노인 당뇨병 환자에게 가장 적합한 약제는? 김수경

Received September 24, 2019; revised October 16, 2019; accepted October 16, 2019.

Corresponding author: Soo-Kyung Kim, Department of Endocrinology and Metabolism, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 13496, Korea. E-mail: [email protected]

Copyright Ⓒ 2019 The Korean Academy of Clinical Geriatrics

This is an open access article distributed under the term s of the Creative Com m ons Attribution Non-Com m ercial License (http://creativecom m ons.org/licenses/by-nc/4.0) which perm its unrestricted non-com m ercial use, distribution, and reproduction in any m edium , provided the original work is properly cited.

노인 당뇨병 환자에게 가장 적합한 약제는?

김수경

차의과학대학교 분당차병원 내분비내과

What is the Most Appropriate Hypoglycemic Agent for Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus?

Soo-Kyung Kim

Department of Endocrinology and Metabolism, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea

By 2067, the proportion of the elderly population in Korea will be 46.5%, at least one in three older people will have diabetes.

Compared to young patients with diabetes, elderly diabetes patients have higher rates of various comorbidities including athero- sclerotic cardiovascular disease and geriatric syndrome. Functional status varies greatly among elderly diabetes patients. The prime goal of treatment for elderly diabetes patients is to maintain quality of life and functional capacity. Along with lowering the plasma glucose concentration, patient-centered establishment of goal of care is also foremost. In the treatment of vulnerable elderly patients with diabetes, hypoglycemia or overtreatment should be extremely cautious. In this paper, I aim to review and discuss the target of glycemic control and the pros and cons of each hypoglycemic agent in population of elderly diabetes patients.

Key Words: Diabetes mellitus, Elderly, Hypoglycemic agents

서 론

우리나라 65세 이상 노인 인구는 2018년 14%를 넘어섰 다. 이 같은 추세라면 노인 인구 비율이 2025년에는 20.3%, 2067년에는 46.5%가 될 것으로 전망하고 있다[1]. 이는 필 연적으로 노인에서 만성질환 유병률의 급증으로 이어질 것 이다. 대표적인 만성질환인 당뇨병은 65세 이상 노인들의 29.8%가 가지고 있다[2].

현재까지 노인 환자의 당뇨병 관리는 젊은 성인과 동일하 다. 그러나 젊은 성인들에 비해 노인에서는 노화과정과 그와 관련된 만성질환이 중첩되면서 혈당관리만 해서는 해결할

수 없는 아주 복잡한 문제들을 직면한다. 예를 들어, 설폰요 소제와 티아졸리딘디온을 장기간 복용하는 노인이 저혈당으 로 주저앉으면서 골절이 발생하는 경우이다.

따라서 노인 당뇨병 환자에서의 치료 목표는 특정 질병을 완치한다기보다는 삶의 질과 관련된 생활능력을 유지하고, 기능을 보전하는 것이 주가 되어야 한다. 각각의 질병 자체 를 치료하는 것도 중요하지만, 환자의 전반적인 상태를 염두 에 두고 개별화, 다시 말하면 환자 개개인의 특성에 따라 치 료 목표와 관리 방법을 다르게 해야 한다. 특히 약제를 처방 하거나 처치를 할 때 위험과 이익을 잘 따져, 질병 상태는 호전되었으나 환자의 삶의 질은 나빠지는 우를 범하지 않아

야 한다. 본 글에서는 노인에서 혈당조절 목표를 설정할 때 고려할 점과 당뇨병 치료 약제 각각의 장단점과 주의점 등을 살펴보고자 한다.

본 론

1. 당뇨병 관리 목표

어떤 질병이든지 치료의 목표를 결정할 때, 노인에서는 해 당 질병과 관련된 동반질환 이외에 노인증후군(우울, 인지장 애, 신체기능장애, 요실금, 낙상과 골절, 통증, 시력과 청력 장애 등)을 고려해야 하며, 따라서 이와 같은 요소들을 먼저 평가해야 한다. 실제 노인들은 임상적으로 또는 기능적으로 매우 다양한 특성을 보인다[3]. 경미한 당뇨병 이외에 다른 질환은 없으면서 매우 활동적인 노인이 있는 반면, 당뇨병과 관련된 중복이환, 뇌졸중이나 관상동맥질환 같은 여러 만성 질환, 인지장애 등을 가지면서 혼자서는 일상생활이 어려운 경우도 있다.

고혈당 증상의 조절과 합병증 예방 등 당뇨병의 일반적인 관리 목표는 노인이나 젊은 성인에서 차이가 없으나, 노인에 서는 동반질환이나 기능상태, 여명, 수행능력 등을 고려해 설정해야 한다. 기능적으로 독립적인 노인이라면 질병 자체 에 초점을 맞춰도 되나, 노쇠한 경우에는 질병 자체보다는 일상생활의 영위와 신체기능의 유지 및 개선에 중점을 둬야 한다. 삶의 질 역시 중요한 변수이다. 이환율이나 사망률을 낮추는 치료법이더라도 삶의 질을 크게 떨어뜨린다면 여명 이 얼마 남지 않은 노인에게는 부적절할 수 있다. 여러 질환 과 기능장애를 가진 노인 당뇨병 환자에서는 고혈당으로 인 한 증상이나 급성합병증을 예방하고, 노인증후군을 해결하는 것을 일차적인 치료 목표로 해야 한다.

제2형 당뇨병을 가진 노인에게 엄격한 혈당관리가 이롭다 는 증거는 없다. 오히려 당화혈색소 6.0% 이하를 목표로 치 료한 경우 사망 위험이 높아질 가능성이 제기되었다[4]. 따 라서 혈당조절 목표는 환자의 건강상태, 저혈당 위험도, 유 병기간, 여명, 동반질환, 당뇨병합병증의 유무, 관리 능력 등 을 반영해 결정한다[5].

미국노인병학회에서는 노인에서 일반적인 당화혈색소 목 표를 7.5-8.0%로 제시하였다[6]. 반면 아주 건강한 노인이라 면 7.0-7.5%, 여러 동반질환을 가지고 있어 건강상태가 나쁘 고 여명이 그리 길지 않다면 8.0-9.0%로 개별화하도록 권고 하였다(Table 1). 당화혈색소를 6.5% 미만으로 낮추는 것은 잠재적 위험이 있어 피할 것을 언급하였지만, 저혈당의 위험

이 거의 없는 상황이라면 6.5% 미만으로 조절하는 것도 나 쁘지 않을 수 있다. 세계당뇨병연맹, 미국당뇨병학회, 미국내 분비학회 등에서 제시한 혈당조절 목표도 크게 다르지 않다 (Table 1) [7-9].

2. 저혈당

노인 당뇨병 환자의 혈당조절 목표 설정이나 치료에서 특 히 고려할 점은 저혈당이다. 노인에서는 흔히 신장기능이나 간기능이 떨어져 있고, 다약제사용(polypharmacy)으로 인한 약물상호작용이 일어나기 쉬우며, 식사섭취가 부족하거나 저 혈당 인지가 느릴 수 있다. 뿐만 아니라 길항호르몬 분비가 느리며, 저혈당 증상이 치매, 우울, 뇌졸중 증상으로 오인될 수 있어, 저혈당이 젊은 성인에 비해 더 흔하게 발생한다. 자 율신경병증을 동반하거나 베타차단제 같은 약제를 복용한다 면 심한 저혈당의 위험이 더욱 높아지고, 인지기능장애를 가 지고 있다면 저혈당을 인지하지 못할뿐더러 적절히 대처할 수도 없어 더 큰 문제를 일으킬 수 있다[10].

노인에게서의 저혈당은 단순히 한차례의 사건으로 끝나는 것이 아니라, 낙상, 골절, 인지기능장애의 악화처럼 임상적 또는 기능적 결과에 악영향을 미칠 수 있으므로 예방에 심혈 을 기울여야 한다. 저혈당이 자주 발생하면 당연히 약물 복 용에 대한 순응도가 떨어지고, 저혈당 발생에 대한 불안으로 음식 섭취가 많아져 혈당이 더 오를 수도 있다. 따라서 저혈 당이 없으면서 도달할 수 있는 가장 적절한 혈당조절 목표를 고민해야 한다.

3. 혈당강하제

현재 우리나라에서 사용 가능한 약제는 메트포르민, 설폰 요소제, 메글리티니드, 티아졸리딘디온, 알파글루코시다아제 억제제, 디펩티딜펩티다아제(dipeptidyl peptidase, DPP)-4 억 제제, 나트륨-포도당공동수송체(sodium-glucose co-transporter, SGLT)-2 억제제, 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제, 인슐 린 등이 있다. 약제를 선택할 때는 혈당상태뿐만 아니라 환 자의 다양한 임상양상을 고려해 개별화를 염두에 두고, 환자 및 보호자와 함께 치료 목표, 약물의 장단점, 비용 등을 충분 히 논의한다. 가능하면 저용량으로 시작하고, 서서히 증량한 다. 식사가 불규칙하거나, 여러 약물로 인한 약물상호작용이 우려되거나, 신질환 및 간질환을 동반한 경우에는 저혈당의 위험이 높으므로, 저혈당 발생 가능성이 낮은 약제를 우선적 으로 선택한다. 복잡한 조합이나 높은 용량의 치료법, 또는 여러 약제를 사용해 목표 혈당에 도달했다면, 치료법을 단순

Table 1. Comparison of recommendations for HbA1c targets in older people with type 2 diabetes mellitus

Amer ica n G er ia tr ic S ociet y [6] Inter nat ion al D ia betes Federat ion [7] A me rican Dia bet es Associ at ion [8] E nd ocri ne S ocie ty [9 ] P atie nts ch ar acteri stics HbA 1c goal P atie nts char act eri st ic s Hb A1c go al P ati en ts char acter istics HbA1c goal P ati en ts char acter istics

Hb A1c goal Use of drug s that may c ause hyp oglyc em ia No Yes F ew comor bi dities an d g oo d f un ct io na l st at us

7.0- 7.5% F un ct io na lly in de pe nd en t 7. 0- 7. 5% H ea lth y ( fe w c oe xi st in g c hr on ic ill nes se s, in tac t co gn itiv e and fun ct ion al st at us)

＜ 7. 5% Good h ea lth ( no comor bi dities or 1- 2 non -di ab et es ch ro ni c i lln ess an d 0- 1 IADL i m pai rme nt )

＜ 7. 5% 7. 0- 7. 4% G en er al 7.5 -8 .0% F un ct io na lly dependent - Frail - De mentia

7. 0- 8. 0% - U p to 8 .5 % - U p to 8 .5 %

C om ple x/in te rm ed ia te ( m ul tip le coexisting ch ronic il lnesses or 2+in str umen tal A DL impa ir- ments or mild-t o- moderate cogn itive impa irmen t)

＜ 8. 0% In te rme dia te h ea lth ( ≥ 3 non- di ab et es chronic illnesses and/or any one of the following: mil d co gn itiv e impa irmen t o r e arl y dementia, ≥ 2 IA DL impa irmen ts)

＜ 8. 0% 7. 5- 7. 9% Mu ltipl e co mor biditi es, poor he al th , a nd limi te d lif e exp ect an cy

8.0- 9.0% E nd o f l ife A vo id sy mptomatic hype rg ly ce m ia

V ery complex/poor heal th (lon g-t er m c ar e o r e nd -s ta ge ch ro ni c i lln esse s o r m od era te -to -se ve re c og nitiv e impa irmen t or 2 + A D L dependencies)

＜ 8. 5% Poor he al th (Any one of the fol low in g: en d-sta ge medica l con dition , moder ate to se ve re dementia, ≥ 2 ADL impa irmen ts, re si den ce in a lo ng- te rm nu rsi ng f aci lity

＜ 8. 5% 8. 0- 8. 4% ADL , activity of da ily liv in g; IA DL , in st ru me nta l activity of da ily liv in g.

화하거나 감량 또는 약물의 수를 줄이는 것도 고려한다. 효 과가 없는 약제는 과감하게 중단한다. 한번 더 강조하지만 노인에게는 저혈당이 발생하지 않도록 더욱 조심해야 하며, 전신상태를 악화시킬 수 있는 약제는 피해야 한다.

1) 메트포르민

65세 이상의 노인에게도 생활습관개선과 함께 메트포르민 을 일차약제로 사용한다. 이 약물은 간에서 당생산을 억제하 며, 당화혈색소를 1.0-2.0% 떨어뜨린다. 설폰요소제와 더불 어 가장 오래 사용한 약제로, 충분한 임상경험을 갖고 있다.

저혈당이나 체중증가의 위험은 거의 없다.

중등도의 신기능장애에서도 메트포르민 사용이 안전하다 고 하지만, 노인에서는 근육량 감소로 정상 크레아티닌 수치 를 보이더라도 신기능장애가 있는 경우가 흔하므로 주의가 필요하다. 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m² 이하이면 사 용해서는 안되며, 30-45 mL/min/1.73 m²인 경우에는 처음 시작해서는 안되고, 이미 사용 중이었다면 하루 1000 mg 이 하로 감량해야 한다[11]. 사용 중에도 주기적으로 신장기능 을 추적검사한다. 탈수, 심근경색, 심부전, 뇌졸중, 급성감염 같이 급성 신기능장애나 젖산증이 발생하기 쉬운 상황에서 는 메트포르민을 중단하거나 환자의 상태를 주의 깊게 지켜 봐야 한다. 급성질환이 발생하거나 조영제를 사용하는 처치 를 할 경우에는 일시적으로 메트포르민을 중단한다. 메트포 르민을 오래 사용한 경우 6-30%의 환자에서 코발라민결핍이 발생할 수 있다. 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia), 범 혈구감소증(pancytopenia), 쇠약이나 이상감각 등 설명할 수 없는 신경정신증상, 신경병증의 악화가 있을 때는 비타민 B12 측정을 고려한다[12].

노인에서는 메트포르민 사용으로 식욕부진이나 위장관증 상을 호소하는 경우가 흔히고, 심한 체중감소가 발생할 수도 있다. 따라서 체중과 위장관부작용을 면밀히 감시해야 한다.

반면 심혈관질환의 발생 위험이나 사망률을 낮추고, 노인에 게서 나타나는 근육량 감소를 예방한다는 연구결과도 있어 [13,14], 금기 사항이 없고 부작용만 없다면 적극적으로 사 용을 고려한다.

2) DPP-4 억제제

혈당에 의존적으로 인슐린 분비를 증가시키는 반면, 글루 카곤 분비는 억제하는 약물로, 당화혈색소를 0.5-0.8% 떨어 뜨린다. 체중증가도 없고, 다른 부작용도 매우 드물며, 빌다 글립틴과 아나글립틴을 제외하고는 하루 1회, 식사와 무관하

게 복용해 사용이 편리하고, 노인에서 혈당강하 효과가 더 우수해[15], 노인 환자에게 자주 사용한다. 일부 약제는 신 장기능이 떨어져 있을 때 감량해야 하나, 리나글립틴, 제미 글립틴, 테네리글립틴, 에보글립틴은 용량조절 없이 사용할 수 있다. 이 약물 단독으로는 저혈당을 유발하지는 않지만, 설폰요소제를 사용하는 환자에게 추가할 때는 저혈당이 발 생할 수 있으므로, 설폰요소제를 감량하거나 평소보다 더 자 주 혈당을 측정하도록 교육해야 한다. 그러나 아직 췌장질환 에 대한 우려가 있고, 매우 드물지만 유사천포창과의 연관성 이 최근 보고되었고[16], 간혹 두드러기가 발생할 수도 있으 므로 주의는 해야 한다.

3) 설폰요소제

설폰요소제는 인슐린 분비를 증가시키는 약제로, 당화혈 색소를 1.0-1.5% 떨어뜨린다. 또 다른 인슐린분비촉진제인 DPP-4 억제제와 다른 점은 저혈당이 발생할 수 있다는 것 인데, 노쇠하거나, 신장기능이나 간기능이 떨어졌거나, 위마 비가 있는 환자에게 흔하다. 식사를 거르기 쉽거나 저혈당이 발생해도 쉽게 대처할 수 없는 인지기능장애를 가진 환자에 게 이 약물을 사용할 때는 더 빈번히 혈당을 측정해야 한다.

글리벤클라미드는 작용시간이 길어 다른 설폰요소제에 비 해 저혈당 위험이 높으므로 노인에게는 금기이며, 사구체여 과율이 60 mL/min/1.73 m² 미만인 경우에도 피해야 한다.

글리클라지드는 신질환이 있거나 투석치료를 하는 환자에게 서도 사용할 수 있다. 글리메피리드는 신질환 환자에게서 저 용량으로 시작하고, 사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m² 미 만인 환자에게는 피해야 한다.

4) 메글리티니드

이 약제는 설폰요소제처럼 인슐린 분비를 자극하나, 작용 시간이 짧아 매 식전 복용한다. 식후혈당을 떨어뜨리는 데 효과적이며, 당화혈색소는 0.5-1.0% 떨어뜨린다. 식사를 하 지 못하면 약제 역시 거를 수 있으므로, 식사가 불규칙하면 서 설폰요소제를 사용할 때 저혈당이 자주 발생하는 노인들 에게 융통성 있게 사용할 수 있다. 신질환이 있을 때도 대부 분 용량조절 없이 사용할 수 있으나, 나테글리니드는 투석환 자에게는 피한다. 설폰요소제보다 적기는 하지만 저혈당이 발생할 수 있다. 이 약제의 장점인 짧은 작용시간은 약제를 자주 복용해야 하는 단점도 되므로 환자의 식습관이나 혈당 조절 정도를 감안해 선택한다. 상대적으로 고가이며, 인지기 능장애가 있다면 복용 순응도가 떨어질 수 있다.

5) 알파글루코시다아제억제제

복합당을 분해하는 알파글루코시다아제를 억제하여 식후 혈당을 낮추는 약물로, 당화혈색소를 0.5-0.9% 낮춘다. 탄수 화물 섭취가 많아 식후혈당 조절이 어려운 노인에게 도움이 될 수 있다. 전신효과는 없으나, 만성신질환이 있는 경우 체 내흡수가 증가해 독성을 나타낼 수 있으므로, 사구체여과율 이 25-30 mL/min/1.73 m² 이하이면 사용하지 않는다. 단점 은 방귀, 복부팽만, 설사 등 위장관증상과 자주 복용해야 한 다는 점이다. 저혈당을 유발하지는 않지만, 저혈당을 유발할 수 있는 약제와 알파글루코시다아제억제제를 병용했을 때는 저혈당 치료에 유의해야 한다. 알파글루코시다아제억제제로 인해 복합탄수화물의 분해와 흡수가 늦어져 혈당이 오르는 데 시간이 필요하므로, 저혈당 치료를 위해서는 복합당보다 는 단순당을 섭취해야 한다.

6) 티아졸리딘디온

인슐린저항성을 개선하는 약물로 당화혈색소를 0.5-1.4%

떨어뜨린다. 혈당강하의 지속효과가 설폰요소제나 메트포르 민에 비해 우수하며, 저혈당은 유발하지 않고, 신장기능이 떨어졌어도 용량조절 없이 사용할 수 있다. 그러나 티아졸리 딘디온은 원위요세관에서 수분과 소디움의 배설을 감소시키 고 혈장량을 증가시켜, 수액저류와 빈혈을 일으킬 수 있다.

노인에서는 더욱 흔하므로 수분 상태나 온혈구계산 모니터 링이 필요하다. New York Heart Association class III 이상 의 심부전이 있는 환자에게서는 사용하면 안 된다. 3-4 kg 이상 체중도 증가할 수 있다. 여성에서는 골절 위험을 높이 므로, 골다공증이 있는 경우에는 사용하지 않는 등 주의가 필요하다. 피오글리타존이 방광암의 발생을 높인다는 논란도 있어, 방광암을 가지고 있는 환자에게서는 사용하지 않아야 하며, 방광암의 병력이 있다면 사용에 주의를 기울여야 한다.

이 약물의 사용 중에 배뇨 관련 증상이나 혈뇨, 복통 등이 있으면 즉시 검사해야 한다.

7) SGLT-2 억제제

혈당 농도와 무관하게 소변으로 포도당을 배설시키는 약 물로, 당화혈색소를 0.5-0.9% 떨어뜨린다. 체중을 낮추고, 삼 투성이뇨로 혈압도 떨어뜨린다. 혈당 감소는 인슐린과 무관 한 효과로 저혈당은 일으키지 않는다. 사망률, 심혈관질환과 신질환 발생을 낮춘다는 보고가 발표되면서[17], 최근 널리 사용하고 있다. 부작용으로는 생식기감염이 있으며, 특히 여 성에게서 흔하다. 노인에게서는 소변량을 늘려, 탈수로 인한

기립저혈압과 낙상 위험이 높아질 수 있다. 드물게 정상혈당 케톤산증과 일부 약제(카나글리플로진)에서 골소실과 절단도 보고되었다. 75세(엠파글리플로진은 85세) 이상이나 사구체 여과율 45 mL/min/1.73 m² 미만에서는 권장하지 않는다.

8) 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제

DPP-4 억제제와 동일한 기전을 가지고 있으나, 글루카곤 유사펩티드-1의 농도를 더욱 높이므로 혈당은 더 많이 떨어 뜨리고, 식욕억제나 위배출을 늦추는 효과도 보인다. 당화혈 색소는 0.5-1.0% 떨어뜨리며, 체중감소 효과도 있다. SGLT-2 억제제처럼 심혈관질환 예방효과도 있다[18].

저혈당은 유발하지 않고, 체중감소와 심혈관질환 예방효 과가 있으므로 비만하면서 건강상태가 좋은 노인에게 사용 해볼 수 있다. 그러나 부작용으로는 구토와 구역, 설사 등이 발생할 수 있고, 특히 노쇠한 노인에게는 식욕부진과 심한 체중감소를 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다. 현재까지 둘라글루타이드를 제외하고는 75세 이상에서는 권장하지 않 는다. 엑세나타이드는 사구체여과율 30 mL/min/1.73 m², 릭 시세나타이드는 15 mL/min/1.73 m² 미만에서는 사용해서는 안되나, 리라글루타이드와 둘라글루타이드는 신장기능이 더 좋지 않은 경우에서도 용량조절 없이 사용할 수 있다.

9) 인슐린

인슐린은 가장 효과적인 당뇨병치료제이다. 나이가 들어 감에 따라 베타세포 기능이 떨어지므로, 당뇨병의 유병기간 이 긴 상당수의 노인들은 인슐린을 필요로 한다. 인슐린을 처음 사용할 때는 중간형인슐린보다는 글라르진이나 디글루 덱과 같은 지속형인슐린을 먼저 고려한다. 지속형인슐린을 사용하면서 공복혈당은 잘 유지되나 당화혈색소가 지속적으 로 높은 경우에는 주된 식사 전 식사인슐린 1회 추가도 고려 한다. 고령에도 불구하고 적극적인 태도를 보이면서 기능적 으로 문제가 없다면 다회인슐린주사법(지속형인슐린 1회와 식사인슐린 매 식전 주사)도 고려할 수 있다. 규칙적인 생활 을 한다면 혼합형인슐린도 사용할 수 있다. 다만 혼합형인슐 린을 사용할 때는 식사 시간에 따른 저혈당에 유의해야 한 다. 신장기능이 떨어진 경우에도 모든 인슐린을 사용할 수 있으나, 인슐린의 반감기가 길어지고 인슐린 요구량은 줄어 들 수 있다. 따라서 만성신질환을 가진 환자에게 인슐린을 사용할 경우에는 저혈당에 유의해야 한다. 간혹 사구체여과 율이 30 mL/min/1.73 m² 미만이면서 위배출이 느린 환자에 게는 식사인슐린을 식사 후에 투여하는 것이 적절할 수 있

다. 또 식사량을 예측할 수 없는 경우에도 식사 후에 식사량 에 따라 식사인슐린을 조정해서 투여하는 것이 좋을 수 있 다.

노인들은 새로운 치료에 대한 불안감, 주사에 대한 거부 감, 저혈당에 대한 두려움, 주사로 인한 불편, 복잡하다거나 이제 마지막 치료법일 것이라는 생각 등으로 인슐린 치료를 거부하는 경우가 흔하다. 최근 인슐린 주사펜이 간편하고 사 용하기 쉽게 개발되었고, 혈당측정도 비교적 손쉽게 할 수 있으므로, 지속형인슐린 1회 주사 같은 단순한 방법을 적극 적으로 권유한다면 충분히 설득할 수 있다. 그러나 젊은 사 람들에 비해 긴 시간 충분히, 반복적으로 교육하고, 저용량 으로 시작하며 서서히 증량해야 한다. 만일 다회인슐린주사 법 같이 복잡한 방법을 사용해야 한다면, 보호자에게도 충분 히 교육하고, 노인 환자에게도 역시 반복적으로 교육하고, 제대로 주사하고 있는지 매번 확인해야 한다.

결 론

노인 당뇨병 환자에게 우선적으로 사용해야 하는 혈당강 하제가 따로 있는 것은 아니다. 환자 또는 보호자와 치료 목 표, 약물의 장단점, 비용 등을 잘 논의해서 약제를 선택한다.

다만 노인에게서는 저혈당 발생 가능성이 낮은 약제부터 선 택하고, 저혈당 위험이 있는 약제라면 저용량으로 시작하고 서서히 증량한다. 만성신질환 등 다른 문제가 있다면 복용 중인 약제들의 용량 조정도 고려해야 한다. 개별화된 혈당조 절 목표에 도달했다면, 저혈당의 위험을 줄일 수 있는 약제 로 변경하거나 복잡한 치료방법을 단순화시킨다. 만일 효과 가 없고 불필요한 치료라면 과감하게 중단할 것도 고려한다.

노인 환자에게서의 치료 목표는 특정 질병의 완치보다는 삶 의 질과 관련된 생활능력을 유지하고, 기능을 보전하는 것이 주가 되어야 한다. 따라서 혈당조절만을 목표로 하지 말고, 노인증후군의 관점에서 전반적인 상태를 염두에 두고 치료 목표를 설정해야 한다. 혈당은 잘 조절되나 삶의 질은 나빠 지거나, 혈당 조절을 위해 과잉치료를 하는 우를 범해서는 안 된다.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

REFERENCES

1. Population Projections and Summary indicators by Scenarios (Korea) [Internet]. Seoul: Statistics Korea. [cited 2019 Sep 16].

Available from: http://kosis.kr/eng/statisticsList/statisticsListIndex.

do?menuId=M_01_01&vwcd=MT_ETITLE&parmTabId=

M_01_01#SelectStatsBoxDiv.

2. Korea Diabetes Association. Diabetes fact sheet in Korea 2018.

Seoul: Korea Diabetes Association; 2018. p. 40.

3. Valencia WM, Florez H. Pharmacological treatment of dia- betes in older people. Diabetes Obes Metab 2014;16:1192-203.

4. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.

N Engl J Med 2008;358:2545-59.

5. American Diabetes Association. Glycemic targets: Standard of medical care in diabetes-2019. Diabetes Care 2019;41 suppl 1:

S61-70.

6. American Geriatrics Society Expert Panel on Care of Older Adults with Diabetes Mellitus, Moreno G, Mangione CM, Kimbro L, Vaisberg E. Guidelines abstracted from the Ameri- can Geriatrics Society Guidelines for improving the care of older adults with diabetes mellitus: 2013 update. J Am Geriatr Soc 2013;61:2020-6.

7. Managing older people with type 2 diabetes-Global Guideline [Internet]. Brussels: International Diabetes Federation. [cited 2019 Sep 16]. Available from: https://www.idf.org/e-library/

guidelines/78-global-guideline-for-managing-older-people- with-type-2-diabetes.html.

8. American Diabetes Association. Older adults: Standard of medical care in diabetes-2019. Diabetes Care 2019;41 suppl 1:

S139-47.

9. LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, et al. Treatment of diabetes in older adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:1520-74.

10. Soe K, Sacerdote A, Karam J, Bahtiyar G. Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly. Maturitas 2011;70:

151-9.

11. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011;34:1431-7.

12. Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract 2012;97:359-67.

13. Lee CG, Boyko EJ, Barrett-Connor E, Miljkovic I, Hoffman AR, Everson-Rose SA, et al. Insulin sensitizers may attenuate lean mass loss in older men with diabetes. Diabetes Care 2011;34:2381-6.

14. Valencia WM, Florez H. Pharmacological treatment of dia- betes in older people. Diabetes Obes Metab 2014;16:1192-203.

15. Monami M, Cremasco F, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Predictors of response to dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: evidence from randomized clinical trials. Diabetes

Metab Res Rev 2011;27:362-72.

16. Lee SG, Lee HJ, Yoon MS, Kim DH. Association of di- peptidyl peptidase 4 inhibitor use with risk of bullous pemphi- goid in patients with diabetes. JAMA Dermatol 2019;155:

172-7.

17. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secon- dary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type

2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovas- cular outcome trials. Lancet 2019;393:31-9.

18. Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, Docherty KF, Sattar N, Preiss D, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes:

a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:776-85.