[허혈성 심장질환(Ischemic heart disease)]
- myocardium은 coronary artery에서 혈액공급을 받는다. Coronary artery의 장애가 생기면 심근 에는 ischemia가 생기거나 경색이 생긴다.
- 관련질환: angina pectoris, myocardial infarction 등이며, CAD(coronary artery disease), CHD(coronary heart disease), IHD(ischemic heart disease) 등으로 말할 수 있다.
- 관상동맥의 blockage는 partial하고 temporary한 경우(angina pectoris)와 complete한 경우 (myocardial infarction)으로 나눌 수 있다.
1. incidence
- coronary artery 질환은 미국과 서유럽의 사망원인 제 1위이다.
2. risk factors
- 허혈성 심질환의 원인: 관상동맥 혈관이 좁아지게 하거나 막히게 하는 죽상경화증
- atherosclerosis는 lipid metabolism 장애로 혈관의 내층(intima)에 fat-containing substance가 있고 smooth muscle cell이 증식
- 환경: 북아메리카와 유럽 등에 사는 사람이 일본, 이태리 등의 발생율보다 7배 많음 . 도시인>농촌인
1) 개인이 조절할 수 없는 위험요인
- 유전적 요인: 특히 부모 중 한사람이 CAD이었던 남성은 40-59세 사이에 치명적 CAD 가능성 높음( ex: 가족성 고콜레스테롤혈증은 우성유전으로 조기에 관상동맥경화증 발생)
- 연령: 40세 이후에 증상이 나타나는 경우가 대부분 - 성별: 남성이 여성에 4배의 발생율
. oral pill 사용 여성이나 menopause가 빠른 여성은 CAD 가능성 더 높다.
- 인종: 흑인이 백인보다 CAD로 사망할 가능성이 높다.
2) 개인이 조절가능한 CAD 위험요인 - 흡연: 흡연자의 CAD 발생율이 2배 많음
. tar; carcinogen
. nicotine; epinephrine과 norepinephrine의 secretion 증가 . CO2; 피의 산소 운반능력의 감소
- hyperlipidemia(cholesterol + triglyceride 농도로 측정)
. 정상:콜레스테롤(200mg/dl↓), LDL(130mg/dl↓), HDL(60mg/dl↑) 중성지방(200mg/dl↓)
. 콜레스테롤; 동물조직에서 발견되는 sterol로서 triglycerides와 단백질과 결합된 phospholipid와 결합하여 혈중에 순환된다.
. HDL이 높은 사람(LDL에 비교하여)은 HDL 비율이 낮은 사람보다 CAD발생이 적음 운동, 저 콜레스테롤 식이를 하면 혈중 HDL이 높아진다.
- 고혈압: 45세 이상의 남성으로 BP가 140/90mmHg이상이거나 여성으로 BP가 160/95mmHg이상이 면 50%의 mortality 증가가 있음
- 운동부족, 비만, 당뇨병, 정신적 스트레스, CRP, 고지방식이, 호르몬대체요법
- 호모시스테인: 아미노산의 일종으로 혈중농도가 높으면 관상동맥질환 나타날 수 있음 . 유전적 소인 작용, 후천적으로는 비타민 B6나 B12 부족한 젊은 사람에게 많음 . 엽산에 의해 분해되므로 비타민이 함유된 녹황색 채소나 과일 섭취하도록 함 3. 원인: 죽상경화증
4. 병태생리
* 동맥경화증의 병리
- 동맥경화증(arteriosclerosis): 동맥벽이 비후, 변형, 경화되는 만성혈관병변을 말하며 넓은 의미로 동맥이 경화되는 것을 모두 지칭
- 죽상경화증(atherosclerosis): 동맥경화증의 결절형(nodular type). aorta, cerebral artery, coronary artery에 가장 흔히 나타나는 폐쇄성 동맥질환
. 죽상경화증의 진행과정은 동맥벽의 지방선조(fatty streak) -> 죽종(athroma) or 섬유성 융기 (fibrous plaque) -> 병소의 복합적인 변화(complicated lesion: calcification, ulceration, 혈전형 성, 내막출혈, 동맥류 형성) -> 측부순환(collateral circulation)
. 죽상경화증의 발생기전은 아직 확실치 않으나 지질대사의 이상설과 내피세포 상해설 - 중막경화증(Monkeberg’s sclerosis): 동맥의 중간층에 calcium 축적으로 석회화 발생
. femoral, tibial, radial, ulnar artery 등 중간크기의 특히 하지동맥에 잘 생김, ring formation이 있으나 내막이 원상대로 유지되어 별로 임상적인 문제가 없다.
- 세동맥 경화증(arteriosclerosis): 직경 1mm 이하의 소동맥이나 세동맥이 장기간 고혈압이 진행됨 으로써 경화, 비후, 폐색되는 병변
5. 임상분류
- 안정형 협심증: stable angina
- 급성 관상동맥증후군(ACS, acute coronary syndrome)
① unstable angina
② acute MI
. NSTEMI(ST분절 미상승 심근경색증, Non-ST-elevated MI): unstable angina 환자 중 심근효 소치가 상승되면 이는 심근괴사의 증거이므로 이를 NSTEMI라 함, 보통 심내막하 손상
. STEMI(ST분절 상승 심근경색증, ST-elevated MI): ST분절 상승은 보통 심근전층(심외막) 심근경색과 관련이 있으며 후에 이상Q파 출현
6. 협심증, angina pectoris 1) 정의
- 갑작스런 흉통을 특징으로 하는 임상증후군으로 관상동맥이 부분적으로 차단되어 심근의 요구 에 대해 혈액을 충분히 공급하지 못하여 허혈 상태가 되는 것, 가역적임
- 즉 일시적인 심근의 hypoxia에 의해 유발되는 통증 2) 형태
① 안정형 협심증(stable angina, effort angina): 허혈성 심질환의 초기단계에서 발생, 심한 신체 정신적 피로시에만 나타남. 대개 onset, duration, 통증의 강도 등이 안정되어 있다.
② 불안정형 협심증(Unstable angina, preinfarction angina, crescendo angina(4주 이내에 발생한
빈번한 협심증), intermittent coronary syndrome)
. 안정형 협심증과 급성심근경색증의 중간단계로 아주 위험한 협심증 . 예측할 수 없는 신체적, 정신적 피로에도 발생(수면 중에도 발생)
. 대개는 angina의 횟수, 기간, 강도가 점점 증가한다. 보통 20분 이상 지속되는 통증
. 백혈구 증가나 SGOT, CPK의 상승은 없으나 불안정협심증을 가진 대상자의 10-30%는 1년 이내에 심근경색증으로 이행함.
③ 이형성 협심증, 변이형 협심증(variant angina, Prinzmetals angina, 비특이성협심증) . 주로 휴식 때 나타나는데 동맥의 spasm이 주원인이다.
. unstable angina와 variant angina 구분은 어렵다.
. 흡연에 의해 악화되며 관상동맥질환 유무와 관계없이 발현 7. 급성 심근경색증 acute myocardial infarction, coronary occlusion
- 심근에 국소적으로 괴사가 생기는 것. 대개는 갑작스런 관상동맥 폐쇄에 의해 심근에 혈액공급 이 중단되었을 때 나타난다.
- MI attack이 반복되면 사망에 이를 가능성이 높아진다.
① 원인: 관상동맥이 죽상경화증으로 인해 혈전이 형성되어 그 결과 관상동맥이 완전히 폐 색됨으로써 그 이하의 심근이 괴사를 초래
② 종류
- Non-STEMI(ST 분절 미상승 심근경색증): NSTEMI와 UA는 둘다 플라그의 파열로 관상동맥의 갑작스런 부분 폐색으로 혈류가 감소하지만 NSTENI는 UA와 달리 혈액지표의 변화와 지속적 인 ECG변화가 더 심하고 사망 위험이 높다
- STEMI(ST분절 상승 심근경색증): ST 분절 상승은 보통 전층심근경색과 관련이 있으며 후에 이상 Q파가 출현. 이상 Q파는 손상받은 근육기능의 영구적인 손상을 의미함. 만약 초기에 치 료되어 심내막하 세포손상만 있다면 이상Q파는 나타나지 않는다.
③ 병태생리
- 괴사층의 병리적 소견: 바깥층의 허혈성변화(ischemia, T파 편평 및 역위, 가역적), 중간층의 심근상해(injury, ST분절 상승, 가역적), 내측의 괴사층(necrosis, 이상Q파, 비가역적)
- 심근경색부위의 형태학적 변화
. 첫 6시간 후 경색부위가 푸르스름해지고 부종 . 48시간 후 호중구가 조직을 침범해 괴사세포 제거 . 8-10일: 괴사조직의 가장자리에 과립조직 발생
. 2-3개월: 괴사조직은 결국 수축되며, 얇고 단단한 반흔으로 되어 심장기능은 현저히 저하 - 흔히 괴저가 나타나는 부위:
. 좌전하행가지 폐색: 좌심실 전벽 혹은 중격 심근경색 발생, 좌심실부전과 심실부정맥 초래, 모든 심근경색 대상자의 25%로 가장 높은 사망율을 보임
. 회선동맥 폐색: 후벽 심근경색, 측벽 심근경색, 동성부정맥 발생 . 우관상동맥 폐색: 하벽 심근경색 발생
8. 증상
1) 통증
① 안정형 협심증
- transient, paroxysmal, precordial pain이 왼쪽 가슴과 왼쪽 팔 안쪽에 있다.
- 지속시간: 안정형 협심증인 경우 2-3분, 불안정형 협심증: 15분 이내
- 악화요인: 심한 운동 후, 식사 후, 추운 날씨나 습한 기후에 노출시, 정신적인 흥분, 심한 스트 레스 등 과로-통증-휴식-완화로 진행
- SAVENS: Sudden onset, Anterior chest, Vague discomfort, Effort precipitation, Nitrate effective, Short duration
- 휴식하거나 NG와 같은 혈관확장제를 쓰면 제거되는 통증
② 불안정형 협심증: 15-20분 정도, 휴식시에서 발생, 휴식이나 NTG에 의해 완화 안됨
③ 심근경색증: 30분 이상 지속되는 흉통, 휴식이나 NTG로 감소 안되고 마약성진통제에 의해서 는 완화, 팔과 가슴, 배, 등, 턱에 방사
- 15-25%는 통증이 없이 식은땀, 구토, 설사로 나타남(노인, 당뇨 환자)
- 호흡곤란: 심장 수축력 저하로 심박출량 감소, 폐울혈로 진행되어 호흡곤란 호소 - 오심, 구토, 불안
- 백혈구 증가, CRP(+), 발열(발병 24시간 이내 38도 정도의 미열) 2) 심장 증상: PVC를 동반한 동성빈맥,
- UA나 MI인 경우: 심박출량 감소로 인한 차고 축축한 피부, 맥박 감소 및 맥박 소실 - 심부전 증상으로 S3, S4, 호흡곤란, 수포음, 천명음
- 노인이면서 당뇨 환자(심근경색 대상자의 15-25%)는 흉부통증이 없거나 약하고 대신 소화불 량이나 호흡곤란만을 호소
9. 진단
① 병력: attack 양상을 자세히 기록해야 함
② 증상: 흉통(sensation, location, radiation, duration, relief 사정), 저혈압과 shock 발생, 의식 상실 등
③ EKG
- angina 환자의 25-30%는 정상 EKG, angina 증상이 있을 때 EKG를 찍으면 문제가 있는 혈 관의 위치, 심근장애의 정도를 사정할 수 있다.
- 심근경색증시 초기단계시 ECG상 reversed T wave(심근허혈)의 변화 심내막하 손상인 경우 ST 분절 하강, 심외막까지 전층 손상시 ST 분절 상승(심근손상) Q파의 출현(급성 심근경색증 후 첫 24-48시간 후에 괴사 발생, 이상 Q파의 기준은 폭이 0.04초 이상이며 깊 이는 R파의 1/4이상, 심근괴사로 인한 것으로 영구히 남는다)
④ 심초음파 검사: 심근벽 운동의 이상 유무, 경색 크기 정량화, 심근의 수축력 관찰 등
⑤ 운동부하검사(Exercise stress EKG): treadmill이나 bicycle exercise하면서 EKG함. Maximal heart rate의 85%에 도달할 때까지 exercise를 증가하면서 검사
양성: 흉통이 발생, ST 분절이 1mm 이상 상향 혹은 하향될 때, 수축기혈압이 20mmHg 전후로 변동이 있을 때 양성
⑥ 관상동맥조영술(Coronary angiography): 협심증 진단에 가장 확실한 검사로, cardiac cath때 와 같다. Coronary artery에 관한 정보를 가장 잘 얻을 수 있다. Catheter를 coronary artery까지 넣고 dye를 넣어 혈행장애가 있는 혈관을 찾는다.
⑦ 심근조사(myocardial scintigram)
- Thallium-201 심근스캔: 경색 발생 후 초기 수시간 내에 경색부위에 냉점
- Technetium-tagged Pyrophosphate(99mTc): 경색된 심근부위에 흡수되어 온점으로 나타나 지만 발병 24시간 후에 반응이 시작되어 초기 진단으로는 사용 못함
⑧ 전자빔 컴퓨터 단층촬영(electron beam computed tomography: EBCT): 증상이 나타나기 전 에 관상동맥 혈전이나 칼슘 침착 등 혈관구조의 비정상을 확인할 수 있는 비침습적인 검 사
⑨ 효소 검사: Creatine phosphokinase(CPK), CK-MB(creatine kinase MB), LDH(lactic dehydrogenase), SGOT, 트로포닌 T or I(troponin T or I, 최근 새로운 진단지표)
Serum enzyme 증가시작 최대치 정상화
CK-MB(2-8IU/L) SGOT(8-30IU/L) LDH(49-140IU/L) Myoglobin Troponin
3-12시간 8-12시간 24-48시간 2시간 3-12시간
24시간 16-36시간 3-6일 3-15시간 24-48시간
2-3일 3-4일 10-14일 35시간 2주
⑩ 기타 혈액검사: 혈청 지질, CRP, 백혈구 검사, 알부민 코발트 결합검사(albumin cobalt- binding test: ACB)상병리검사: 혈청지질, CRP, 심장효소검사 등
10. 치료
1) 통증 사정: 통증 사정하고 흉통 완화를 위해 MONA(Morphine, oxygen, nitroglycerin, aspirin) 2) 약물치료: 중재의 목표는 급성 attack의 제거, 더 이상의 attack 예방
① 혈관확장제(질산염 제제, Nitrates제)
▪ NTG: 혈관확장제 중 1867년 이후 계속 사용됨.
- SL로 주면 1-2분에 효과가 나타남. Acute setting에서 IV(trigril)나 분무용으로 줄 수 있다.
- NTG는 혈관확장과 동시에 BP를 낮춘다 cardiac workload를 줄임
▪ patch형의 NTG: 피부에 접착시키면 직접 혈중에 흡수되어 24시간 지속적으로 혈관 확장 심근에 혈액과 산소공급
▪ Nitroglycerin 연고제: 피부에 바르면 4-6시간 유효. 야간성 협심증에 사용
▪ NTG 부작용: 반응성 빈맥, 저혈압, 두통, 얼굴 홍조, 실신, 뇌경색
② morphine sulfate: 급성 흉통, 불안, 공포 완화 위해 사용, 부작용으로 호흡감소, 저혈압, 서맥, 심한 구토 등 해독제로는 naloxone 0.2-0.8mg 투여
③ 교감신경차단제(ß-adrenergic blocker): Metoprolol, Propranolol(inderal)
- 카테콜라민의 부정맥 유발효과를 막고 혈압과 맥박수, 심실의 수축력을 저하시킴으로써 심근 의 산소요구량을 감소시킨다.
④ calcium channel blocker(칼슘길항제): nifedipine, verapamil, diltiazem
- smooth muscle의 수축에 관여하는 칼슘 통로를 차단함으로써 수축력 억제
- 부작용: 칼슘통로차단제는 말초동맥 확장 작용으로 두통, 저혈압, 현기증, 안면홍조
⑤ 항혈소판제: aspirin(1일 투여량 80-325mg): 일생동안 투여 - 아스피린 부작용이 있는 사람은 Ticlopidine(250-500mg/day)
- 최근 아스피린보다 더 효과적인 glycoprotein(GP)Ⅱb/Ⅲb 억제제의 효능이 보고됨(대표적 약물 은 clopidogrel: 혈소판 수용체에 ADP 결합을 선택적으로 막아 혈소판 응집 방해)
⑥ Thrombin 억제제: heparin(antithrombin Ⅲ 활성화하여 thrombin과 다른 활성화된 응고인자 억 제)
⑦ ACE 억제제(안지오텐신 전환효소 억제제): 혈관을 확장시켜 심장의 부담을 완화하고 심실의 구휼율 증가, 전벽부 경색, 과거심근경색 혹은 심부전(좌심실 구휼율 40% 미만)이 있는 경우 효과적.
⑧ 지질저하제
- HMG-CoA reductase 억제제(lovastatin, pravastatin): 간내의 콜레스테롤 농도 감소
- 음이온 교환수지(cholestyramine): 장내 담즙산과 콜레스테롤이 결합하여 대변으로 배설함으 로써 콜레스테롤 소모 증가시킴
- 니코틴산 유도체
⑨ 기타 항부정맥제(MI 후에 올 수 있는 부정맥 예방), 변연화제(stool softner), 3) Angina risk를 줄이기 위한 교육
- NTG 복용에 대한 주의사항
- 너무 anxiety가 심하면 상담을 하고 약한 정온제도 사용가능 - 체중과다인 경우 체중감소 프로그램 실시
- 저열량, 저콜레스테롤 식이, 고섬유식이 권장, 가스형성 식품 피한다 - coronary circulation을 좋게 하도록 운동을 규칙적으로 수행
- 즉시 흡연 중단할 것(passive smoking도 피함)-흡연시 carbon hemoglobin이 증가하여 공급되는 산소의 양이 줄어든다.
- 너무 과도한 활동을 하는 사람은 angina attack이 없을 정도로 작업활동을 줄이거나 자주 휴식 을 갖는다.
4) 심근경색증의 시기적 분류
: 초급성기(증상발현 후 6시간 이내), 급성기(6시간-3일), 회복기(3일-퇴원시)
* 초급성기는 심근괴사가 진행되고 있어 심근경색의 크기를 어느 정도 축소시킬 수 있는 시기로, 3-4시간이 시간적 한계임: 환자후송과 응급의료, 혈전용해제 투여, 응급 PTCA, 응급 CABG 등
① 환자 후송과 응급의료
- 심장성 돌연사(심장발작 후 1시간 이내의 사망) 예방을 위해 의료응급체계 확립 필요 - 응급실 도착 환자: 진통제나 NTG 투여, 산소공급, 심전도와 흉부 X선 촬영, 응급검사
② 혈전용해요법: STEMI에서 사용, plasminogen을 plasmin으로 활성화하여 fibrin 분해 - urokinase(UK)
. 단백분해물로서 사람의 소변에서 분리하거나 조직배양된 태아 신세포에서 생산 . 부작용이 적고 항원성이 없어 반복투여 가능
- t-PA(tissue plasminogen activator)
. 혈관내막에서 생성되는 혈청 단백분해 효소로서 사람의 흑색종세포(melanoma cells)의 조직 배양액에서 분리하여 생산하거나 유전공학적으로 대량합성
- streptokinase(SK): 베타용혈성 연쇄상구균에서 추출한 단백.
. 가격은 저렴하나 항원성이 있기 때문에 발열, 담마진, 피부발진 등의 부작용 - 혈전용해제 투여 방법
. 관상동맥 주입법(intracoronary injection: IC): 심도자를 통해 관상동맥으로 직접 주입하는 방 법으로, 효과는 좋으나 조영술에 따른 위험이 높고 소요시간이 길며 비싸다
. 정맥 주입: 치료시간 단축, 간편
- 혈전용해제 투여의 합병증으로 출혈 경향으로 출혈성 경향이 있는 환자는 제외됨 - 보조요법: heparin(2차 혈전 형성 예방 위해), aspirin(항혈소판 제제)
- Glycopretein Ⅱb/Ⅲa 억제제인 abciximab(Reopro) IV투여: 섬유소원이 혈전부위의 혈소판에 부 착되는 것을 방지(PTCA 실시전이나 실시 후, 또는 섬유소용해제와 함께 투여)
③ 일차 관상동맥 중재술(경피적 관상동맥 중재술, PCI)나 관상동맥 우회술(CABG)
▶ 경피적 관상동맥 성형술 Percutaneous Transluminar Coronary Angioplasty)
* 경피적 관상동맥 중재술(PCI percutaneous coronary intervention)
- catheter를 좁아진 coronary artery로 넣어 풍선을 부풀림으로 그 부분의 혈관을 확장시키는 방법. 안되면 실제 수술이 필요한 경우도 있다.
- 경대퇴동맥 관동맥 중재술(transfemoral coronary intervention; TFI): 대퇴동맥 천자 - 경요골동맥 관동맥 중재술(transradial coronary intervention; TRI): 요골동맥 천자 - 성공율 90%, 6개월 내 재협착되는 경우가 30%
- stent의 삽입도 시도할 수 있다.
* 관상동맥 스텐트 삽입술(coronary stent placement): PCI로 확장된 혈관에 재협착을 방지하기 위하여 철망(stent)을 씌워 확장병소를 지지해주는 중재방법
* 관상동맥 레이저 풍선 성형술(laser balloon angioplasty): 레이저 이용 방법
* 죽종절제술(directional atherectomy): 관상동맥내 죽종자체를 잘게 깍아 적출해내거나 유화 (emulsification)시키는 방법
- 병변이 복잡하고 석회침착이 심하여 풍선이나 스텐트 시술이 어려운 환자에게 시행 - 재협착률이 높고 혈관 천공 및 색전 위험 때문에 잘 사용하지 않음
▶ CABG(관상동맥우회술, coronary artery bypass graft surgery)
- 복재정맥이나 내유(내흉)동맥의 일부를 이용하여 혈류를 open하려는 수술
- 적용 대상: 좌주관상동맥이 50% 이상 협착 있거나, 좌우 관상동맥의 혈관 3개에 70% 이상 협 착이 있는 경우, 협착 부위가 긴 경우, 심장기능이 감소되어 있는 경우 실시
④ 외부 맞박동장치(enhanced external counterpulsation, EECP): 심근 혈류 증가 위함
⑤ 순환보조장치
- 대동맥순환 보조펌프(intra-aortic balloon pump): 대동맥 내 풍선펌프
. 풍선이 부착된 카테터를 대퇴동맥을 통해 하행대동맥 내에 삽입함, 이는 체외에 있는 펌프기 와 연결됨. 심장의 이완기에는 해리움 가스 주입, 수축기에는 풍선 허탈 시킴
. 좌심실의 혈액분출을 도와주고 관상동맥 관류를 증가시킴 - 경피적 심폐보조장치(percutaneous cardiopulmonary support: PCPS)
. 쇼크나 심정지와 같은 상황에서 말초동맥과 정맥을 통해 카테터를 삽입하고 심폐기능을 도와 주는 보조장치.
. 심장수술에 사용하는 체외순환장치(CPB)로 되어있으나 응급상황과 장기간 사용 가능 - 체외막 산화기(extra corporeal membrane oxygenator: ECMO)
. 산소와 이산화탄소 가스 배출과 같은 폐의 기능을 도와주는 장치
11. 급성기 중재의 원칙
① 급성 MI는 즉시 중재가 필요
② 통증 경감, shock 교정, 불안과 공포의 감소
③ 절대안정, 산소공급(2-4L/min via nasal prong, 2-3일 공급)
④ 정맥 수액 공급
⑤ 계속적 심장관찰
⑥ 첫 48시간의 생명유지가 critical
12. MI환자의 CCU(coronary care unit) 관리
① CCU 생기고 사망률이 25% 10%로 감소
② CCU에서의 관찰, 응급시 즉시 대처
③ 반좌위, 24-36시간 절대 침상안정, 말초혈관에 혈전증 예방 위해 발가락이나 발운동, heparin(5000unit)을 8시간마다 투여
④ 변완화제 사용, 최면, 수면제 사용, 산소공급
⑤ 활력징후 측정: BP가 중요(수축기압 90mmHg미만, 또는 전에 비해 30mmHg 이상 하강은 위 험)
⑥ EKG monitoring: 부정맥(서맥, 빈맥 등), 위험증상: PVC
⑦ I/O: oliguria 관찰(유치도뇨관 삽입)
⑧ IV fluid, clear liquid diet for 48hrs
⑨ 진통제 사용(NTG를 SL or morphine sulfate 2-4mg IV): IM은 혈청 CPK를 상승시켜 심근경색 증 진단에 혼동을 줄 수 있으므로 피한다
⑩ 좌심실부전증 및 저관류상태: 이뇨제, 혈관확장제, digitalis 제제, ß흥분제 투여
13. MI 합병증의 치료와 간호
- 심근경색증 환자의 50%는 발작 후 2주 이내에 합병증 발생 1) 부정맥
- 심근경색증 환자의 가장 흔한 사망원인은 발병 첫 1시간 이내에 발생하는 심실성 빈맥, 심실세 동(40-50%)
- 원인: 심근의 심한 허혈 부위나 손상부위에서 ectopic rhythm을 낸다. 손상된 심근이 전도계 장애를 가져오기도 한다(PVC가 가장 흔함).
- PVC가 1분 동안 5회 이상, 여러 모양으로 출현, 3개 이상 연이어 나타나는 경우 ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, heart block와 같은 것의 발생가능성이 높다.
- 중재: 심장 monitor한 후 의사에게 알리고 lidocaine 정맥주사 2) cardiogenic shock
- MI에서 펌프기능 장애로 shock에 의한 사망은 9%
- 원인: 심한 통증과 심근의 수축력 저하
- 사정: 수축기 혈압 저하(80mmHg 이하), 발한, 맥박 증가, 찬 피부
- 중재: 혈관수축제(vasopressor): dopamine, aramine 투여, 고농도의 산소 흡입, 담요를 덮어줌 3) 심부전 및 폐수종
- MI후에 어느 정도의 심부전과 폐부종이 있는 것이 보통 - 사정: 호흡곤란, orthopnea
- 예방: 저염식, 수분섭취 제한
- 중재: 휴식, 약물(morphine sulfate, digitalis) 4) 폐색전(pul. embolism)
- MI환자의 10-20%에서 발생
- 다리나 골반의 정맥에 휴식 중 생긴 phlebitis가 폐동맥에 이동하는 2차 발생이 쉽다.
- 원인: 장기간의 침상안정
- 사정: 흉통, 호흡곤란, 빈맥, 기침, pul rales, cyanosis, 다리정맥에 혈전이 있는 경우 통증과 부 종이 있다.
- 예방: 다리와 팔을 자주 움직이게 한다. 탄력붕대나 탄력스타킹 적용,
- 중재: 항응고제(heparin), 산소 투여, 폐동맥 색전 적출술(pul. artery embolectomy)
5) 심근괴사로 인한 합병증: 드물게 발생하는 합병증으로 괴사 부위가 유연해져서 갑자기 심실파 열, 유두근파열, 심실중격파열, 심실동맥류 등
6) 드레슬러 증후군(Dressler syndrome): MI 4-6주후 발열현상과 삼출물을 동반한 심외막염으로 괴 사된 심근에 항원-항체 반응으로 생김. 심장의 통증, 발열, 마찰음 발생, 치료는 corticosteroid 사용
14. MI후의 재활 1) 환자 재활의 목표
- 신체활동을 점차적으로 증가 - 관상동맥 질환에 대한 교육 - 재발 위험요소를 피한다
2) MI 후 일반적인 활동수준의 증가
- 첫 24시간: 절대안정
- 입원 후 5일 쯤: CCU에서 병실로 이동
- 제 2주쯤: 간호사의 감독하에 복도에서 간단한 보행. 2주-3주 후에 퇴원 - 제 3주 후 장기계획: 금연, 부부관계: 6-8주후 허용. 활동은 점진적으로 증가 3) 심장질환과 운동
- 규칙적 운동은 심근의 효율을 높여 CAD가 생길 가능성을 줄인다.
- 운동의 이득: 혈압 저하, 우울 감소, 혈중 catecholamine 저하, HDL 증가 - 심장과 폐에 운동을 하게 하는 것: 걷기, 달리기, 수영, 줄넘기, 자전거 타기 - 운동의 순서: warm up exercise, aerobic exercise, cool down exercise
15. 예후
- 급성심근경색증으로 사망한 환자의 약 50%가 병원도착 전에 사망 - 합병증의 가능성은 6-12주 후에 사라진다.
- 합병증 발생이 증가하는 경우: 고연령, 다른 심혈관질환 존재, 저혈압(특히 수축기 혈압이 55mmHg이면 사망률이 증가)
- 첫 MI에서 완전히 회복한 사람도 50%는 5년 내에 사망한다. 10년 내 사망률이 75%임
