Original Articles Korean Circulation J 2000;;;;30((((9))))::::1125-1132
Inoue Balloon을 이용한 승모판 교련절제술 환자에서 승모판역류의 발생에 영향을 미치는 인자
영남대학교 의과대학 내과학교실
박종선·홍그루·신동구·김영조·심봉섭
The Predictors of Mitral Regurgitation in Percutaneous Mital Commissurotomy Using Inoue Balloon
Jong Seon Park, MD, Gu Roo Hong, MD, Dong Gu Shin, MD, Young Jo Kim, MD and Bong Sup Shim, MD
Department of Internal Medicine, Yeungnam University Medical School, Taegu, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives ： ： ： ： Percutaneuous transvenous mitral commissurotomy (PTMC) has been performed as an effective non-surgical treatment modality of rheumatic mitral stenosis. Mitral regurgitation (MR) as a complication of the procedure occur in 20~53% of the patients. The moderate to severe mitral reguargitation, created by the PTMC, sometimes leads to the requirement for mitral valve replacement, but most of the MR limits the optimal dilation of mitral commissure due to the worry about the progression of the MR.
This study was designed to evaluate the occurrence of mitral regurgitation and predictive factors for the moderate to severe mitral regurgitation (grade≥2) induced by PTMC. Methods： ： ：This study enrolled 46 patients (female ： 42, mean age 45 years) who have performed PTMC in Yeungnam University Hospital from May 1996 to May 1999. We analyzed the occurrence rate of mitral regurgitation (MR) and predictive factors for MR grade≥2 after procedure. Results： ： ：MR was detected in 35% of the patients prior PTMC, and in 56% after the procedure (grade ： 1, 30%；grade 2, 15%；grade 3, 11%). 21 cases of the MR was commissure MR as a grade≤2. MR grade 3, occured in 5 patients, was non-commissure MR caused by the unilateral rupture of the lateral commissure in 4 patients and tearing of the annulus in one patient. On the univariate analysis, patients with MR grade≥2 showed more frequent atrial fibrillation, mitral regurgitation and fluoroscopic calcification, and had more severe sympt- oms than patients with MR grade<2 before the procedure. On the analysis of the calcification, there was no significant difference of the leaflet calcification score, but the commissure calcification score was significantly higher in MR≥2 group than MR<2 group (1.5±0.54 vs 2.5±0.96, p＝0.02). On the multivariate logistic regr- ession analysis, independent predictor of MR grade≥2 was fluoroscopic mitral calcification (OR 6.38, p＝
0.048). Conclusion： ： ：Mild to moderate commissure MR was observed in most of the patients after PTMC. ： Commissure calcification have more influence on the development of MR grade≥2 than valvular calcification, and the fluoroscopic mitral calcification can predict the occurrence of MR grade≥2 mitral regurgitation after PTMC. ((((Korean Circulation J 2000;30((((9)))):1125-1232))))
KEY WORDS：Mitral commissurotomy·Inoue balloon·Mitral reguargitation.
논문접수일：2000년 2월 7일 심사완료일：2000년 9월 25일
교신저자：박종선, 705-717 대구광역시 남구 대명동 317-1 영남대학교 의과대학 내과학교실 전화：(053)620-3830・전송：(053)654-3847 E-mail：[email protected]
서 론
1984년 경피적 승모판 교련절제술이 도입된 이래 최근에는 류마치스성 승모판 협착증 환자에서 일차적 인 치료법으로 이용되고 있다.
1)최근의 무작위 연구결 과에서는 경피적 승모판 교련절제술이 수술적 교련절 제술과 비슷한 효과를 보이는 것으로 알려져 있으나,
2)수술적 교련절제술에 비해 경피적 교련절제술은 재원 기간이 짧고 비용이나 환자의 불편감을 감소한다는 잇 점이 있다. 그러나 경피적 교련절제술의 합병증으로 혈 전색전증, 심장천공으로 인한 심낭압전, 승모판 역류로 인한 급성심부전 등이 발생할 수도 있고, 특히 승모판 역류는 약 20～53%의 환자에서 생기며
3-5)이 중 1～
8%의 극히 일부에서 중증의 승모판 역류로 수술적 교 정을 요하기도 한다.
6)7)Inoue balloon을 이용한 승모 판 교련절제술시 교련절제로 인해 발생하는 경도의 승 모판 역류는 성공적 교련절제를 의미하며 장기간 추적 관찰시 양호한 결과를 예측할 수 있는 인자의 하나로 알려졌다.
8)반면에 교련의 절제 뿐만 아니라 판막이나 건삭의 파열로 인해 발생하는 중등도 및 중증의 승모판 역류는 효과적인 간혹 수술적 교정을 요하기도 하며, 적 절한 승모판 교련절제를 위해 풍선의 크기를 증가시키는 데 있어서 하나의 제한적인 요소로 작용한다. 이러한 승 모판 역류의 발생에 영향을 미치는 인자로는 풍선의 크 기나 승모판 질환의 증등도,
9)풍선의 종류
10)11)등이 관 여하는 것으로 보고되고 있으나 시술방법, 대상환자에 따 라 많은 차이가 있다. 본 연구는 Inoue balloon을 이용한 단계적 승모판 교련절제술시 승모판 역류의 발생정도와 중등도의 승모판 역류의 발생에 영향을 미치는 인자들 을 알아보기 위해 시행 하였다.
대상 및 방법
대 상
1996년 5월부터 1999년 5월까지 류마치스성 승모판 협착증으로 내원하여 Inoue balloon을 이용한 경피적 승 모판 교련절제술을 시행받은 46명의 환자(여자 46명, 평균연령 45세)를 대상으로 시술 후 좌심실 조영술을 근거로 시술에 따른 승모판 역류의 발생정도를 평가하 고 승모판 역류가 2도 미만인 군과 2도 이상인 군으로
나누어 임상적 특징, 심초음파 소견, 시술과 관련된 인 자, fluoroscopy상 석회화 유무 등을 조사하였다. 경피 적 승모판 교련절제술의 적응증은 경흉부 심초음파상 면적계로 측정한 승모판 개구면적이 1.5 cm
2미만이고, NYHA(New York Heart Association) 기능분류 2이 상의 심부전증상이 있으며, 좌심실 조영술상 2도 이상 의 승모판역류가 없고 경식도 심초음파상 좌심실내에 혈전이 존재하지 않는 환자를 대상으로 하였다.
방 법
임상적 소견
환자의 임상기록을 근거로 환자의 연령, 성별, 체중, 심 방세동의 존재유무 및 심부전의 정도를 평가하였다.
심초음파 검사
심초음파 검사는 Hewlett Packard Sonos 1000 심 초음파기기에 부착된 3-MHz 및 5-MHz 탐촉자를 이용하였으며 모든 심초음파 검사소견은 VHS 비디오 테이프에 저장한 후 두명의 순환기 전문의에 의해 판독 하였다. 시술전 경흉부 심초음파상 좌심방과 좌심실의 크기를 측정하였으며 흉골좌연 단축영상에서 면적계를 이용하여 승모판 개구면적을 측정하였다. 승모판의 형 태학적 특징은 Wilkins 등
10)이 제안한 echo score에 따라 판막의 운동성, 두께, 석회화 그리도 판막하 구조 물의 형태에 따라 점수화 하였으며, 흉골좌연 단축영상 에서 Wilkins 등
10)의 방법에 따라 승모판의 석회화정 도를 중증도에 따라 경증에서 중증까지 1～4점으로 분 류하였고, Padial 등
12)의 방법에 따라 교련의 석회화 정도를 1～4점으로 분류하였다. 측정자내 그리고 측정 자간의 변수는 각각 6%, 8%였다. 승모판 교련절제술 시행 익일에 경흉부 심초음파를 시행하여 면적계를 이 용한 승모판 개구면적을 측정하였으며, 흉골연 단축영 상과 심첨부 이방영상에서 칼라 도플러를 이용하여 교 련내에서 발생하는 교련성 승모판 역류와 판막의 절제 면이나 교련의 외부에서 관찰되는 비교련성 승모판 역 류로 분류를 하였다.
승모판 교련절제술
Seldinger 법으로 우대퇴정맥 및 좌대퇴동맥을 천자
한 후 좌심 및 우심도자를 실시하였다. Fluoroscopy상
승모판막의 석회화 유무를 조사하기 위해 우전사각 30° 에서 디지털 영상으로 승모판을 촬영한 후 직경 1 cm 이상의 유동성 석회화가 관찰되는 경우를 승모판 석회화가 존재하는 것으로 판정하였다. 시술전후에 우 전사각 30° 에서 좌심실 조영술을 실시하였으며 좌심실 조영술상 승모판 역류의 정도는 Sellers
13)분류기준에 의하여 1부터 4도로 분류하였다. Hung
14)과 같이 우측 대퇴정맥을 통하여 전향적으로 심방중격에 접근한 후 fluoroscopy하에 심방중격천자를 시행하였다. 모든 환자 에서 Inoue balloon(Toray Industries, Japan)을 이용 하였으며 풍선의 크기는 환자의 키를 기준으로 PTMC- 26, PTMC-28의 풍선을 사용하였다. 승모판교련의 확 장은 각 풍선의 최하크기에서부터 단계적으로 1 mm씩 풍선크기를 증가하며 확장하였다. 적절한 승모판 확장 이 이루어 졌거나(초기 승모판압력차보다 50%이상 감 소하고 풍선의 크기를 1 mm이상 증가시켜도 더 이상 압력차의 감소가 없는 경우) 청진 및 좌심실조영술을 실시하여 grade 3이상의 승모판역류가 발생시는 시술 을 중단하였다.
통계처리
모든 연속변수는 평균±표준편차로 표시하였고 un- paired Student’s t-test를 시행하였으며 성별, 심방 세동의 유무, 승모판 석회화의 유무 등과 같은 계급변수 는 χ
2-test를 시행하였다. 각 변수와 승모판 역류의 위 험도의 평가는 multivariate logistic regression을 사 용하였다. 모든 통계처리는 SPSS 7.5 for windows 프 로그램을 사용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 통 계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
시술에 따른 승모판역류의 발생 및 경과
시술전 좌심실 조영술상 16예(35%)에서 Sellers 분 류 1도이상의 승모판 역류가 관찰되었다. 시술후 26예 (56%)에서 1도이상의 승모판 역류가 관찰되었으며 이 중 1도가 14예(30%), 2도가 7예(15%), 3도가 5예 (11%)였다. 시술 후 승모판 역류가 관찰된 26예 중 21예가 2도이하의 교련성 승모판 역류였으며, 3도의 승모판 역류가 발생한 환자 5예 중 4예는 승모판 교련 의 절제가 편측으로 생기면서 발생한 비교련성 승모판
역류로 호흡곤란 증상이 있었으나 약물치료 후 호전되 었고 1예는 승모판윤의 파열로 인한 승모판 역류로 급 성 폐부종이 발생하여 시술후 1일째 승모판 치환술을 시행하였다(Fig. 1).
2도이상의 승모판 역류의 존재유무에 따른 변수의 차이
임상적 소견
두 군간에 연령, 성별의 차이는 없었다. 심부전의 정 도는 NYHA 기능분류상 Ⅱ 및 Ⅲ가 각각 MR grade<2 인 군은 27예(79%), 7예(21%), MR grade≥2인 군 은 4예(33%), 8예(67%)로 MR grade≥2인 군에서 더 심한 심부전의 상태를 보였다(p＝0.001). 심방세동은 MR grade<2인 군이 11예(32%)에서 존재하였고 MR grade ≥2인 군의 8예(67%)에서 존재하였다(p＝0.019) (Table 1).
심초음파소견 및 시술과 관련된 변수
심초음파상 두군간에 좌심방 내경, 승모판 개구면적, 전체 Echo socre는 유의한 차이가 없었으며 승모판의 석회화, 운동성, 두께, 판막하 구조물의 Echo sore의 차이도 없었다. 시술전 승모판역류는 MR grade<2인 군의 9예(27%), MR grade≥2인 군의 7예(58%)에 서 존재하였으며(p＝0.024) 시술중 사용된 풍선의 크
Table 1. Clinical variables of the two groups of patients MR grade<2
(n＝34)
MR grade≥2 (n＝12) p value Age (yrs) 45±11 46±10 NS Man/Woman 3/32 1/10 NS NYHA class Ⅰ 27 (79%) 4 (33%) 0.001
Ⅲ 7 (21%) 8 (67%)
Height (cm) 157±6 160±7 NS
Atrial fibrillation 11 (32%) 8 (67%) 0.019
Fig. 1. Comparison of mitral regurgitation measured by
left ventriculography before and after PTMC procedure.
기는 MR grade<2인 군이 27±1.3 mm였으며 MR grade≥2인 군이 28±0.8 mm로 더 큰 풍선이 사용 되었다(p＝0.034). 사용된 풍선과 승모판 개구면적 크기의 비를 보면 MR grade<2인 군이 6.3±1.9, MR grade≥2인 군이 8.3±2.6으로 나타났다(p＝0.009).
그러나 승모판 개구면적의 증가는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(Table 2).
승모판 및 교련의 석회화
Wilkins score에 따른 승모판의 석회화 정도는 MR grade≥2인 군이 2.4±0.74로 MR grade<2인 군의 2.0±0.75보다 더 심한 석회화 정도를 보였으나 유의한 차이는 없었으며, 교련의 석회화는 각각 1.5±0.54, 2.5
±0.96으로 MR grade≥2인 군이 더 심한 교련의 석회 화를 보였다(p＝0.02). 또한 fluoroscopy상의 석회화는
MR grade<2인 군의 4예(12%), MR grade≥2인 군의 7예(58%)에서 관찰되었다(p＝0.001)(Table 3).
승모판 역류 발생에 대한 위험인자
심방세동의 존재유무, 심부전의 정도, 시술전 승모판 역 류의 존재유무, fluoroscopy상 석회화의 존재유무, 풍선 의 크기, 풍선과 승모판 개구면적의 비 등을 multivariate logistic regression을 실시한 결과 floroscopy상 석회 화의 존재가 시술후 2도이상의 승모판역류 발생에 유 의있는 위험인자였다(OR＝6.38, p＝0.048)(Table 4).
고 찰
경피적 승모판 교련절제술은 류마치스성 승모판 협 착증 환자에서 보편적인 치료법으로 이용되고 있으며 장기간의 예후 또한 매우 양호한 것으로 알려져 있다.
2)그러나 시술중 발생하는 승모판 역류는 효과적인 승모 판 확장을 제한할 뿐만 아니라 일부에서는 응급수술을 요하기도 한다. Essop 등
15)은 AlZaibag등
16)이 제안한 double-balloon 기법을 이용한 방법으로 시행한 40명 의 환자중 13명(33%)의 환자에서 2도이상의 승모판 역류가 발생하였으며 7명의 환자(17%)에서 중증의 승 모판 역류가 발생하였다. Hernandez 등
6)은 Inoue ba- lloon을 이용하여 241명의 환자에서 승모판 교련절제 술을 시행한 결과 16명의 환자(6.6%)에서 중증의 승 모판 역류가 발생하였다. Inoue balloon을 이용한 본 Table 2. Echocardiographic, and procedure-related
variables of the two groups of patients MR grade<2
(n＝34)
MR grade≥2 (n＝12)
p value LA size (cm) 4.86±0.82 4.93±0.84 NS MVA (cm
2) 0.94±0.27 0.78±0.23 NS Echo score 9.5±1.8 9.6±1.8 NS MR≥G1 9(27%) 7(58%) 0.024 Balloon diameter (mm) 27±1.3 28±0.8 0.034 Balloon/MV area ratio 6.3±1.9 8.3±2.6 0.009 MVA gain (cm
2) 1.05±0.39 0.90±0.42 NS LA：left atrium, MVA：mitral valve area, MR：mitral regurgitation
Table 3. Echocardiographic and fluroscopic findings of mitral calcification of the two groups
MR grade<2 (n＝34) MR grade≥2 (n＝12) p value
Leaflet calcification score by Wilkins et al 2.0±0.75 2.4±0.74 NS Commissure calcification score by Pedial et al 1.5±0.54 2.5±0.96 0.02
Fluoroscopic calcification 4 (12%) 7 (58%) 0.001
Table 4. Coefficient and odd ratio for development of mitral regurgitation (MR≥2) after procedure Variable Coefficient Standard error Odds ratio p value
AF (no＝0, yes＝1) 0.6339 1.006 1.8849 0.528
NYHA class (Ⅱ＝0, Ⅲ＝1) 1.3877 0.9972 4.0055 0.164
MR(no＝0, yes＝1) 1.0501 0.9051 2.8580 0.245
Calcification(no＝0, yes＝1) 1.8539 0.9667 6.3845 0.048 Balloon size (mm) 0.0510 0.4818 1.0523 0.915 Ballon/MV area ratio 0.2470 0.2082 1.2802 0.235
Constant -11.5059 12.6185
AF：atrial fibrillation, MR：mitral regurgitation, MV：mitral valve
연구에서는 26명(54%)에서 1도이상의 승모판 역류가 관찰 되었으며 이 중 12명의 환자(33%)에서 2도이상 의 승모판 역류가 관찰되었고 5예는 기존에 승모판 역 류가 없었던 예였고 7예는 기존 1도의 승모판 역류가 악화되어 발생하여 기존의 경미한 승모판 역류의 존재 가 시술 후 승모판 역류의 발생에 큰 영향을 미치지 못 하는 것으로 보인다.
교련절제술시 발생하는 승모판 역류는 승모판 교련 의 파열, 승모판막의 파열, 축삭이나 유두근의 파열 등 으로 발생하며 승모판 교련의 파열로 인한 역류는 적절 한 교련절제를 의미하며 장기간 추적관찰시 재협착율 을 감소시키는 인자로 알려져 있다.
8)그러나 간혹 중증 의 교련성 승모판 역류는 심부전을 일으키기도 하며 축 삭이나 유두근의 파열로 인해 발생하는 중증의 승모판 역류는 일부에서 응급 승모판 치환술을 요한다. Essop 등
15)은 40예의 환자중 7예(17%)에서 중증의 승모판 역류가 발생하였으며 이 중 6예는 전방 혹은 후방 판 막의 파열로 인해 발생하였으며 1예는 유두근의 파열 로 발생하여 2예에서 승모판 치환술을 실시한 것으로 보고 하였다. 본 연구에서는 46예 중 5예(11%)에서 중증의 승모판 역류가 발생하였으며 4예는 외측 승모 판 교련의 과다한 파열로 발생하였으며 약물치료후 호 전되었고 1예는 승모판윤의 파열로 발생하여 승모판 치환술을 실시하였다. 승모판 교련절제술 자체가 융합 된 교련을 분리하는 것으므로 동일한 기전으로 발생된 경도의 승모판 역류는 적절한 교련절제가 이루어졌음 을 의미하며 예후 또한 양호하다. 그러나 본 예와 같이 편측 교련의 과다한 절제로 인한 승모판 역류는 적절한 승모판 개구면적의 증가 없이 발생할 수 있으며 이는 오히려 재협착율을 높일 것으로 사료된다.
승모판 역류의 발생 또는 악화에 기여하는 인자들에 대한 연구는 판막, 판막하 구조물의 형태, 풍선의 크기 등 여러 가지 인자들과의 관련성에 대해 연구가 이루어 졌지만 아직 명확한 예측인자에 대해서는 알려져 있지 않다. 본 연구에서는 이미 보고된 여러 연구들
17-19)과 마찬가지로 환자의 연령, 심방세동유무, 풍선의 크기, 판막개구면적 그리고 시술전 경미한 승모판 역류의 존 재등은 시술과 관련된 승모판 역류의 발생에 큰 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났다. 판막의 구조와 승모판 역류의 발생의 상관관계에 대한 많은 연구가 있었다.
그러나 Wilkins 등
10)에 의해 판막구조물을 심초음파소
견에 근거하여 개발된 Echo score system은 단지 풍 선을 이용한 승모판 교련절제술의 적응증이나 성적을 예측하기 위한 것이다. 그러므로 일부의 연구5)를 제외 하고는 대부분의 연구에서는 Echo score system은 승모판 교련절제술과 관련하여 발생하는 승모판 역류 와 같은 합병증을 예측하지는 못하는 것으로 알려졌으
며
7)15)20)본 연구에서도 Wilkins score로 평가한 승모
판의 형태로 시술후 승모판 역류의 발생유무를 예측할 수 없었다.
그러나 일부연구에서는 판막병변의 각각의 특징적 변형이 승모판 역류의 발생과 관계가 있는 것으로 보고 하고 있다. Wilkins score의 각각을 다변량분석한 결과 판막하 구조물의 병변과 석회화가 중증의 승모판 역류 를 예측할 수 있는 것으로 보고 하였으며, Garcia 등
21)은 Inoue balloon과 double balloon을 비교한 연구에 서 교련의 석회화와 8이상의 Echo score가 중증 승모 판 역류의 발생에 독립적인 예측인자로 보고한 바 있다.
반면에 Nair 등
22)은 경미한 승모판 역류를 포함하는
연구에서, 승모판의 형태나 시술과 관련된 인자들로 승
모판 역류의 발생을 예측할 수 없다고 보고 하였다. 이
것은 중증의 승모판 역류는 교련 이외의 부분이 절제되
어 발생하는 반면에 경증의 승모판 역류는 교련의 분열
이나 승모판 전엽의 일탈로 인해 발생하기 때문일 것으
로 생각된다. 이러한 초음파를 이용한 승모판구조물을
평가하는데 있어서의 문제점은 gray scale, 초음파의
강도, gain 등에 따른 기술적인 인자들로 인해 객관적
인 평가에 어느정도의 제한점이 있다는 것이다. 그리하
여 Mueller 등
17)은 심초음파를 이용한 승모판막의 객
관적인 평가수단의 하나로 전방 승모판엽의 수축을 제
시한 바 있다. 지금까지 발표된 많은 연구들에서, 승모
판 교련절제술과 관련된 승모판 역류의 발생을 예측할
수 있는 공통된 인자는 없으며 이는 대상환자, 승모판
역류를 정량화하는 방법, 판막의 유연성, 시술방법 그
리고 판막구조물의 평가방법 등에서 차이가 있기 때문
으로 생각된다. Abranam 등,
23)Tuzeue 등
24)도 fluo-
roscopy상 심한 석회화를 동반한 승모판 협착 환자에
서 단계적인 풍선확장술을 시행한 결과 낮은 승모판 개
구면적의 증가를 보였으며, Cannan 등
25)은 추적관찰시
낮은 생존율과 높은 승모판 치환율을 보이는 것으로 보
고 하였다. 또한 Padial 등
12)은 심초음파상에 관찰되는
교련의 석회화 정도가 증증의 승모판 역류를 예측할 수
있는 인자로 보고한 바 있다. 본 연구에서는 판막과 교 련의 석회화 정도를 정량화하여 비교한 결과, 판막의 석회화 정도 보다는 교련의 석회화가 승모판 역류의 발 생에 더 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 교련 의 석회화로 인해 편측의 교련이 과다하게 절제되어 나 타나는 현상으로 보이며, 본 연구에서도 3도 이상의 승 모판 역류를 보인 5예 중 4예에서 교련의 석회화가 3점 이상이었으며 fluoroscopy상에 석회화가 관찰되었고 내측교련은 절제되지 않고 외측 교련이 과다하게 절제 되어 나타났다. 그러므로 교련의 석회화나 fluoroscopy 상의 석회화는 매우 진행된 형태로 생각되나 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 사료된다.
Inoue balloon을 이용한 단계적 승모판 교련절제술시 많은 환자에서 관찰되는 경도 및 중등도의 승모판 역류 는 대부분 양호한 예후를 보인다. 또한 판막의 석회화 보 다는 교련의 석회화가 증등도의 승모판 역류의 발생에 더 큰 영향을 미치는 것으로 생각되며, fluoroscopy상 석회화의 존재는 시술후 중등도의 승모판 역류의 발생 에 많은 영향을 미치는 것으로 생각된다.
■ 본 연구의 제한점
본 연구는 대상환자의 수가 적어 좀더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다. Fluoro- scopy상의 석회화와 심초음파상에 관찰되는 석회화의 위치 및 정도와의 상관관계에 대한 연구는 이루어지지 않았으며 석회화의 특성에 따른 교련의 절제형태 및 승 모판 역류의 발생에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.
또한 추적검사에 용이한 심초음파를 시행하여 시술과 관련된 승모판 역류의 발생기전 및 정도에 따른 예후에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
요 약
연구배경：
경피적 승모판 교련절제술 환자의 30～53%에서 발 생하는 승모판 역류는 대부분 양호한 예후를 보이는 것 으로 알려지고 있으나, 중등도의 승모판 역류는 진행할 가능성으로 인해 적절한 승모판 개구면적을 얻기 위해 시술을 진행하는데 있어서 제한적인 요소로 작용한다.
본 연구는 Inoue balloon을 이용한 단계적 승모판 교련 절제술시 발생하는 승모판 역류의 발생과 중등도의 승
모판 역류의 발생에 영향을 미치는 인자들을 알아보고 자 하였다.
재료 및 방법：
1996년 5월부터 1999년 5월까지 영남대학병원 순 환기내과에서 류마치스성 승모판 협착증으로 내원하여 Inoue balloon을 이용한 경피적 승모판 교련절제술을 시행받은 46명의 환자(여자 46명, 평균연령 45세)를 대 상으로 하였다. 시술 후 좌심실 조영술을 근거로 시술에 따른 승모판 역류의 발생정도를 평가하고 승모판 역류가 2도 미만인 군과 2도 이상인 군으로 나누어 임상적 특징, 심초음파 소견, 시술과 관련된 인자, fluoroscopy상 석회 화 유무 등을 조사하여 승모판 역류의 발생정도와 위험 인자를 분석하였다.
결 과：
1) 시술에 따른 승모판역류의 발생 및 경과
시술후 26예(56%)에서 1도이상의 승모판 역류가 관찰되었으며 21예가 2도이하의 교련성 승모판 역류였 으며, 3도의 승모판 역류가 발생한 환자 5예 중 4예는 승모판 교련의 절제가 편측으로 생기면서 발생한 비교 련성 승모판 역류로 호흡곤란 증상이 있었으나 약물치 료 후 호전되었고 1예는 승모판윤의 파열로 인한 승모 판 역류로 급성 폐부종이 발생하여 시술후 1일째 승모 판 치환술을 시행하였다
2) 2도이상의 승모판 역류의 존재유무에 따른 변수 의 차이
두 군간에 연령, 성별의 차이는 없었다. MR grade≥
2인 군은 MR grade<2인 군에 배해 더 심한 심부전 상 태를 보였으며, 심방세동이 더 높은 빈도로 동반되었다.
심초음파상 두군간에 좌심방 내경, 승모판 개구면적, 전 체 Echo socre는 유의한 차이가 없었으며 승모판의 석 회화, 운동성, 두께, 판막하 구조물의 Echo sore의 차이 도 없었다. 시술중 사용된 풍선의 크기는 MR grade<2 인 군에 비해 MR grade≥2인 군이 더 큰 풍선이 사용 되었으며 두 군간에 승모판 개구면적의 증가는 유의한 차이가 없었다.
3) 승모판 및 교련의 석회화
Wilkins score에 따른 승모판의 석회화 정도는 MR
grade≥2인 군이 2.4±0.74로 MR grade<2인 군의
2.0±0.75보다 더 심한 석회화 정도를 보였으나 유의
한 차이는 없었으며, 교련의 석회화는 각각 1.5±0.54,
2.5±0.96으로 MR grade≥2인 군이 더 심한 교련의
석회화를 보였다(p＝0.02). 또한 fluoroscopy상의 석 회화는 MR grade<2인 군의 4예(12%), MR grade≥
2인 군의 7예(58%)에서 관찰되었다(p＝0.001).
4) 승모판 역류 발생에 대한 위험인자
심방세동의 존재유무, 심부전의 정도, 시술전 승모판 역류의 존재유무, fluoroscopy상 석회화의 존재유무, 풍선의 크기, 풍선과 승모판 개구면적의 비 등을 mul- tivariate logistic regression을 실시한 결과 florosc- opy상 석회화의 존재가 시술후 2도이상의 승모판역류 발생에 유의있는 위험인자였다(OR＝6.38, p＝0.048).
결 론：
Inoue balloon을 이용한 단계적 승모판 교련절제술 시 많은 환자에서 관찰되는 경도 및 중등도의 교련성 승모판역류 역류는 대부분 양호한 예후를 보인다. 또한 판막의 석회화 보다는 교련의 석회화가 증등도의 승모 판 역류의 발생에 더 큰 영향을 미치는 것으로 생각되 며, fluoroscopy상 석회화의 존재는 시술후 중등도의 승모판 역류의 발생을 예측할 수 인자로 생각된다.
중심 단어 ：경피적 승모판 교련절제술・승모판 역류.
본 논문은 1999학년도 영남대학교 학술연구조성비 지원에 의해 시행됨.
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