Evaluation of the adequacy of pain control using Opioid analgesics in palliative ward patients using Cancer Pain Management Guidelines

Abstract : Pain that is an important influence on the quality of life; pain and its treatment is very important as it the one of most common symptoms in patients with cancer. In this study, we evaluated of the adequacy of pain control using opioid analgesics in palliative ward patients using cancer pain management guidelines. On a retrospective basis, we examined medication, information, and pain management in patients that had cancer from January 2010 to June 2010;

all patients were treated in the palliative ward, at Seoul National University Hospital. The pain was assessed with Numeric Rating Scale (NRS) and moderate-to-severe pain was defied as more than NRS level 4.

In this review, 118 cancer patients experienced a total 2,417 events that were moderate-to- severe in pain, with a mean level NRS of 5.9.

‘Patients’mean age was 56.8 years; 56% of patients were men and, 44% of patients were women. The primary cancer diagnoses included lung, stomach, breast, and colorectal. The com- patibility of use with opioid analgesics and the capacity was only 45% of the rate, since the rate of compatibility about reevaluation of pain is 13%, and the compliance rates of recommendation of cancer pain management guidelines remarkably appeared to be low, we also confirmed lack of

암성 통증 관리 지침에 따른 완화병동의 마약성 진통제 사용 적절성 평가

서울대학교병원 약제부, 서울대학교 약학대학

Evaluation of the adequacy of pain control using Opioid analgesics in palliative ward patients using

Cancer Pain Management Guidelines

So Min Park, Song Hee Han, Soon Ho Yoo, Young Hwa Lee, Hye Sook Lee, Jung Mi Oh

Department of Pharmacy, Seoul National University Hospital, College of Pharmacy Seoul National University

, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, 110-744, Korea

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연구배경

암성 통증은 암 환자들이 흔히 경험하는 심각한 증 상 중 하나로, 환자의 삶의 질과 치료에 대한 순응도 에 영향을 미친다. 때문에 환자가 호소하는 통증에 대해 즉각적이고 적극적인 해결 방안을 마련해 주는 것이 중요하다. 통증 조절을 하기 위한 진통제 사용 법의 지침으로 WHO는 3단계 진통제 사다리법

(Table 1)을 마련하여, 통증이 생기기 시작한 1단계 에서는 단순 진통제로, 중등도 이상의 통증인 2단계 에서는 마약성 제제, 비마약성 제제, 보조제를 단독, 혹은 혼합 투여하도록 하고 있으며, 통증이 심한 3단 계에서는 보조제와 비마약성 진통제, 강한 마약성 진 통제가 단독 혹은 혼합하여 사용하도록 하고 있다.

또한 NCCN의 Adult cancer pain, 2010에서는 빠 르고 효과적인 통증 조절을 위해 중등도 이상의 통증 에서 강한 마약성 진통제를 1차 진통제로 사용할 것 을 권장하고 있다.

2004년 한국 보건 복지부에서는 암성 통증 관리 지침 권고안을 처음으로 공표한 이래로, 최근 4판을

개정하였으며, 이는 통증에 강도 및 발생 양상에 적 합한 진통제의 종류 및 용량 설정의 가이드를 제시하 고 있다. J Pain Symptom Manage에 발표된 Change in cancer pain management in korea pain relief.

These results demonstrate the alarming degree of undertreatment of pain in experienced by patients with cancer in Korea, and indicates the need to improve the management of cancer- related pain. It is important to comply with cancer pain management guidelines towards the relief of cancer pain by doctors and to choose more effective opioid analgesics for each patient by a pharmacist.

[Key words] opioid analgesics, cancer pain, cancer pain management guideline

Table 1. WHO에서 제시하는 3단계 진통제 사다리법

연구에 따르면 2001년과 2006년, 암성 통증 관리 지침 권고안 제시 전∙후의 진통제 처방 비율과 환자 만족도의 정도를 조사하였을 때, 비마약성 진통제 처 방의 비율은 감소하였으나, 마약성 진통제 처방 비율 은 약 20% 상승, 환자 만족도는 5% 상승하였다고 보고하였다.

이에 본 연구는 암성 통증 호소 환자를 대상으로 국 내 암성 통증 관리지침, 2010 기준에 따라 마약성 진 통제 사용의 적절성을 평가하고, 암 환자에게 투여되 는 마약성 진통제의 최적의 선택을 위해 앞으로 약사 및 의료진이 담당해야 할 임상적 역할에 대하여 고찰 하고자 한다.

연구방법

1. 조사 대상

2010년 1월 1일에서 6월 30일까지 6개월간 통증 조절 목적으로 마약성 진통제를 처방 받은 서울대학 교병원 완화병동 입원환자 118명을 대상으로‘보건 복지부의 암성 통증 관리지침 권고안, 2010

’ 에 따 라 돌발성 통증 조절 및 통증 예방을 위해 처방된 마 약성 진통제 및 용량, 진통제 사용 후 재평가 적합성 을 조사하였다. 그 중, 암성 통증이 아닌 시술적인 이 유로 진통제 처방을 받은 환자나, 심한 통증으로 infusion pump를 이용하여 주사용 마약성 진통제 를 지속적으로 투약 받은 환자는 제외하였다.

2. 조사 방법

서울대학교병원의 EMR을 조회하여 후향적으로 환자의 성별, 나이, 질환 및 전이 여부 등 환자의 정 보를 수집하였으며, NRS 4 이상의 통증 횟수 및 통 증 시 투약한 마약성 진통제의 종류와 용량, 마약성 진통제 투약 전∙후의 통증 변화의 정도를 조사하였 으며 약물 투약 후 통증의 재평가가 이루어졌는지의 여부를 확인하였다. 그 자료를 토대로 보건복지부에 서 제시한 암성 통증 관리지침 권고안에 따라 적절 한 마약성 진통제의 선택 및 용량(Table 2)과 투약

후 통증 재평가(Table 3)정도를 평가하였다.

3. 자료분석

통증의 강도에 따라 선택한 마약성 진통제와 그 용 량의 적절성, 약물 투약 후 통증의 재평가 정도의 비 율을 구하였다.

연구결과

1. 환자군 특성

대상 환자는 총 118명으로 남성 66명(56%), 여성 52명(44%)이었고, 환자의 연령은 60대(25.4%)와 70대(27.1%)가 많았으며, 평균 연령은 56.8세였다.

암 종류로는 폐암이 21.2%로 가장 큰 비율을 차지했 고, 위암(19.5%), 유방암(11%), 대장암(8.5%), 직장 암, 림프암 등의 순으로 나타났다. 마약성 진통제를 사용하는 NRS 4 이상의 통증을 호소한 총 event 수 는 2,417회로 1인 평균 20.5회, 평균 NRS는 5.9로 나타났으며 전이된 환자(66명)의 평균 NRS는 6.2이

Drug

Morphine Codeine Oxycodone Hydromorphone Hydrocodone

Dose equianalgesic to 10mg IV/SC morphine IV/SC : PO

ratio

3:1 _ _ 1:2~1:5 _

IV/SC

10 _ _ 1.5

_

PO

Half-life (hr)

2~3.5 2~3 3~4 2.5 _

Duration of action (hr)

3~6 2~4 2~4 4~5 _ IV/SC Morphine

20mg 40mg 60mg 80mg

Oral Morphine 60mg 120mg 180mg 240mg

Transdermal Fentanyl 25mcg/h

50mcg/h 75mcg/h 100mcg/h

Table 2. 마약성 진통제 동등 진통 용량표 및 경피

펜타닐 용량표

며 전이되지 않은 환자(58명)는 NRS 5.8로 나타났 다.(Tabel 4)

2. 마약성 진통제 사용과 사용 후 재평가 적합성

통증을 경감하기 위해 투약한 마약성 진통제로는 속효성 경구용 제제로 oxycodone IR 정이 70.3%로 가장 높은 비율을 차지하였고, 주사의 경우는 Morphine HCl (56.7%), Morphine sul- fate(12.7%), Fentanyl (2.5%)순으로 조사되었으 며, 지속성 진통제는 Oxycodone CR (52.5%), Fentanyl patch(61.8%) 등으로 나타났다.(Table 5) 118명의 NRS 4 이상의 돌발성 통증 2,417회 중 마 약성 진통제 사용 및 용량 사용이 적합한 경우는 1,088회(45%), 부적합의 경우는 1,329회(55%)로 조 사되었다.(Fig. 1)

적합의 1,088회 중 투약 후 시간 내 재평가가 이루 Table 3. 중등도 및 심한 통증의 조절

나이 성별

질환

환자의 특성

남자 여자 폐암 위암 유방암 대장암 직장암 림프암 췌장암 기타

N (Total = 118) / %

66 52 25 / 21.2 23 / 19.5 13 /11 10 / 8.5

7 / 5.9 6 / 5 5 / 4.2 29 / 24.7 NRS 4 이상의 event

1인당 NRS 4 이상의 event 수 전이여부

2417 20.5 ± 19.6 회

60 / 50.8 58 / 49.2 Y

N

NRS 5.9

NRS 6.2 NRS 5.8

Table 4. 환자군의 특성

어져 통증 조절이 NRS 4 미만로 잘 조절된 경우는 141회(13%)였다. 투약 후 시간 내 재평가를 실시하 였으나 암성 통증 관리지침 권고안에 따라 조절이 이 루어 지지 못하고 NRS 4 이상의 통증이 지속된 경 우는 101회(9.3%), 재평가가 이루어지지 않은 경우 는 846회(77.6%)로 나타났다.

3. 통증 조절 정도 비교

NRS 4 이상의 돌발성 통증 시 마약성 진통제의 적 정 용량을 사용하고, 진통제 사용 후 재평가를 통해 NRS 4 미만으로 통증이 완화된 141회(5.8%)는 투 약 전 통증이 평균 NRS 6.5에서 투약 후 평균 NRS 2.6으로 나타났으며, 재평가가 이루어지기는 하였으 나 가이드라인을 준수하지 않아 추가적인 투약이 이 루어지지 않은 101회(4.2%)는 투약 전 통증이 평균 NRS 7.5에서 투약 후 평균 NRS 5.2로 조사되었다.

이 외의 2,175회의 event 에서는 통증에 따른 마약 성 진통제의 처방이 없어 가이드라인에 따른 통증 조 절 정도를 평가 할 수 없었다.(Table 6)

고찰

우리나라의 경우 해마다 약 10만 명 이상이 새로이 암을 진단받으며, 이 중 절반 이상이 암성 통증으로 인해 고통을 호소한다고 한다. 따라서 암환자들의 통 증 평가는 필수적이며, 통증은 혈압, 맥박, 체온, 호 흡에 이은 제 5의 활력징후로 여겨진다.

이러한 암성 통증 조절의 중요성을 반영하듯, NCCN 성인 암성 통증 가이드라인과 국내 암성 통증 관리지 침 권고안에서는 환자의 통증 평가, 적절한 약물의 선 택 및 용량, 그리고 진통제의 효과에 대한 적절성을 지 속적으로 반복해서 평가하도록 되어있다.

Fig. 1 마약성 진통제 사용 및 용량 적합성

Fig. 2 진통제 사용 적합의 1,088회를 대상으로 조사한 재평가 적합성

속효성

지속성

약물

주사

경구 외용

N (Total = 118) / %

10 / 8.5 67 / 56.7 15 /12.7

3 / 2.5 62 / 52.5 73 / 61.8

Table 5. 통증 조절을 위해 처방된 마약성 진통제

적합

부적합

기준 Event 수 / %

NRS 4이상으로 지속 NRS 평가 불가 NRS 평가 불가

통증 (NRS) 투약 후 투약 전

6.5 7.5 6.9 5.1

2.6 5.1 - -

Table 6. 진통제 용량에 따른 통증 조절 정도 비교

이전의 연구에서는 비마약성 진통제부터 강한 마약 성 진통제까지 단계적인 사용을 강조해오던 세계보 건기구의 단계적 진통제 사용법(WHO three-step analgesic ladder)의 효용성이 검증되었다.

하지만 최근 빠르고 효과적인 통증 조절을 위해 중 등도 이상의 통증에서 강한 마약성 진통제를 일차 진 통제로 사용을 제시하는 NCCN 성인 통증 가이드라 인과 국내 암성 통증 관리지침 권고안의 실제 임상에 서의 충실도(adherence) 및 타당도(validation)에 대한 연구는 미비한 실정이다.

이번 연구는 완화병동에 입원한 환자만을 대상으로 이뤄진 연구라는 한계점이 있지만, 가이드라인의 준 수 비율이 50%에도 미치지 못하는 현실을 보여주었 고, 가이드라인에 준수 비율이 낮을수록 환자의 통증 완화 정도도 미비하다는 점이 확인되었다. 이는 암성 통증 관리지침 권고안을 준수하여 진통제 용량을 조 정하는 것과 통증의 재평가를 하는 것이 실제 임상 상황에서 쉽지는 않더라도 이를 지키기 위해 더 노력 이 필요하다는 점을 시사한다 하겠다.

마약성 진통제 사용 적합성의 낮은 비율은 환자의 암성 통증 치료에 대한 지식 부족과 마약성 진통제의 부작용에 대한 우려 및 의료진의 적극적이지 못한 마 약성 진통제 사용과 효과적인 제형 선택의 미비 등으 로 조사되었다. 이는 환자의 마약성 진통제에 대한 잘못된 인식을 바로잡아 복약 순응도를 높임과 동시 에 진통제로 인한 부작용과 대처법, 스스로 할 수 있 는 통증 조절 방법에 대한 교육으로 이어져야 하겠 다. 또한 국내 한 대학병원에서 시행한 암환자의 통 증 치료에 있어서 담당 의사가 입원 환자의 통증 부 위를 알고 있는 경우는 50%에 지나지 않아 환자의 통증에 대한 의료진의 관심이 낮다는 것을 말해준 다.

의료진의 보다 적극적인 통증 양상의 관찰과 객 관적인 평가가 필요하겠으며, 통증 완화를 위한 마약 성 진통제 사용에 대한 암성 통증 관리지침 권고안의 준수율을 높일 필요가 있겠다. 통증 완화를 위한 효 과적인 약물 선택을 위해서는 약사가 환자에게 적절 한 약물의 함량 및 제형을 선택할 수 있도록 의료진 에게 정보를 제공해야 하며, 보다 편리하고 효과적으 로 복용할 수 있는 약제의 개발이 필요하겠다.

이후 암성 통증의 효과적인 조절을 위한 연구로 암

성 통증관리지침 권고안에 대한 전이 여부 및 암 질 환에 따른 통증과 통증조절 비교, 비마약성 진통제 처방 및 암성 통증의 진통 보조제 처방 및 소아의 암 성 통증 조절 등의 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

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