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전치부 전부도재관을 이용한 테트라싸이클린 착색의 심미보철 회복 증례 (IPS e.max CAD 블록의 이용)
김재홍·조영규1·김혜영†
고려대학교 대학원 보건과학과 치의기공전공, 1엘리시아 치과의원
Esthetic Rehabilitation of Anterior Dentition by All Ceramic Crowns Using IPS e.max CAD : A Case of Tetracycline Discoloration
Jae-Hong Kim, Young-kyu Cho
1and Hae-Young Kim
†Department of Health Science Specialized in Dental Lab. Science & Engineering Graduate School Korea University, Seoul, 136-703, Korea
1Elysia dental clinic, Seoul 143-917, Korea
Abstract
The purpose of this case report was to present an example of an esthetic and functional rehabilitation of anterior teeth with tetracycline discoloration and minor morphological abnormality of a 39-year old female. A chairside computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) system with CEREC ACwas applied for the prosthetic procedure and all ceramic crowns made with lithum disilicate (IPS e.max CAD) restored the esthetic and functional features of sixteen anterior teeth successfully.Key words
All-ceramic crown, CEREC AC®, IPS e.max CAD®, Tetracycline tooth discoloration서 론
테트라싸이클린으로 인한 치아착색의 심미적 회복은 가 벼운 변색치아의 경우와 달리 치아표면 처리기법인 치아 미백 치료로는 일반적으로 가능하지 않고 다소간의 치질 의 손실을 요하는 치료방법으로서만 치료가 가능하다. 치 아 형태의 수정이 최소한으로 요구되는 경우에는 도재 라 미네이트 비니어를 적용할 수 있으나, 치아 형태의 변형 이 동반된 경우나 미세한 치열의 개선이 필요한 경우에는 더 많은 치질의 손실을 동반하는 전장도재관의 적용이 요 구된다. 금속도재관은 오랜 기간 동안 심미적인 수복을 위하여 주로 사용되고 있었으나 최근 심미성과 생체친화 성의 면에서 뛰어난 전부도재관으로 대체되는 경향이 있 으며 전부도재관의 가장 큰 취약점으로 지적되어 왔던 강 도와 물성의 문제가 상당 부분 개선됨에 따라 이러한 추 세는 더욱 가속화되고 있다. 일반적으로 치아수복 시 최 소한의 치질 삭제가 이상적이나, 테트라싸이클린 착색의
회복을 위한 심미적 도재 적용의 경우 착색의 차폐 (masking)를 확보하려면 적당한 정도의 두께로 치질을 삭 제하고 도재를 위한 충분한 공간을 부여하여야 보철물을 장착한 상태에서 착색이 외부로 비추어 보이지 않게 된다1). 관련 기존 연구로서 Haywood 등2)은 nightguard를 이용 한 vital bleaching을 실시한 후 6개월의 기간 동안 관찰 한 결과 테트라싸이클린의 변색치료에 효과가 있다고 보 고하였고, Nixon3)은 테트라싸이클린 착색으로 인해 변색 이 심한 39세의 여성 환자에게 라미네이트 심미보철을 하 여 성공적인 치료 결과를 보였다는 임상증례를 보고한 바 있다.
우리나라에서는 전부도재관을 적용할 때 도재 하부구조 재료로 고강도의 지르코니아와 알루미나 같은 oxide-base 도재를 사용하는 것이 일반적인 경향이나 이러한 재료의 경우 단점으로 지적되는 몇 가지 사항이 있다. 먼저 glass- ceramic 재료에 비해 높은 명암과 불투명도가 심미보철의 제한 요소로 작용하며4),또한 도재 하부구조의 높은 기계 적 물성에 반해 상대적으로 강도와 파절인성이 낮은 비니 어 세라믹과의 결합력의 문제로 구강 내 사용 중 잔금과 파절을 야기할 가능성이 있다5).반면 lithum-disilicate glass ceramic는 포세린 축성을 하지 않고 glass-ceramic계열 하
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나의 구조물로 이루어진 심미보철물을 제작할 수 있는 이 례적인 재료로서 심미성 면에서 매우 뛰어난 장점이 있다.
1990년도에 소개되었던 IPS Empress®(Ivoclar Vivadent Ltd., Lichtenstein)는 자연치와 유사한 투명성으로 심미보 철물의 재료로 각광을 받았으나, 낮은 굴곡강도와 교의치 제작 시 저작압에 취약함이 지적되었다. 그리하여 그 후 속 제품으로 낮은 굴곡강도가 보완되어 교의치 제작이 가 능한 IPS Empress 2®(Ivoclar Vivadent Ltd., Lichtenstein) 가 개발되었고, IPS e.max CAD®(Ivoclar Vivadent Ltd., Lichtenstein)는 lithum-disilicate glass ceramic의 최신 제 품으로 구강 내 운동을 재현하여 피로도와 내구성을 검증 한 결과 그 견고성이 입증된 재료이며6), computer-aided design/computer-aided manufacturing(CAD/CAM)기술을 이용하여 보철물로 제작한다. IPS e.max CAD®는 투명도 와 차폐의 정도에 따라 구분된 HT(High Translucency), LT(Low Translucency), MO(Medium Opacity) 등의 3종의 블록으로 제공되는데, HT 블록은 투명도가 높아 인레이, 온레이 및 라미네이트 비니어 보철물에 주로 사용되며, LT 블록은 전치부 및 구치부 금관에 적용되는데 일정정 도의 투명도와 더불어 차폐효과도 기대할 수 있어서 변색 치아의 심미성 회복에도 성공적으로 사용되고 있다1,7,8).
본 증례의 IPS e.max CAD®전부도재관 제작에는 다양 한 CAD/CAM chairside system 중에서 진료실 내에서 광학인상을 채득한 다음 세라믹 블록을 이용하여 1시간 내에 심미 보철물을 제작하였고 당일 수복이 가능한 최신 장 비인 CEREC AC®(Sirona Dental Systems GmbH, Germany) 가 사용되었다. 따라서 본 증례의 목적은 테트라싸이클린 으로 인한 치아착색의 심미적 회복을 기존 방식이 아닌 새로운 세라믹 재료와 장비, 진료과정을 통해 보다 기능 적이고 심미적인 시술로 전부도재관 보철수복을 시행함 에 있어 다소의 지견을 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
환자는 39세의 여성으로 상악, 하악 전체 치아의 전 부 위에 심한 착색을 주소(chief complaint)로 서울시 소재의 한 치과의원으로 내원하였다. 치아 착색의 원인으로 생후 4개월까지 중이염 치료를 위해 테트라싸이클린을 복용하 였다는 과거의 병력이 지적되었다9). 환자는 비흡연자이고, 교정치료나 악관절 장애로 인한 병력은 없었다. 환자의 치열은 고른 편이나 하악 치열은 약간의 crowding이 있 으며, 중심선이 상악에 비하여 좌측으로 치우쳐 위치하고 있어 중심교합위 시 상하악의 정중선이 일치하지 않았다.
환자의 교합상태는 작업측과 비작업측의 조기접촉이 없 었고, 좌우측 모두 군기능 교합을 보였으며 전치부는 절 단교합의 경향을 보였다(Fig. 1).
본 증례의 경우 환자의 하악 31번, 41번 치아의 설측 치경부에 충치가 있고, 상악 11번, 12번, 21번 치아의 설 면에 손상된 부분이 있었으며 심미적인 면에서 치열상태 의 미세한 개선이 요구되었으므로 상악 14번 치아 에서 24번 치아까지, 하악 34번 치아에서 44번 치아 까지 총
16개의 치아를 전부도재관으로 수복하기로 하였고10), 보 철물제작 시간과 치료 비용 문제 등을 고려하여 CAD/
CAM 기술을 활용하기로 결정하였다. 치료 결과에 대한 심미성 평가의 기본 자료로 활용하기 위하여 환자의 치료 전 구강 내 사진을 촬영하였고, 방사선 사진을 통하여 치 아, 치근 및 치주조직의 건강도와 상태를 평가하여 심미 보철 치료에 부적응증이 없음을 확인하였다. 모든 대상 치아는 치근단 병소가 없는 생활치였다(Fig. 2).
테트라싸이클린 항생제로 인해 착색된 치아는 VITA® CLASSIC SHADE GUIDE로 A4에 해당하는 어둡고 비 심미적인 색상을 나타내었고 이를 심미적으로 수정하기 위하여 A2 색상의 전부도재관으로 수복할 것을 환자와 술자의 협의로 결정하였고 IPS e.max CAD® materials shade guide로도 재차 확인을 하여 A2 색상에 맡는 블록 을 선택하였으며, 변색된 치아를 차폐하는데 효과적일 것 으로 예상되는 IPS e.max CAD® LT(Low Translucency) A2 블록으로 결정하였다. 지대치 형성과정은 차폐를 위하 여 순면 쪽의 도재 두께를 충분히 확보하여야 함을 고려 하여 제조사에서 추천하는 지침에 따라 시행하였다. 지대 치 형성 시 6847KR 018 modified shoulder diamond bur (Brasseler®, USA)를 사용하고 치경부 변연은 내면을 둥 근형태로 형성한 shoulder margin으로 형성하였고, 치은 변연의 위치는 치은 하방 약 1 mm정도 유지하도록 하였 다. 순면부위는 약 1.2 mm정도의 공간을 두어 차폐효과
Fig. 1. Facial view of the patient's condition.
Fig. 2. Pretreatment panoramic radiograph.
를 기대하였고, 절단부의 삭제는 약 1.5 mm정도로 하여 지대치 끝부분이 너무 날카롭지 않도록 형성하였다11). 장 시간 진료가 환자에게 부담이 될 수 있으므로 지대치 형 성은 2회에 걸쳐 진행되었다. 광학인상 시 보다 정확하고 뚜렷한 인상체를 얻기 위해서 지대치 형성이 된 치아에 titanium dioxide CEREC powder®(Sirona Dental Systems GmbH, Germany)를 적당히 도포하고 intraoral scanner를 지대치부위에 접촉시켜 카메라를 근심, 원심 쪽으로 움직 여 가면서 디자인에 필요한 치아를 하나의 모델로 합성시 켰다. 전악의 이미지를 획득하는데 60초-90초정도의 시간 이 소요되었고, CEREC AC® software 내 algorithm이 구 강 내 모습을 구현하고 정확한 인상 채득을 가능하게 하 였다12)(Fig. 3). 또한 작업모형을 접번 교합기에 부착하기 위해 전통적인 방식으로도 인상채득을 시행하였는데, polyether인상 재료(Impregum F;3M ESPE, USA)를 사용 하여 상악, 하악 인상을 채득하여 경석고(Die Keen;
Heraeus Kulzer Inc, USA)로 작업모형을 제작하였다. 두 번에 걸친 지대치 형성 작업을 마치고, 사전에 제작한 임 시보철물을 non-eugenol zinc oxide cement(TempBond NE; Kerr® Corp, USA)으로 접착하였다(Fig. 4).
보철물 디자인에 있어 CEREC AC® system에는
‘Correlation’, ‘Replication’, ‘Dental Database’ 등의 3가 지 방식의 기법이 사용가능하다. ‘Correlation’ 테크닉은 절단면과 교합면을 복사하고 재현하는데 유용한 방법으 로 계획된 보철물의 기록을 데이터로 사용하는 방법인 반 면에 ‘Replication’ 테크닉은 반대편 치아의 형태를 그대도 복제하여 보철물의 디자인에 사용한다. ‘Dental Database’
Fig. 3. Virtual model scanned by CEREC AC
®intraoral scanner. (a) maxilla, (b) mandible.
Fig. 4. Frontal view of the patient with the maxillary provisional restoration.
Fig. 5. Completed functional-esthetic digital wax-up. (a)
maxilla, (b) mandible.
테크닉은 소프트웨어 내에서 제안된 치아 디자인을 토대 로 보철물의 외형을 제작하는 방법이다13). 본 증례에서는 진단 wax-up의 작업모형을 보철물의 데이터로 전환하여 디자인하는 ‘Correlation' 테크닉을 사용하여 보다 원활히 보철물의 외형을 결정하고, 단시간 내에 총 16개의 단관 을 소프트웨어 상에 완성하였다(Fig 5).
디자인 과정을 마친 후 선택된 A2 색상의 IPS e.max CAD® 블록을 밀링머신에 삽입하였다. 단관 1개를 절삭 하는데 걸리는 시간은 12~15분 내외로 단시간 내에 절삭 된 단관을 얻을 수 있으나 한꺼번에 16개를 절삭하는 것 은 밀링머신에 무리를 주어 고장의 원인을 제공하므로 상악, 하악으로 나누어 8개씩 작업하였다. 절삭 과정이 모두 끝난 후 남아있는 sprue를 제거하고 절삭과정동안 발생된 불순물을 제거하기위하여 stem-cleaner 및 ultra- cleaner를 사용하여 세척을 하였다. 또한 거친 표면을 매 끄럽게 다듬어 주고 자연치의 세밀한 외형을 재현하도록 작업 모형에서 조절하는 과정을 거친 후 완전결정화 단계 (crystallization)를 진행하였다. 완전결정화 단계는 IPS object fix putty®(Ivoclar Vivadent, Lichtenstein)와 전용 tray와 pin이 필요하며, putty를 단관의 내면에 채워 넣고 pin을 꽂아서 porcelain furnace에서 넣는데 이는 840oC 소성 과정동안 변연이나 단관의 표면을 보호해 주기 위함 이다. 완전결정화 단계는 약 30분정도의 시간이 소요되며 이 과정을 거치면 강도와 색상이 적합한 보철물로 완성된 다. 완전결정화 단계에서는 약 0.2% 정도의 수축이 일어 나나 임상적으로 보철물의 적합도에 영향을 미치지는 않 는다14). 완성된 전부도재관의 최종 접착을 위해 환자를 병원에 내원하도록 하여 제작된 전부도재관을 구강 내에 시적 하여 적합도, 교합 및 심미 상태를 확인하였다. 환자 의 의견을 고려하여 도재관의 길이와 교합을 조정하였고 환자는 보철물의 외형이나 색상은 매우 만족감을 표시하 였다(Fig 6).
IPS e.max CAD® lithium disilicate ceramic의 접착 방 법으로 본 증례에서는 Clearfil Esthetic Cement with DC Bond(Kurary®, USA)시스템을 제조사의 지시에 따라 적 용하였다15). 투명한 색상의 심미 보철용 접착제를 auto- mix-tip을 사용하여 각 보철물 내부에 넣고 각 지대치에 장착하여 약 20초간 광중합을 실시하고 잉여로 남은 접착 제를 제거한 후 접착 과정 중 발생할 수 있는 교합 및 인 접면의 접촉관계의 변동여부를 최종적으로 점검하였다.
일주일 후에 환자를 소환하여 보철물 및 주위조직을 점검 한 결과 양호한 상태로 평가되었고 환자의 만족도 역시 매우 높았다(Fig 7).
테트라싸이클린 항생제로 인한 치아변색의 심미치료는 보통 라미네이트 비니어 방법 혹은 지르코니아 코어를 이 용한 전부도재관으로 수복하는 방법이 주로 사용되고 있 으나, 본 증례에서는 심미성이 탁월하고 견고성이 입증된 IPS e.max CAD® block을 적용하였다. IPS e.max CAD®
block은 아직 국내에서 사용 사례가 많지 않으나 여러 성 공적인 임상 사례보고를 참조할 때 lithium disilicate의 활 용 범위는 보다 넓어질 것으로 기대되며 이후 장기간의 추구조사 및 체계적인 임상 연구가 요구된다.
참고문헌
