혈전을
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(2) 서. 론. 관상동맥 중재술 시 관상동맥 내 혈전은 시술과 관련 된 합병증의 빈도를 높인다. 특히 풍선성형술과 스텐트 삽입술을 시행하는 경우에는 관상동맥 내 혈전이 부서지 면서 말단부로 떨어져 원위부 혈관들을 폐쇄시키고 심 근의 미세순환을 저하시킨다. 그 결과로 무재관류(noreflow)가 흔하게 발생하며 심한 경우에는 영구한 심근 손상이 일어나기도 한다. 이러한 관상동맥 내 혈전에 의 한 원위부 색전증을 예방하기 위하여 관상동맥 내 urokinase의 투여,1) directional coronary atherectomy,2) ultrasound thrombolysis,3) 등이 시도되었으나 만족스. Fig. 1. Percusurge GuardWire temporary occlusion and aspiration system.. 러운 결과를 보여주지 못하였다. 최근까지도 이러한 관 상동맥 내 혈전의 원위부 색전증에 대한 근본적인 대책. GuardWire®를 통하여 풍선성형술과 스텐트삽입술을 시. 이 없었으나 최근 들어 기술적인 발달에 따라 이러한 색. 행하였다. 이후 Export®를 GuardWire®를 통하여 병변. 전증을 막을 수 있는 여러 가지 종류의 distal protec-. 부위의 말단에 위치시킨 후 주사기에 연결시켜 음압을. tion device가 개발되었다. 그러나 우리나라에서는 아직. 걸고 관상동맥 내에서 위치를 바꾸어 가며 말초부위로. 까지 관상동맥성형술에 있어서 이러한 distal protection. 떨어져 나간 혈전과 동맥경화반 조각을 흡입하였다. 주. device에 대한 경험이 부족한 실정이다. 저자들은 distal. 사기에 모인 혈전을 필터를 통하여 거른 후 혈전의 유. protection device의 일종인 Percusurge®의 사용한 경. 무를 확인하였다. 풍선이 부풀려진 동안 심근허혈의 증상. 험이 있어 이를 적용한 환자들의 임상양상과 시술 결과. (흉통, 심전도의 변화, 혈압하강, 부정맥)이 있으면 Ex-. 를 보고하고자 한다.. port®를 이용하여 말단부위의 혈전을 먼저 흡입한 후 다 음 단계의 시술전에 말단부 풍선을 수축하고 허혈증상. 대상 및 방법. 의 완화가 있으면 다시 부풀렸다(Fig. 2).. 관상동맥 조영술 소견과 임상양상. 대 상 2001년 1월부터 8월까지 관상동맥 조영술을 시행한. 시술과 관련된 안정성과 효과를 파악하기 위하여 시술. 결과 관상동맥 내 혈전을 동반한 협착이 발견되었거나. 전후 관상동맥 조영술 소견을 비교하였고 흉통의 유무,. 관상동맥 우회로술이 시행된 오래된 정맥이식편의 협착. 심전도의 변화, 심근효소치(CK-MB)의 변화를 조사하. 으로 관상동맥 성형술을 시술할 예정인 환자 5명에 대해. 였으며 시술과 연관된 합병증과 입원 중 발생한 주요심. ®. 사건(사망, 관상동맥 우회로술, 재관상동맥 성형술, 심근. 서 Percusurge 를 사용하였다.. 경색)을 조사하였다. ®. Percusurge 의 사용. 결. Percusurge®는 GuardWire®, Microseal®, Export®. 과. 라고 불리우는 3개의 부분으로 이루어져 있다(Fig. 1). 먼저 8 F 유도도자를 대상 혈관에 위치시킨 후 Guard-. 대상환자의 임상양상. Wire 를 협착이 있는 병변부위를 통과하여 협착부위의. 모두 5 환자의 5 혈관에서 Percusurge®가 사용되었. 원위부에 위치시켰다. Microseal®을 GuardWire®의 근. 다. 환자 중 3명은 남자이고 2명은 여자 환자로서 연령. ®. ®. 위부에 연결시킨 후 GuardWire 원위부의 풍선을 mi-. 은 59～74세 이었다. 환자 중 2명은 안정형 협심증이었. cro-inflation syringe를 이용하여 낮은 압력으로 부풀. 고 3명은 급성 심근경색 환자로서(Q-wave infarction：. 렸다. 그리고 Microseal®을 제거한 후 기존의 방법대로. 2명, non-Q wave infarction：1명) 증상이 발생한 후. 408. Korean Circulation J 2002; 32(5):407-412.
(3) A. B. C. D. Fig. 2. Pre-procedural and post-procedural coronary angiography of a patient with a acute myocardial infarction using Percusurge®. A：total occlusion of RCA, B：distal ballooning (arrow) of GuardWire®, C：ballooning and stenting, D：final coronary angiography, RCA：right coronary artery.. 3～7일간 내과적 치료 후에 관상동맥 조영술 및 성형술. 함에 따라 조영제를 이용한 관상동맥의 조영이 불충분하. 을 시행하였다.. 였으나 시술진행에 큰 지장을 주지는 않았다. 시술 후 모든 환자에서 TIMI 3 flow를 회복하였다. 하지만 1예. 임상 양상과 관상동맥 조영술 소견. 에서는 Percusurge®의 사용에도 불구하고 부분적으로. 대상혈관은 4예에서 우측 관상동맥이었으며 모든 경. 혈전의 원위부 색전증이 발생하여 우측 관상동맥의 po-. 우에서 관상동맥 조영술 상 많은 양의 혈전과 완전폐색. sterolateral branch가 완전폐색 되었다. 하지만 완전폐. (total occlusion) 소견을 보이고 있었다. 나머지 1예는. 색 된 혈관의 크기가 작고 분포하는 영역이 크지 않은. 5년 전 관상동맥 우회로술을 시행 받은 환자로 정맥이. 것으로 판단되어 보존적 치료를 계획하고 추가적인 중재. 식편의 협착이 있었으나 TIMI 3 혈류를 보이고 있었으. 적 시술을 시도하지는 않았다.. 며 많은 양의 혈전이 관찰되지는 않았다. 하지만 시술 중 혈전에 의한 부작용이 발생할 것으로 예상되어 예방. 혈 전. 적으로 Percusurge®를 사용하였다. 각각의 경우에서. Percusurge®에 의하여 제거된 관상동맥 내 혈전을 관. 시술 전 임상진단과 관상동맥 조영술 소견을 비교하였. 찰해본 결과 5례 모두에서 상당량의 white thrombi를. 다(Table 1). 시술 중 병변의 원위부를 풍선으로 확장. 관찰할 수 있었으며(Fig. 3A) 일부에서는 red thrombi 409.
(4) Table 1. Clinical and procedure characteristics Patients. 1. 2. 3. 4. 5. Age (yr). 74. 59. 72. 63. 71. Sex. F. M. F. M. M. SA. AMI. SA. AMI. AMI. TIMI flow (pre). 2. 0. 1. 0. 0. TIMI flow (post). 3. 3. 3. 3. 3. Location. SVG. d-RCA. m-RCA. p-RCA. p-RCA. Clinical Dx. Lesion. Length (mm). 11.4. 13.9. 15.0. 19.3. 15.7. Thrombus. No. Yes. Yes. Yes. Yes. Calcification. No. No. Yes. Yes. No. Pre-RD (mm). 2.42. 2.87. 3.19. 3.06. 2.95. Pre-MLD (mm). 0.49. 0. 0. 0. 0. Post-RD (mm). 2.59. 2.87. 3.86. 3.63. 3.01. Post-MLD (mm). 2.15. 2.54. 3.16. 2.90. 2.36. Procedure JR (6 F). JR (7 F). JR (7 F). JR (8 F). JR (8 F). Stent name. Guiding catheter. Bx. Tristar. NIR. MAC. Bx. Stent size (mm). 3.0. 3.0. 3.5. 4.0. 3.0. Stent length (mm). 18. 18. 18. 22. 18. Stent pressure (atm). 10. 10. 18. 12. 10. 15. 18. 5. 2. 7. CK-MB (pre, IU/mL). CK-MB (peak, IU/mL) 13 14 5 23 9 SA：stable angina, AMI：acute myocardial infarction, NQMI：non Q wave myocardial infarction, SVG：saphenous vein graft, d-RCA：distal right coronary artery, m-RCA：middle right coronary artery, p-RCA：proximal right coronary artery, pre-RD：pre-procedural reference diameter, pre-MLD：pre-procedural minimal luminal diameter, post-RD： post-procedural reference diameter, post-MLD：post-procedural minimal luminal diameter, JR：judkins right, CK-MB： creatine kinase-MB. 도 같이 관찰되었다(Fig. 3B). 흡입된 혈전 중에서 동맥 경화반의 조각이 포함되어 있는지의 여부는 육안으로 확 실하지 않았다.. 경 과 Percusurge®를 이용하여 중재시술을 받은 5명의 환 자들에서 6개월 경과 후에 임상적으로 주요 심사건의 발 생이 관찰되지 않았다. 4명의 환자에서는 6개월 추적 관. 입원기간 내 주요 심사건(In-hospital major adverse. 상동맥 조영술을 실시했는데 4명 모두에서 시술부위의. cardiac events). 유의한 재협착 소견은 보이지 않았다. 또한 Guard-. 입원기간 중 1명의 환자에서 임시형 인공심박동기(te-. Wire®의 풍선이 병변부위의 원위부 혈관을 막음으로써. mporary pacemaker)에 의한 심낭압전의 경우가 있었. 발생할 수 있는 관상동맥의 손상이나 동맥경화의 진행. 다. 원위부 색전증이 발생한 1예에서 환자는 시술 전. 은 관찰되지 않았다.. CK-MB가 2.02 IU/L에서 시술 후 최고 22.7 IU/L까 지 상승하였고 심전도 상에서도 lead II, III, aVF에서 1. 고. 찰. mm 정도의 ST 분절의 상승을 보였다. 흉통은 시술 후 24시간 이내에 소실되었고 심전도도 정상화되어 환자는. 관상동맥의 중재적 시술시 발생할 수 있는 관상동맥 내. 이후 별다른 문제없이 퇴원하였다. 시술 후 나머지 환자. 혈전의 원위부 색전증 극복을 위하여 최근에 많은 di-. 들의 경우에서 흉통이나 심전도의 변화는 관찰되지 않았. stal protection device이 개발되었다. Distal protect-. 으며 특이한 합병증 없이 퇴원하였다.. ion device는 크게 occlusion system, flow reversal. 410. Korean Circulation J 2002; 32(5):407-412.
(5) 동맥 우회로술 후 정맥이식편의 중재적 시술을 시행한 총 551예를 대상으로 PercuSurge®를 사용한 군과 대 조군을 비교한 결과 주요 심사건율이 PercuSurge®를 사 용한 군에서 8.8%, 대조군에서는 17.3%로 통계적으로 의미있게 낮았으며 시술후 발생한 Q-wave, non-Q wave MI도 PercuSurge®를 사용한 군에서 유의하게 적었다. 무재관류 현상도 대조군에서는 8%에서 나타난 반면 PercuSurge® 군에서는 3.4%에서 나타나 정맥이 식편의 중재적 시술시 PercuSurge®의 사용은 안전하고 효과적인 것으로 인정되었다.6) 이외에도 PercuSurge®. A. 는 관상동맥뿐만 아니라 경동맥의 중재적 시술에도 사용 되고 있으며 최근에는 신장동맥협착을 가진 이차성 고 혈압 환자에서의 중재적 시술에도 사용되어 그 안정성 과 효용성이 증명되기도 하였다.7) 본 연구에 포함된 5예에서는 관상동맥 내 혈전이 시 술과 연관되어 여러 합병증을 야기할 것으로 생각되었지 만 PercuSurge® 사용 후 1예를 제외하고는 원위부 색 전증에 의한 합병증이 관찰되지 않았으며 CK-MB의 상승도 관찰되지 않았다. 또한 시술과 연관된 합병증이 관찰되지 않았으며 병원입원기간 중 주요 심사건이 발생. B. 하지 않은 것으로 미루어 보아 PercuSurge®는 주요한. Fig. 3. A：retrieved thrombi：various sized white and pinkish small particles were scattered after filtration of regurgitated blood through Export® system. It was suspected that these thombi contained large amounts of platelet rather than red blood cell, but microscopic confirmation was not performed. B：retrieved thrombi：various sized reddish particles were shown after filtration. These thrombi were suspected as red thrombi, but microcopic confirmation was not performed.. system, 및 filter system으로 나눌 수 있다. 이중 Pe®. 합병증의 발생 없이 효율적으로 시행될 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 본 연구에서 저자들의 경험으로는 PercuSurge®는 몇가지 사용상에 제약을 가지고 있는데, 첫째로 PercuSurge®를 사용하여도 완전하게 모든 혈전을 제거 할 수 없다는 것이다. 실제로 1예에서는 원위부 색전증 이 발생하여 일부 작은 혈관이 폐색되어 시술 후 CK-. rcuSurge system은 occlusion system의 일종으로. MB가 상승한 점으로 보아 아직까지는 PercuSurge®를. 중재적 시술에 관한 여러 임상연구 결과들이 보고되어. 통하여 혈전을 완벽하게 흡입하는 것은 어려운 일이라. 있는데 Carlino 등4)이 처음으로 PercuSurge®를 이용. 고 생각된다. 둘째로 PercuSurge®는 사용중에 원위부. 하여 관상동맥 우회로술 후에 발생한 정맥이식편의 협. 말단을 풍선으로 막아 관상동맥 중재술 중 관상동맥 내. 착에 대하여 중재적 시술의 경험을 보고하였고 여기서. 혈류의 흐름을 막는데, 이에 따라 조영제를 사용하여 혈. ®. PercuSurge 는 비교적 그 사용에 있어서 용이하며 Gu®. 관의 조영이 만족스럽지 않아 병변과 기구에 관한 정확. ard-Wire 원위부 풍선의 사용이 임상적으로 안전하다. 한 위치를 파악하는데 어려움이 있었다. 따라서 Per-. 는 것을 보여주었다. 이후 우측 관상동맥에 대한 Per-. cuSurge®를 사용하는데 있어서는 시술자의 경험과 숙련. cuSurge®의 임상결과가 보고되었는데 여기서도 Per-. 된 기술이 필요할 것으로 생각된다. 셋째로 시술 중 원위. cuSurge®는 시술 후 원위부 혈관의 TIMI flow를 효과. 부 말단의 풍선에 의해 관상동맥이 어떠한 손상을 받는. 적으로 유지시키고 원위부 색전증에 의한 합병증을 예방. 지가 아직 불분명하다. 최근의 보고에 의하면 Guard-. 5). 할 수 있는 기구로서 효과적인 것으로 인정되었다. 이. Wire®의 풍선에 의한 혈관의 손상은 거의 없다고 보고. 를 바탕으로 대규모로 실시된 SAFER 연구에서는 관상. 되고 있으나 향후 더 많은 임상 관찰이 필요할 것으로 411.
(6) 생각된다. 8). 시킬 것으로 생각되지만 향후 더 많은 환자를 대상으로 ®. 최근에는 PercuSurge 외에도 다양한 종류의 distal protection device가 소개되고 있으며 현재 그 안정성 과 효용성을 증명하기 위한 임상연구가 시행 중인데, 최 근에는 filter system을 이용한 distal protection de-. 한 연구가 필요하다.. 중심 단어：Protection devices；관상동맥 혈전；경피 적 관상동맥 혈관확장술.. vice의 연구가 많다. AVE distal protection device(Me-. REFERENCES. dtronic, USA)는 110 μm의 구멍을 가지는 self ex-. 1) Hartmann J, McKeever L, Teran J, Bufalino V, Marek J,. panding nitinol filter로 이루어져 있는데 이를 이용하여. Brown A, Goodwin M, Amirparviz F, Motarjeme A. Prolonged infusion of urokinase for recanalization of chronically occluded aortocoronary bypass grafts. Am J Cardiol 1988;61:189-91. Holmes DR Jr, Topol EJ, Califf RM, Berdan LG, Leya F, Berger PB, Whitlow PL, Safian RD, Adelman AG, Kellet MA Jr, Talley D 3rd, Shani J, Gottlieb RS, Pinkerton CA, Lee KL, Keeler GP, Ellis SG. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vein bypass graft lesions. Circulation 1995;91:1966-74. Rosenschein U, Gaul G, Erbel R, Amann F, Velasguez D, Stoerger H, Simon R, Gomez G, Troster J, Bartorelli A, Pieper M, Kyriakides Z, Laniado S, Miller HI, Cribier A, Fajadet J. Percutaneous transluminal therapy of occluded saphenous vein grafts: can the challenge be met with ultrasound thromboly-sis? Circulation 1999;99:26-9. Carlino M, de Gregorio J, di Mario C, Anzuini A, Airoldi F, Albiero R, Briguori C, Dharmadhikari A, Sheiban I, Colombo A. Prevention of distal embolization during saphenous vein graft lesion angioplasty. Circulation 1999; 99:3221-3. de Biase AM, Belli G, Fouladvand F, Klugmann S. Treatment of a native right coronary artery with the PercuSurge Guardwire protection system during PTCA and stenting. G Ital Cardiol 1999;29:1503-7. Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE, Kaya U, Popma JJ, Ho KK, Kuntz RE. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation 2002;105:1285-90. Henry M, Klonaris C, Henry I, Tzetanov K, le Borgne E, Foliguet B, Hugel M. Protected renal stenting with the Percu-Surge GuardWire devie: a pilot study. J Endovasc Ther 2001;8:227-37. Sutsch G, Puippe G, Kessel M, Kiowski W. No angiographic evidence of harm to native coronary arteries using the Guardwire distal embolization protection device. Am J Cardiol 2001;88(supp1 5A):34G. Chevalier B, Schofer J, Seth A, Bach R, Grube E, Hauptmann KE, for the SECURE investigators. Stenting of saphenous vein grafts: initial experience with a distal filter protection system in a multicenter Trial. Am J Cardiol 2001;88(supp1 5A):21G. Grube E, Hauptman K, Reifart N, Tully G, McColl M. The FilterWire EX embolic protection device for use during percutaneous coronary artery and saphenous vein graft interventions. Am J Cardiol 2001;88(supp1 5A):8G.. 정맥이식편을 대상으로 한 SECURE 연구가 현재 진행 중이다. 지금까지의 결과에 의하면 AVE distal protection device를 사용한 경우 입원기간 중 주요 심사건. 2). 률이 5.7%로 나타났으며 이 경우는 모두 non-Q wave infarction에 관련된 경우였다.9) 또다른 filter system 의 하나인 FilterWire EX(Boston Scientific/EPI, Boston Massachusetts, USA) 역시 이와 유사한 결과를. 3). 보여주고 있다.10) 따라서 이러한 filter system들도 정 맥이식편과 관상동맥 내 혈전에 의한 합병증을 예방하 는데 매우 안전하고 효과적으로 사용될 수 있는 것으로 보여진다. 하지만 이러한 기구들의 사용에도 불구하고. 4). non-Q wave infarction과 같은 합병증이 발생한 것으 로 보아 이러한 기구들의 사용이 관상동맥 내 혈전에 의한 원위부 색전의 발생을 상당부분 감소시킬 수는 있 지만 완전한 혈전의 제거는 매우 어려운 것으로 생각된. 5). 다. 이처럼 현재 몇가지 종류의 distal protection device들이 임상실험 중이며 이러한 기구들이 실제로 얼. 6). 마나 많은 효과를 보이는지는 좀더 연구되어야 할 것으 로 생각된다. 또한 서로 다른 distal protection device 간에 어떤 차이가 있으며 어떤 종류가 더욱 효과적인가 에 대해서도 향후 비교 연구가 있어야 할 것으로 생각. 7). 된다. 본 연구의 제한점으로는 PercuSurge®의 안정성 과 효용성을 증명하기에는 대상 환자의 수가 너무 작고. 8). 시술 경험이 너무 작으며 효용성을 증명하기 위해 PercuSurge®에 대한 대조군이 없다는 점으로 이에 관계 된 더 많은 환자를 대상으로 한 추가적인 연구가 필요. 9). 하다.. 요. 약. 혈전을 동반한 관상동맥 병변의 중재적시술시 Percusurge®의 사용은 시술과 관련된 초기 합병증을 감소. 412. 10). Korean Circulation J 2002; 32(5): 407-412.
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관련 문서
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