관찰이 가 능하였던 349명의 환자를 대상으로 하였다.

방 법

PMC 시술방법

역행적인 방법으로 심방중격 천자를 하고, 이를 통하 여 유효풍선확장면적/체표면적(EBDA/BSA)이 3.5 내 지 4.0 범위가 되게 미리 선택된 두 개의 풍선확장도자 를 이용하여 PMC를 시술하였다.

심초음파 검사

모든 환자에서 PMC 시술 1일 전에 심초음파 검사를 시 행하여 승모판구 면적, 좌심방 용적, 승모판 폐쇄부전의 유 무 및 정도, 심초음파 점수를 측정하였고 경식도 심초음 파 검사를 시행하여 좌심방 내 혈전의 유무를 평가하였다.

승모판구 면적은 planimetry법을 이용하여 구하였고 심초음파 창이 좋지 않아서 planimetry법으로 승모판구 면적을 구하기 어려웠던 27명(7.7%)에서는 압력반감기 법을 이용하여 승모판구 면적을 구하였다. 승모판 폐쇄 부전은 색도플러 상에서 역류혈류의 크기에 따라 반정 량적인 방법으로 등급을 나누어 평가하였다. 좌심방 용 적은 2-D 영상으로 좌심방의 전후, 내외, 상하 직경을 측정하여 타원형 입체용적을 구함으로써 계산하였다.

PMC 성적의 평가 기준

성공적인 PMC는 시술 후 승모판구 면적이 1.5 cm

보다 크거나 PMC시술 전의 승모판구 면적보다 25%이 상 증가되며 시술 후 증등도 이상의 승모판 폐쇄부전이

경우로 정의하였다. 재협착은 시술 직후 성공적인 PMC 의 기준을 만족시키고 적어도 3개월 이상 추적관찰이 가능하였던 환자들에서 추적시의 승모판구 면적이 1.5 cm

미만으로 감소하고 PMC 시술 전후 면적증가분의 50% 이상이 소실되는 경우로 정의하였다.

추적 관찰

PMC후 1일, 6개월, 1년에 심초음파 검사를 시행하 였고 이후 1~2년마다 외래에서 심초음파 검사와 임상 적 평가를 시행하였다. 자발적인 외래 추적이 이루어지 지 않는 경우에는 전화를 통하여 외래 방문을 권유하였 고 동시에 문진을 통한 임상적 평가가 이루어졌다. 재 협착에 따른 PMC 재시술, 수술적 교련절개술 또는 승 모판치환술을 시행 받은 경우나 뇌졸중, 사망을 중요한 임상적 사건으로 정의하였고 이러한 임상적 사건이 발 생했을 경우에 추적관찰을 종료하였다.

통계분석

자료의 분석은 SPSS for windows 9.0을 사용하였다.

자료의 결과는 평균±표준편차의 형식으로 표시하였으며 연속형 변수의 비교에는 t-test를 사용하였고 범주형 변 수의 비교는 χ

-test를 사용하였다. PMC후의 event- free survival과 restenosis-free survival을 구하기 위 해 생명표 법을 이용하였고 각각의 survival에 영향을 끼 치는 인자들을 분석하기 위해 Cox proportional hazard model을 사용하였다. 우선 Cox univariate analysis를 이용하여 p<0.2인 인자들을 선택하고 이들을 대상으로 다변량분석을 시행하여 p<0.05인 인자들을 구하여 ev- ent-free survival과 restenosis-free survival의 통계 적으로 유의한 예측인자로 하였다. 연속형 변수인 인자들 은 통계적으로 유의한 차이를 보이는 구간별로 나누어 범 주형 변수로 변환하여 분석하였다. 승모판구 면적의 시간 에 따른 변화를 보기 위하여 추적기간별 승모판구 면적의 평균값을 구하였고 이를 선형회귀식을 이용하여 선형방정 식을 구하고 이 방정식의 기울기로 승모판구 면적의 시간 에 따른 감소정도를 나타내었다.

결 과

초기 결과

1에 정리하였다. 환자들의 평균 연령은 40±11세였고 17세에서 71세까지의 분포를 보였다. 환자 중 274명(78.

5%)이 여성이었다. 정상 동 율동을 가진 환자가 214 명(61.3%), 심방세동을 가진 환자가 131명(37.5%) 였고, 율동이 불명확한 환자가 4명(1.1%)였다.

전체 대상 349명의 환자 중 중요 합병증이나 기술적 실패가 없이 PMC를 시행받은 환자가 331명(89.1%)이 었고 시술 후 승모판구 면적의 증가가 성공적인 PMC 의 기준에 못 미치는 환자가 33명(9.5%)이었다. 시술 후 심한 승모판 폐쇄부전이 온 경우가 2명(0.6%)이었 다. 그 밖의 급성 합병증으로 풍선파열이 1명, 혈심낭 이 3명, 색전증이 2명에서 발생하였다. 시술 후 승모판구 면적은 시술전의 1.01±0.33 cm

에서 2.23±0.89 cm

으로 증가하였고 성공적인 시술의 임상적 지표인 호흡 곤란의 개선은 시술 전 NYHA(New York heart ass- ociation) functional class Ⅲ, Ⅳ 환자가 84명(24%)에

서 시술 후 4명(1.2%)으로 감소하였다. 시술 후 승모판 폐쇄부전은 시술 전의 15명(4.3%)에서 86명(19.5%) 로 증가하였고 이중 중증의 승모판 폐쇄부전은 2명에서 발생하였다.

장기 추적의 결과

Event-free survival

전체 349명의 환자 중에서 280명(80.2%)의 환자 에서 추적관찰이 이루어졌으며 평균 추적관찰기간은 75개월(1~137개월)이었다. 생명표법으로 구한 2년, 5 년, 7년, 8년, 9년 event-free survival rate은 각각 97%, 87%, 82%, 80%, 78%였다(Fig. 1).

추적관찰 기간 중 총 46명(13.2%)의 환자에서 임상 적 사건이 있었으며, 각각을 살펴보면, 16명(4.6%)이 재 협착에 의해 승모판치환술을 시술 받았으며 11명(3.2%) 의 환자가 PMC를 재시술 받았다. 승모판 폐쇄부전으 로 인해 승모판치환술을 받은 환자가 13명(3.7%), 뇌 혈관질환이 3명(0.9%)이었고 비심장성 사망이 3명 (0.9%)에서 발생하였다.

이러한 임상적 사건이 발생할 예측인자를 구하기 위 하여 Cox regression model을 이용한 univariate ana- is를 사용하여 p<0.2인 인자들을 선택한 결과 승모판 구 면적의 증가분, 시술 후 승모판구 면적, 심초음파 점 수, 시술 후 승모판 폐쇄부전의 발생 유무, 시술 후 좌 심방압과 용적, 시술 후 폐동맥 수축기압, 시술 후 심박 출량, 시술 후 좌심실 확장기말압 등이 통계적으로 유 의한 인자였다. 이들을 대상으로 multivariate Cox prti- Table 1. Baseline and postprocedural clinical and ec-

hocardiographic characteristics of 349 pati- ents undergone successful PMC

Variables Before PMC After PMC

Age (years) 40±11

Female sex 274 (78.5) Atrial fibrillation 131 (37.5)

Echocardiographic score 6.89±2.23 Mobility 1.65±0.62 Thickening 1.86±0.60 Calcification 1.63±0.80 Subvalvular thickening 1.90±0.79 NYHA functional class

Ⅰ 13 ( 3.7) 134 (38.4)

Ⅱ 246 (70.5) 211 (60.5)

Ⅲ 80 (22.9) 3 ( 0.9)

Ⅳ 4 ( 1.1) 1 ( 0.3) MVA (cm

) 1.01±0.33 2.23±0.89 Mitral regurgitation

0 271 (77.7) 183 (52.4) 1 61 (17.5) 95 (27.2) 2 14 ( 4.0) 56 (16.0) 3 1 ( 0.3) 10 ( 2.9) 4 0 ( 0.0) 2 ( 0.6) Quantitative data are expressed as mean±S.D. and qualitative data as number (per cent).

PMC：percutaneous mitral commissurotomy, MVA：

mitral valve area, NYHA：New York heart association

Fig. 1. Event-free survival after percutaneous mitral co-

mmissurotomy.

onal hazard model(forward stepwise)을 이용하여 p<

0.05인 인자들을 구하였다. 그 결과 심초음파 점수(p＝

0.0068), 시술 후 폐동맥 수축기압(p＝0.0255)이 환자 의 event-free survival의 통계적으로 유의한 예측인 자였고(Table 2), 시술 후 폐동맥 수축기압이 35 mmHg 미만인 경우와 심초음파 점수가 8점 이하인 경우가 각 각 폐동맥 수축기압이 35 mmHg이상인 경우와 심초음 파 점수가 9점 이상인 경우보다 통계적으로 유의하게 좋은 예후를 보여주었다(Fig. 2).

Restenosis-free survival

관찰 기간 중 총 95명(27.2%)에서 재협착이 발생하 였는데 2년, 5년, 7년, 8년, 9년 restenosis-free sur- vival은 각각 95%, 86%, 67%, 56%, 44%였다(Fig. 3).

재협착에 영향을 미치는 인자를 분석하기 위해 Cox un- ivariate analysis로 p<0.2인 인자들을 선택하였고 그 결과로 연령, 심초음파 점수, 시술 후 승모판구 면적의 증가분, 시술 후 평균 폐동맥압, 시술 후 좌심실 확장기 말압, 시술 후 호흡곤란의 정도, 시술 후 좌심방 용적 등

이 선별되었고, 이들을 대상으로 multivariate Cox pro- portional hazard model(forward stepwise)을 이용하 여 p<0.05인 인자들을 선택하였다. 이 결과 연령범위 (p＝0.0000), 심초음파 점수(p＝0.0052), 시술 후 좌심

Table 2. Independent predictors of event-free survival Variable Relative risk (95% C.I.) p-value Echocardiographic score

•8 1

’9 2.39(1.27-4.48) 0.0068 Post-PMC pulmonary artery systolic pressure(mmHg)

<35 1

’35 2.07(1.09-3.93) 0.0255 PMC：percutaneous mitral commissurotomy

C.I.：confidence interval

Table 3. Independent predictors of restenosis-free sur- vival after percutaneous mitral commissurotomy

Variable Relative risk (95% C.I.) p-value Age (years)

•50 1

>50 3.81 (2.16-6.71) 0.0000 Echocardiographic score

•9 1

’10 2.36 (1.29-4.30) 0.0053 Post-PMC left atrial volume(ml)

<100 1

’100 1.85 (1.02-3.39) 0.0445 PMC：percutaneous mitral commissurotomy

Fig. 2. Event-free survival by its predictors. In lower echocardiographic score group and lower post-PMC pulmon- ary artery systolic pressure group, better event-free survival is observed. PMC：percutaneous mitral commissurot- omy, PAP：pulmonary artery systolic pressure.

Fig. 3. Restenosis-free survival after percutaneous mit-

ral commissurotomy.

방 용적(p＝0.0445)이 restenosis-free survival의 독 립적인 예측인자였다(Table 3). 즉 나이가 50세 미만 인 경우와 시술 후 좌심방 용적이 100 ml 미만인 경우 가 각각 그렇지 않은 경우보다 재협착이 유의하게 적었 고 심초음파 점수는 9점 이하인 경우가 10점 이상인 경우에 비해 통계적으로 유의하게 좋은 res-tenosis- free survival을 보여주었다(Fig. 4).

승모판구 면적의 변화

PMC후 10년간 추적 시 승모판구 면적은 평균 0.24 cm

의 감소를 보였고, 재협착이 없는 군에서는 평균 0.

17 cm

, 재협착이 있는 군에서는 평균 0.34 cm

의 감 소를 보였다.

각 환자에서 시술 후 승모판구 면적의 변화를 추적기 간으로 나누어 평균 승모판구 면적 감소속도를 구하였 을 때 평균 승모판구 면적 감소속도는 0.05 cm

/year 였고, 재협착이 없는 군에서는 0.01 cm

/year, 재협착 이 있는 군에서는 0.14 cm

/year의 평균 승모판구 면 적 감소속도를 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p＝0.000).

또 승모판구 면적의 변화를 관찰기간에 따라 도시하 였을 때 시술 직후의 승모판구 면적은 양 군 간에 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 3개월째부터는 관찰기간 내내 재협착이 있는 군이 재협착이 없는 군에 Table 4. Serial changes in mitral valve area after percu- taneous mitral commissurotomy

Months Overall Restenosis (–)

Restenosis

(＋) p-value*

0 1.69±0.41 1.67±0.39 1.74±0.45 NS 3 1.67±0.36 1.73±0.34 1.52±0.36 0.002 6 1.59±0.40 1.67±0.37 1.42±0.36 0.002 12 1.54±0.40 1.58±0.37 1.45±0.44 0.05 24 1.55±0.37 1.61±0.36 1.45±0.38 0.011 36 1.50±0.43 1.65±0.39 1.19±0.33 0.000 48 1.49±0.38 1.58±0.35 1.34±0.37 0.001 60 1.47±0.37 1.60±0.32 1.26±0.34 0.000 72 1.46±0.43 1.62±0.38 1.15±0.36 0.000 84 1.36±0.41 1.51±0.37 1.16±0.39 0.001 96 1.49±0.41 1.58±0.39 1.26±0.42 0.027 108 1.37±0.42 1.58±0.34 1.09±0.36 0.001 Data are expressed as cm

*：p-values of independent t-test between restenosis (＋) group and restenosis (-) group

Fig. 4. Restenosis-free survival by its predictors. Better

survival is observed in the group with younger age, be-

tter mitral valve morphology, and smaller post-PMC left

atrial volume. PMC：percutaneous mitral commissuro-

tomy, LA：left atrium.

비해 통계적으로 유의하게 작은 승모판구 면적을 보였 다(Table 4). 이를 선형회귀법을 이용하여 회귀 직선을 구하였을 때 회귀계수는 재협착이 있는 군에서는 0.035 (p＝0.001), 재협착이 없는 군에서는 0.01(p＝0.016)로 두 경우 모두 통계적으로 유의하였고 재협착이 있는 군 에서 더 큰 회귀계수를 보였다(Figs. 5 and 6).

고 찰

1988년 서울대학교 병원에서 PMC를 시작한 이래 12년이 경과하여 많은 환자들을 대상으로 PMC가 시행 되었다. 12년 간 PMC를 시행받은 환자군의 장기적인

예후를 살펴보는 한편 승모판 협착증 환자에서 PMC의 효과가 단순히 승모판구의 면적을 넓힘으로써 재협착까 지의 시간을 버는 것인지 아니면 이와 더불어 PMC를 시 행받음으로써 승모판 협착의 진행 속도에 변화를 초래 하여 승모판 협착의 진행을 억제하는지를 알아보기 위 하여 이 연구를 진행하였다.

PMC의 연도별 시행건수는 1988년 8~9월에 19건, 1989년 55건, 1990년 57건, 1991년 52건, 1993년 48건, 1994년 34건, 1995년 10건, 1996년 12건, 1997년 5건, 1998년 12건, 1999년 1월 5건이었으며 1994년 이후에는 감소하는 추세를 보였다. 이러한 감 소추세가 승모판 협착증 환자의 감소로 인한 것인지 아 니면 기타 심혈관 센터의 활성화에 의한 환자 분산에 의한 것인지는 분명하지 않다.

PMC의 성공률은 연구에 따라 83~91%를 보고하고 있고

본 연구에서도 89.1%의 성공률을 보여 큰 차 이가 없었다. 시술 후 NYHA Functional class Ⅲ, Ⅳ 인 환자가 24%에서 1.2%로 감소하여 증상의 호전을 보였으며 시술 후에 NYHA functional class Ⅲ, Ⅳ의 호흡곤란을 호소한 환자들은 시술 전에도 같은 정도의 호흡곤란을 호소한 환자들로서 이들의 PMC 시술 후의 호흡곤란은 승모판 폐쇄부전에 의한 것이 아니라 승모 판구 면적의 불충분한 확장에 의한 것으로 보인다. 시 술 후 승모판 폐쇄부전이 증가하는 양상을 보였는데 심 한 승모판 폐쇄부전은 2명에서 발생하였고 이들은 수 일 후 승모판 치환술을 받았다.

Fig. 6. Serial changes in mitral valve area (MVA) after percutaneous mitral commissurotomy. Dotted lines repres- ent the real average MVA and solid lines represent the plots of the linear equation by the linear regression anal- ysis. A. Changes in MVA in patent group. B. Changes in MVA in restenosis group. Both show statistically significant decline in MVA over 10 years. In restenosis group, smaller initial MVA just before PMC and more rapid obliteration of Fig. 5. Serial changes in mitral valve area (MVA) after

percutaneous mitral commissurotomy (PMC). Dots re-

present the real average MVA of the month and solid

lines represent the plots of the linear equation by the

linear regression analysis. The slope is the rate of mitral

valve stenosis after PMC.

Event-free survival rate은 PMC 후의 장기적인 예 후를 효과적으로 반영한다고 알려져 있어 이를 구하여 PMC의 장기적인 효과를 보고자 하였다.

Event- free survival rate은 각 연구마다 상당한 차이를 보이고 있다. 주요 event로 심장사, 승모판 치환술, PMC 재시술, 뇌경색, 기능부전 등을 들고 있으나 각 연구마다 event 의 정의가 달라 각 연구간의 비교는 제한적이다. Coh- en 등은

51%의 event-free survival rate을 보고 하였고 Hernandez 등은

7년 event-free survival rate을 69%로 보고하였고 Hamasaki 등

은 64%의 10년 event-free survival rate을 보고한 바 있다. 본 연 구에서는 9년 event-free survival rate이 78%로 다 른 연구 보고에 비해 우수한 장기 성적을 보여 주었다.

지금까지의 보고에 의하면 PMC후 장기적인 예후에 미치는 독립적인 인자로 심초음파 점수, 승모판구 면적, 호흡곤란의 정도, 연령, 확장기말 좌심실압, 승모판 폐 쇄부전 유무 등이 제시되고 있다.

본 연구에 서는 심초음파 점수, 시술후 폐동맥 수축기압이 event- free survival 의 독립적인 예측인자였다.

심초음파 점수는 여러 연구에서 공히 통계적으로 유 의한 독립적인 예측인자로 꼽히고 있고 본 연구에서도 9점 이상일 경우 상대위험도가 2.39로 PMC 시술 전에 장기적인 예후를 예측할 수 있는 좋은 지표였다. Dean 등

은 National Heart, Lung and Blood Institute의 valvuloplasty registry 보고에서 시술 후 폐동맥 수축 기압이 심초음파 점수와 함께 사망의 예측인자라고 하 였으며 본 연구에서도 시술 후 폐동맥 수축기압이 통계 적으로 유의한 event-free survival의 예측인자였다.

시술 후 폐동맥고혈압이 계속되는 경우 상대위험도가 2.07로 나쁜 예후를 보여주었다.

PMC후 재협착은 치료의 효과가 상실되는 사건이나 중요한 임상적 사건에 포함되지 않으므로 재협착만을 따로 분리하여 restenosis-free survival과 재협착의 독립적인 예측인자를 구하였다. Hernandez 등은

재 협착의 예측인자로 심초음파 점수를 들었는데 본 연구 에서는 심초음파 점수와 함께 연령, 시술 후 좌심방 용 적이 재협착의 통계적으로 유의한 예측인자였다. 심초 음파 점수는 범주형 변수로 변환하였을 때 8점 이하와 9점 이상으로 나눈 경우는 통계적으로 유의한 차이를 보여주지 못하였고 9점 이하와 10점 이상으로 나눈 경 우 통계적으로 유의한 restenosis-free survival의 차

이를 보여 주었다.

Alfonso 등

은 좌심방 확장이 부적절한 PMC 시술 결과의 독립적인 인자가 된다고 하였고 이는 좌심방이 매우 확장된 경우 승모판막 질환이 더 심해 기술적으로 도 더 시술이 어렵기 때문이라고 하였다. 본 연구에서 는 큰 좌심방 용적이 재협착의 독립적인 예측인자였으 며 역시 좌심방의 확장이 더욱 심한 승모판막의 협착, 석회화와 비후를 반영하기 때문일 것으로 생각된다.

PMC 시행이 승모판의 협착 진행 속도에 어떤 영향 을 미치는지를 알아보기 위하여 PMC 시행 후 승모판 구 면적의 변화를 승모판 협착증의 자연 경과에서의 승 모판구 면적의 변화와 비교하여 보았다. Sagie 등

은 103명의 승모판 협착증 환자들을 평균 3.3년간 추적하 여 0.09 cm

/year의 승모판구 면적 감소를 보고하였 고 Gordon 등

도 39개월간 승모판 협착증 환자를 추 적하여 0.09 cm

/year의 승모판구 면적 감소를 보고한 바 있다. 한편 PMC후 승모판구 면적의 감소에 대해 Chen 등

은 5년간 0.2 cm

의 감소를 보고하였고 Trevino 등

은 3년간 0.25 cm

, Hernandez 등

은 7년간 0.2 cm

의 감소를 보고하여 약 0.02~0.08 cm

/ year의 다양한 감소속도를 보였다. 본 연구에서는 10 년간 추적시 0.24 cm

의 승모판구 면적의 감소가 관찰 되었으며 환자의 평균 승모판구 감소 속도는 0.05 cm

/ year로 다른 연구 보고들과 비슷하였고 위에 언급한 승모판 협착증의 자연경과에서의 승모판구 협착 속도 보다는 느렸다. 이는 승모판 협착증 환자에서 PMC후 승모판구의 재협착의 진행이 자연적인 승모판 협착증 의 경과에 비해 지연된다는 것을 나타내며 PMC 시술 후의 재협착의 기전이 자연적인 승모판 협착증의 경과 에 비해 지연된다는 것을 나타내며 PMC 시술 후의 재 협착의 기전이 자연적인 승모판 협착증의 협착기전과 다를 가능성이 있다고 하겠다. 이러한 재협착 속도의 지연 현상은 PMC 시술로 단지 넓어진 승모판구의 재 협착이 자연경과와 같은 속도로 진행된다고 가정했을 때 예상되는 재협착의 시간보다 실제 재협착이 늦게 일 어나 수술적 치료의 시기를 더 늦출 수 있음을 의미한다 고 하겠다.

재협착이 발생한 군과 발생하지 않은 군으로 나누어

승모판구 면적의 감소 속도를 비교하였을 때 통계적으

로 유의하게 재협착이 발생한 군에서 승모판구 면적의

감소가 빠른 것을 볼 수 있었다. 한편 실제 재협착이

발생한 군과 발생하지 않은 군의 시술 직후 승모판구 면적의 평균은 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않 아(p＝0.204) PMC 시술 후 재협착은 시술 후 승모판 구 면적의 불충분한 확장에 의한 것이라기보다는 재협 착의 빠른 진행속도에 의해 결정된다고 할 수 있겠다.

본 연구는 후향적 개방성 단기관 연구로 진행되었으 며 추적 소실이 약 20%로 많아 연구의 제한이 있다고 하겠으며 심초음파로 추적한 승모판구 면적의 변동이 심하였는데 이는 심초음파 추적시 심초음파 시술자의 변경이 많았고 상당수의 환자들에서 규칙적인 1년마다 의 심초음파 추적이 시행되지 않았다는 것에 기인하는 것으로 보인다.

그럼에도 불구하고 본 연구는 PMC 시술 후 환자들 의 유의한 증상의 개선과 승모판구 면적의 증가가 있음 을 보여주었고 장기 추적 결과 좋은 성적을 보여주었다.

요 약

연구배경：

경피적 승모판 교련절개술(PMC)는 승모판 협착증 환 자에서 수술적 치료를 대체하거나 수술 시기를 연기시킬 수 있는 주요한 내과적 치료로 널리 시술되고 있으나 10 년 이상의 장기적인 추적 연구 보고는 적으며 PMC가 승 모판 협착증의 진행에 미치는 영향에 대해서도 잘 알려 져 있지 않다.

방 법：

1988년 8월부터 1999년 1월까지 서울대학교병원에 서 PMC를 시행받은 환자들 중 이중풍선법을 사용하였 으며 시술 후 3개월이상 추적이 가능하였던 349명의 환자를 대상으로 장기적인 예후와 예후인자를 분석하 였다. 성공적인 PMC의 기준은 시술 후 승모판구 면적 이 1.5 cm

보다 크고 PMC 시술 전의 승모판구 면적 보다 25% 이상 증가되며 시술 후 중등도 이상의 승모 판 폐쇄부전이나 주요 합병증이 발생하지 않은 경우로 정의하였다. 재협착은 승모판구 면적이 1.5 cm

미만이 며 PMC 시술 전후 면적 증가분의 50% 이상이 소실된 경우로 정의하였다. PMC 재시술, 수술적 교련 절개술, 승모판 치환술, 뇌졸중, 사망을 주요 임상적 사건으로 정의하였다.

결 과：

점수(p＝0.0068)와 시술 후 폐동맥 고혈압(p＝0.0255) 이 event-free survival의 통계적으로 유의한 예측인 자였다. 9년 restenosis-free survival rate은 44%였 고 고령(p＝0.0000), 높은 심초음파 점수(p＝0.0052), 그리고 큰 시술 후 좌심방 용적(p＝0.0445)이 재협착 의 통계적으로 유의한 예측인자였다. PMC 시술 후 10 년간 0.24 cm

의 승모판구 면적의 감소가 관찰되었다.

재협착이 있는 군에서 재협착이 없는 군에 비해서 더 빠른 승모판구 면적의 감소속도가 관찰되었다.

결 론：

PMC는 좋은 장기 추적 결과를 보여 주었으며 심초음 파 점수와 시술 후 폐동맥 고혈압으로 환자의 장기 예후 를 예측할 수 있을 것으로 기대된다. PMC는 승모판 협착 증의 진행속도를 지연시킬 가능성이 있으며 재협착은 빠 른 승모판구 면적의 감소 속도에 기인한다고 볼 수 있다.

중심 단어

：경피적 승모판 교련절개술・승모판 협착증・

장기 추적.

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