대한내과학회지: 제 75 권 제 5 호 2008
의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice)
협심증 환자의 진단과 치료
고려 대학교 구로병원 심혈관 센터
김진원 ․ 박창규
Diagnosis and treatment of stable angina
Jin Won Kim, M.D. and Chang Gyu Park, M.D.
Cardiovascular Center, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Guro Hospital, Seoul, Korea
서 론
2007년 NEJM (New England Journal of Medicine)에 발표 된 Courage 연구에 따르면 안정형 협심증인 경우 생활 습관 의 개선 및 적절한 약물 치료가 이루어지면 조기에 관상동 맥 중재술을 시술하는 것과 비교할 때 사망률, 심근경색 발 생률에 있어서 유의한 차이가 없었다. 이러한 결과는 관점 에 따라 여러 가지 측면으로 해석될 수 있겠으나 적어도 안 정형 협심증의 치료에 있어서 적절한 약물 치료가 환자의 생존에 얼마나 중요한지를 잘 보여주는 결과임이 분명하다.
안정형 협심증은 급성 관상동맥 증후군에 비해 협착 병변이 장시간에 걸쳐 서서히 진행되므로 비교적 동맥 경화반이 안 정화 되어 있다. 따라서 동맥경화 반의 추가적인 파열 (rupture) 및 미란(erosion)이 발생하지 않도록 병변을 안정화 시킴으로써 급성 관동맥 증후군으로 진행하는 것을 방지하 여 사망률을 줄이는 것이 가장 중요한 치료의 목표이며, 더 불어 관상동맥 혈류의 감소에 따른 흉통, 호흡 곤란 등의 증 상을 최소화하여 정상적인 활동을 영위하게 함으로써 생활 의 질을 극대화 하는 것이 또 하나의 중요한 치료 목표이다.
안정형 협심증의 진단
1. 병력
병력상 가장 중요한 것은 흉통의 유무이다. 전형적 흉통 은 1) 쥐어짜는 듯하거나 무거운 느낌을 호소하는 증상이 흉골하부에 수분이상 지속되며 2) 운동시 혹은 정신적 스트
레스에 의해 유발되고 3) 니트로 글리세린에 의해 완화 내 지 소실 되는 경우이며 세 가지 중 en 가지만 해당되는 경우 를 비전형적 흉통으로 분류한다. 개개인에 따라 비전형적 흉통을 호소하는 경우도 상당히 많으며 특히 노인, 당뇨병 환자에서는 다양한 증상을 호소하는 경우가 많아 주의를 요 한다.
2. 심전도
협심증이 의심되는 경우 모든 환자에서 12 유도 심전도 를 실시해야 하며 ST 분절의 하강이나 상승, T 파의 역위 유무를 잘 살펴야 한다. 안정형 협심증의 경우 50% 이상의 환자에서 병변이 있더라도 12 유도 심전도에서는 정상소견 을 보이게 되나 만약 상기한 소견을 보이는 경우는 고위험군 이거나 다혈관 질환을 갖고 있는 경우이므로 세심한 주의를 요한다. 이외에도 좌각차단이나 방실 차단, 빈맥성 부정맥 시 에도 협심증과 관련이 있을 수 있으므로 주의를 요한다.
3. 흉부 단순 촬영
흉부 단순 촬영은 협심증의 초기 검사에서 매우 중요하 며 특히 협심증과 유사한 증상을 호소하는 질환 중 흉낭 삼 출이나 대동맥 박리등을 감별 진단하는데 유용하다. 특히 대동맥 박리는 응급 처치를 요할 뿐 아니라 혈액의 응고를 억제하는데 중점을 두는 협심증의 치료와 정반대의 치료 전 략을 갖게 되므로 흉부 단순 촬영에서 상부 종격동이 커진 경우 반드시 정확한 진단을 내린 후 약물 치료를 시작해야 한다.
－The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 5, 2008－
Figure 1. Diagnosis of stable angina and risk stratification (허혈성 심질환 표준 진료 권고안 에서 발췌)
4. 운동 부하 심전도
개원가의 외래에서 만나는 환자가 전형적 증상을 보이는 경우는 그 자체만으로 협심증 진단이 가능하므로 바로 약물 치료를 시작 할 수 있겠으나 비전형적 증상 혹은 무증상이 라도 보행 심전도에서 심근 허혈의 가능성이 있는 경우는 운동 부하 심전도를 실시해 볼 수 있겠다. 운동 부하 심전도 상 Bruce protocol 1단계에서 ST 분절이 1 mm 이상 하강하
거나 어떤 단계에서든 2 mm 이상 ST 분절이 하강하는 경 우, 운동 중단 후에도 5분 이상의 ST 분절 하강이 지속되는 경우, 운동 중 10 mmHg 이상 수축기 혈압이 하강하는 경우, 운동 중 심실성 빈맥이 출현하는 경우는 고위험군에 해당한 다. 그러나 이 경우에도 디곡신을 투여하고 있는 경우 정상 환자의 25～40% 에서 운동시 ST 분절 하강이 나타날 수 있 으며 베타 차단제, 나이트레이트 제제나 칼슘 길항제는 ST 분절 하강이나 흉통을 완화 할 수 있어 정확한 진단을 위해
－Kim Jin Won, et al: Diagnosis and treatment of stable angina－
서는 48시간 전에는 약물을 중지하고 검사를 실시해야 한 다. 또한 좌심실 비대, 좌각 및 우각 차단 시에도 위양성이 높게 나타날 수 있으므로 주의를 요한다.
5. 심초음파
최근에는 일반 개원가에서도 심장초음파의 검사가 많이 이루어지고 있는데 심장초음파는 관상동맥 질환의 진단에 상당히 유용한 것은 사실이나 안정형 협심증의 진단의 정보 제공에는 제한적이다. 그러나 협심증과 유사한 증상을 보이 는 판막 협착증이나 심전도상 ST 분절의 하강 및 T 파의 역 위를 보이는 비후성 심근증, 심근비대를 감별 진단하는데 상당히 유용하다. 만일 안정 시 심초음파상 국소적 벽운동 의 상당한 장애를 보이는 경우는 이미 혈류의 장애가 매우 심한 경우로 정밀한 검사가 가능한 병원으로 전원하는 것이 필요하다.
상기 기술한 비침습적 검사에서 1) 운동부하 검사상 저위 험군(score 5 점 이상)이고 2) 안정 시 혹은 스트레스 시 정 상이거나 작은 관류 결손 3) 부하 심초음파상 스트레스 시 심벽 운동 장애가 없거나 정상과 비교하여 변화가 없는 경 우는 저 위험 군으로 분류되며 개원가 외래에서도 관상동맥 조영술 등 침습적 검사 없이 약물 치료만으로 비교적 좋은 예후를 기대할 수 있는 경우라 하겠다(그림 1).
협심증의 치료
협심증 치료는 생활 습관의 교정을 위한 환자 교육과 위 험 요인 교정 및 흉통의 약물 치료로 나눌 수 있다. 초기 치 료는 다음의 요소를 모두 포함해야 한다
A=Aspirin and Antianginal therapy B=Beta-blockers and Blood pressure C=Cigarette smoking and Cholesterol D=Diet and Diabetes
E=Education and Exercise
1. 아스피린 및 항혈전제
아스피린은 안정형 협심증 환자의 심근경색과 급성 심장 사 발생을 34% 감소시키는 예방 효과를 가지고 있다. 75 mg 미만에서는 예방효과가 급격히 감소하며 325 mg 이상에서 는 용량에 따른 효과 차이는 없으면서 위장관 부작용 발현 이 증가하므로 하루 100～200 mg를 모든 안정형 협심증 환 자에서 투여해야 한다. 투여 후 15～30분내 효과가 나타나 며 일주일간 지속된다.
아스피린 외 경구용 투여가 가능한 항혈전제로는 ADP 수용체를 차단하는 thienopyridine 유도체인 clopidogrel 제재 가 있다. 이 약제는 강력한 항혈전 작용을 가지면서 ticlo- pidine 제재의 문제점이었던 혈소판 및 호중구 감소증 등의 부작용이 적어 비교적 안전하게 투여 할 수 있는 약물이다.
그러나 가격이 아스피린보다 월등히 높아 비용-효과 면을 고려하여 일차투여 약제로는 아스피린이 적절하며, 스텐트 시술 후의 일정 기간 혹은 아스피린 투여가 용이치 않은 경 우에 투여하는 것이 좋겠다. 일부 고위험군에서 아스피린과 clopidogrel 병합 요법이 효과적이라는 보고가 있으나 개원 가에서 보험 적용의 문제가 있을 수 있으므로 고위험군 이면 서 침습적 치료를 거부하는 경우에 한해 선별적으로 하루 75 mg을 아스피린과 병합투여 하는 것을 고려해 볼 수 있다.
2. 베타 차단제
베타 차단제는 심박수와 심근 수축력을 낮추어 운동시 심근의 산소 소비량을 감소시키고 이완기를 증가시켜 관동 맥을 통한 심근 관류 시간을 늘임으로써 심근 허혈을 개선 한다. 이러한 효과는 모든 종류의 베타차단제에서 가능하나 내인성 교감신경 자극능(intrinsic sympathetic activity)을 지닌 베타 차단제인 acetbutolol, pindolol, carteolol은 심박수 감소 가 제한되므로 협심증 치료에는 적합하지 않다. 알파 교감 신경 차단 기능을 동시에 가진 labetalol, carvedilol 은 혈관 확장, 지질 개선, 항산화작용 및 혈당 조절에 이로워 최근 들어 많이 사용되고 있다. 심박수는 50～60회/분으로 조절 하고 운동시에는 허혈 발생과 관련된 심박동수의 75%를 넘 지 않도록 한다. 서맥, 심부전, 방실전도 차단의 부작용이 있을 수 있으며 이때에는 용량을 줄여야 하는데 특히 협심 증 치료에 많이 사용되는 칼슘 차단제 중 verapamil, diltiazem 과 병용 시 이러한 부작용이 잘 발생할 수 있으므로 특히 주의를 요한다. 이외에도 베타 차단제는 피로감, 우울증, 성 기능 장애를 일으킬 수 있고, 관상동맥 및 기관지 수축을 일 으킬 수 있으므로 기관지 천식, 만성 폐색성 폐질환, 이형 협심증환자에서는 투여를 금한다. 이러한 금기 사항이 없는 한 모든 환자에서 베타 차단제를 투여해야 한다.
3. 질산염 제제
이 제재는 정맥을 확장시켜 심실 전부하 및 긴장도를 줄 임으로써 심근 산소 요구량을 감소시키며 관상동맥을 확장 시켜 허혈부위 측부 순환혈류를 증진시킨다. 설하정 혹은 스프레이제재는 작용이 투여 1～2분내 시작되며 30분 정도
－대한내과학회지: 제 75 권 제 5 호 통권 제 579 호 2008－
Medication Selectivity Dosage for angina pectoris
Propranolol Metoprolol Atenolol Bisoprolol Labetalol Carvediolol
none beta 1 beta 1 beta 1 none none
20-80 mg, b.i.d 50-2000 mg, b.i.d 50-200 mg, q.d 10 mg, q.d 200-600 mg, b.i.d 25-50 mg, b.i.d Table 1. Beta-blockers
Medication Route 용량
Nitroglycerin
Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate
sublingual spray transdermal oral oral oral
0.3-0.6 mg 0.4 mg
0.2-0.8 mg per hour 2.5-13 mg
5-80 mg, b.i.d or t..i.d 20 mg, q.d
60-240mg, q.d Table 2. Nitrates
Dihydropyridine Diltiazem Verapamil
Coronary vasodilation Peripheral vasodilation Myocardial depression AV conduction delay BP decrease
++
++++
+ - ++++
++
++
++
+++
++
+ +++
+++
++++
+++
Table 3. Calcium channel bockers
지속된다. 따라서 흉통 시 nitroglycerin 설하정을 0.3～0.6 mg을 혀 밑에 투여하며 증상이 소실되지 않으면 5분 간격 으로 3회까지 0.3 mg씩 더 투여해 볼 수 있으나 15분 이내 에 1.2 mg을 넘지 않아야 하며 증상이 소실되지 않으면 급 성 관동맥 증후군의 가능성을 염두에 두어야 한다. 운동이 나 스트레스 전 예방 목적으로도 투여가 가능하다. Mono- nitrate, dinitrate 등 다양한 제제가 있으나 효과는 비슷하며 초기 투여 시 혈관 확장에 따른 심한 두통을 호소하는 경우 가 있으나 시간이 지나면 소실되므로 저용량으로 시작하여 서서히 titration 하는 것이 필요하다. 노인 환자나 탈수된 경 우 심한 저혈압이 동반될 수 있으므로 주의를 요한다.
4. 칼슘 차단제
심근 수축 억제 및 후부하 감소에 의한 심근 산소요구량 의 감소와 관상동맥 확장작용에 의한 산소 공급량 증가에
의해 항협심작용을 나타낸다. Verapamil (Phenylalkylamine 계열)은 심박동수 감소와 심근 수축력 감소가 가장 큰 제재 로 베타 차단제와 동등한 정도로 협심증 빈도를 감소시키지 만, 전도 장애 및 심부전이 있는 환자에서는 금기이다.
Diltiazem (Benzothiazepine 계열)은 전도계 및 수축력에 미치 는 작용은 verapamil 보다 약하고 dihydropyridine 계열 약물 (nifedipine, amlodipine, felodipine) 보다는 강하여 협심증 치 료에 많이 사용되고 있으며, 초기 용량은 하루 30～60 mg 투여하며, 그 후 300～320 mg 까지 용량을 늘려 투여할 수 있다. Dihydropyridine계 약물은 diltiazem 이나 verapamil 보 다 혈관 확장능이 강하고 방실 전도계에 미치는 영향이 적 어 비교적 안전하게 사용될 수 있으나 속효성 nifedipine은 강력한 혈관 확장능에 따른 보상성 빈맥을 야기할 수 있어 사용을 금한다.
－김진원 외 1인: 협심증 환자의 진단과 치료－
Figure 2. Management guideline for stable angina (허혈성 심질환 표준진료 권고안에서 발췌)
5. 지질 강하제
관상동맥 질환에서 지질 강하제는 허혈성 심질환의 발병 을 30～40% 감소시키고 전체 사망률을 20% 이상 감소시킨 다. 따라서 NCEP ATP III에서는 안정형 협심증을 포함한 모 든 관상동맥 질환에서 저밀도 지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL 이하로 낮추도록 권고하고 있다. 특히 안정형 협심증 이라도 당뇨를 포함한 여러가지 위험인자들을 가지고 있는 경우, 조절되지 않는 위험인자(특히 흡연)를 갖고 있는 경우, 대사성 증후군에 해당하는 다중의 위험인자를 가진 경우에
는 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 70 mg/dL 이하로 유지 할 것을 권고하고 있다. 최근 연구에서 스타틴 제재가 죽상 동맥 경화반을 효과적으로 안정화시킴으로써 급성 동맥 증 후군으로의 진행을 강력히 억제하는 것으로 알려지고 있어 모든 협심증 환자에서 적극적인 스타틴 치료를 고려해야 하 나 국내의 보험 심사 기준이 이에 미치지 못하는 형편이다.
6. 그외 약물 치료
HOPE 연구 및 EUROPA 연구에서 심장 기능이 정상인 관상동맥 질환 환자에서도 엔지오텐신 전환 효소 억제제가
－The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 5, 2008－
효과적으로 심혈관계 질환을 예방하는 것으로 보고하였다.
따라서 AHA/ACC guideline에서는 안정형 협심증 치료 시 심실 기능이 저하되지 않은 관동맥 질환 환자에서 엔지오텐 신 전환 효소 억제제의 사용을 권장하고 있다.
그 외 당대사 활성도를 높여 항협심증 작용을 하는 약물 인 trimetazidine은 단독 혹은 다른 약제와 병용하여 투여할 수 있으며 20-35 mg을 하루 2～3회 경구투여한다. 그러나 아 직 안정형 협심증에서 장기 성적에 대해서는 연구가 미흡하 다.
Postassium-channel opener와 나이트레이트 복합체인 nico- randil은 NO를 통한 심외막 관동맥 확장 및 K channel 활성 화에 의한 미세 관동맥 확장의 두 작용을 동시에 갖는 약제 로 내성이 없는 장점이 있으며 하루 10～30 mg을 2～3회 나 누어 경구투여한다. 그러나 아직까지 장기적 성과에 대해서 는 논란의 여지가 있다.
결 론
국내 허혈성 심장 진료안의 안정형 협심증 치료 지침에 서는 상기 여러 약제들을 증상 완화, 예후향상에 따라 단계 별로 고려하여 투여할 것을 권고하고 있다(표 2). 모든 약물 의 투여는 개인별로 선택해서 투여하여야 하며 병용투여 시 에는 잠재적인 부작용을 고려하여 신중히 투여하여야 한다.
감사의 글
이 연구는 서울시 산학연 협력사업(10526)의 일부지원에 의하여 이루어졌음을 감사드립니다.
Key Words: Angina pectoris; Diagnosis; Treatment
중심 단어: 협심증; 진단; 치료
REFERENCES
1) 2007 허혈성 심질환 표준 진료 권고안. 대한순환기학회 2) 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002
Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina.
3) 8th Braumwald’s Heart Disease.
게재목록 2008년 8월 : 자반증의 진단과 치료 2008년 9월 : 급성췌장염의 내과적 치료
게재예정목록 2008년 12월 : 음식물 알레르기의 진단과 치료 2009년 1월 : 겨울철 감기의 감별진단 및 처방례
