대한소화기학회지 1999;34:832 - 837
15)
서 론
허혈성 장질환은 위장관의 전체 내지 부분으로 급성 또는 만성 혈류부전에 의해 유발되는 질병이
접수: 1998년 12월 8일, 승인: 1999년 3월 27일 연락처: 정을순, 100-634, 서울시 종로구 평동 108
강북삼성병원 소화기내과
Tel: (02) 739-3211, Fax: (02) 732-2254
며, 완전 회복성 구조적 변화에서 출혈성 괴사에 이 르기까지 다양한 양상을 보인다. 임상 경과에 따라 상장간막동맥색전증, 비폐쇄성 장간막허혈증, 상 장 간막동맥혈전증, 국소 분절적 허혈증, 급성 장간막 정맥혈전증으로 구분된다.1
장간막정맥혈전증은 허혈성 장질환의 약 5-15%
를 차지하는 드문 질환이다.2 1895년 Elliot에 의해
‘간문맥 장간막 정맥체계의 혈전증’으로 최초로 기 술된 이후 세계적으로 매우 드물게 보고되고 있다.3
단백질 S 결핍증에 의한 장간막정맥혈전증 치험 1예
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 내과학교실*, 외과학교실†, 병리학교실
서원태・박창영・손정일・전우규・김병익・정을순*・김흥대・김용신†・김명숙
Me s e n t e r i c Ve n o u s Th r o m b o s i s d u e t o P r o t e i n S D e fi c i e n c y
Wo n Tae Se o, M.D., Ch an g Yo u n g P ark , M.D., Ch on g Il Soh n , M.D., Wo o Ky u J u n , M .D ., B y u n g I k Ki m , M .D., E u l S o o n J e o n g , M .D.*, Hu n g D a e Ki m , M.D., Yo n g S h i n Ki m , M.D.†a n d My u n g S o o k Ki m , M.D.
Departments of Internal Medicine*, General Surgery†and Pathology ,
Sungkyunkwan University School of Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Seoul, Korea
Mesenteric venous thrombosis is rare but clinically important because it can cause ischemia or infarc tion in the small intestine. Unless it is diagnosed in time, the patient die eventually. However, the diagnosis is difficult because patients often present with nonspecific abdominal symptoms. Further more, if it occurs in young individuals without any known predisposing factor, the diagnosis may become more difficult. Recently, the development of modern imaging techniques (particularly ultrasono- graphy, duplex scanning, and computed tomography) have enabled early recognition of this disease We report a case of mesenteric venous thrombosis and deep vein thrombosis of left lower extremity A patient was admitted to our hospital due to continuous, dull abdominal pain. The simple abdomen examination showed abnormal gas pattern probably due to small bowel edema. Abdominal com puterized tomography revealed mesenteric venous thrombosis with bowel wall thickenings. Bowel resection was performed and the patient was recovered soon. Mesenteric venous thrombosis was known to be secondary to protein S deficiency later. (Kor J Gastroenterol 1999;34:832 - 837)
Key Words: Mesenteric venous thrombosis, Protein S deficiency
서원태 외 8인. 단백질 S 결핍증에 의한 장간막정맥혈전증 치험 1예 833
발생 원인은 단백질 S 결핍, 단백질 C 결핍, 항트롬 빈 III 결핍을 포함하는 유전성 과응고질환 등의 1 차성과, 복부 상해, 임신, 다혈구증, 맹장염 등에 의 한 2차성이 있다. 임상적으로 특별한 증상 및 유발 요인 없이 잠행성으로 발생되어 치명적인 장괴사를 일으킬 수 있다. 따라서 조기 진단이 중요하며, 초음 파, 전산화단층촬영, 혈관촬영술을 포함한 진단 방 법의 발전으로 초기에 질병의 진단이 가능하여졌다.
진단된 경우 수술 및 항응고요법을 시행하여야 치 사율 및 합병증을 줄일 수 있다. 저자들은 불분명한 배꼽 주위 통증을 주소로 내원하여 복부전산화단층 촬영, 장간막혈관촬영 및 양측하지 정맥조영술 등을 통해 단백질 S 결핍증에 의한 좌측하지심부 정맥혈 전증이 동반되어 발생한 장간막 정맥 혈전증 1예를 확진, 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바 이다.
증 례
38세 남자 환자가 배꼽 주위 통증을 주소로 내원 하였다. 통증은 식사와 관계없이 간헐적으로 20분 가량 하루 2회 정도로 발생하였으며, 방사통은 없었 고, 악화 인자는 없었으며, 자연 소실되는 경향을 보 였다. 과거력에서 약 20년 전 교통 사고로 허리에 부 상을 입은 후부터 과로 후 간헐적으로 발생하는 좌측 하지의 부종이 있었고, 이 부종은 자연 소실된 병력 이 있다. 가족력에서 심부정맥혈전증 등의 과응고 질 환의 증거는 없었다. 내원 10일 전부터 배꼽 주위 통 증이 발생하여 개인 병원에서 상부위장관내시경 검 사 및 상복부초음파를 시행하였다. 위염 외에 특이 소견 없어 경구 투약을 받아 왔으나, 증상 호전이 없 어 본원에 내원하였다. 내원 당시 배변 습관의 변화 나 혈변, 오심, 구토, 체중 감소 등은 없었다.
내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수 80회/분, 체온 36.7℃, 호흡 횟수 14회/분이었으며, 급성 병색 으로 결막은 창백하지 않았다. 흉부 진찰에서 정상 적인 호흡음 및 심음이 청진되었다. 복부 진찰에서 복부는 편평하였고 장음이 감소되어 있었으며 배꼽 주위의 중등도의 압통은 있었으나, 반발통은 없었고 간비종대나 그 외 촉지되는 종괴는 없었다. 직장수 지검사에서 이상 소견은 없었다. 양측 하지와 전경 부의 함요 부종, 색상 변화는 없었으며, 양측 상하지
의 이상 감각이나 신경학적 이상 소견, 피부 변화는 없었다. 표재성 정맥 및 우회 정맥은 관찰되지 않았 다.
말초혈액검사에서 혈색소는 14.7 gm/dL, 혈소판 은 184,000/mm3, 백혈구는 9,300/mm3이었고, 혈구침 강계수는 22 mm/hr로 약간 상승되어 있었다. PT는 12.1초(100%, INR: 1.0), PTT는 25.5초(control: 26.0 초)로 정상 범위였다. 대변잠혈반응은 양성이었다.
혈청검사에서 총단백 7.5 gm/dL, 알부민 4.5 gm/dL, BUN 14.5 mg/dL, creatinine 1.0 mg/dL, AST 41 IU/
L, ALT 44 IU/L, phosphate 3.9 mg/dL, LDH 241 IU/
L, 아밀라제 152 U/L, 라이파제 148 U/L로 정상 범 위였다. 동맥혈가스검사에서 이상 소견 보이지 않았 다. 복부단순촬영에서 소장에서 분절된 구획의 가스 및 장벽의 미만성 비후가 보였다(Fig. 1). 상복부초 음파촬영에서 경도의 지방간 소견 보였다. 환자는 내원 3일경 소량의 혈변 및 전 복부, 특히 심와부에 칼로 찌르는 듯한 통증을 호소하기 시작하였다. 위십 이지장 내시경 소견에서 다량의 혈전(blood clusters)
Fig. 1. Abdominal X-ray finding. It shows abnormal gas pattern in segmented bowel and diffuse bowel wall thick- enings.
834 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 6, 1999
이 십이지장 하행부, 구부 및 위체부, 유문부, 위전 정을 포함한 상부위장관에서 관찰되었다. 위십이지 장점막은 혈전으로 인하여 정확한 관찰이 불가능하 였으나, 출혈 부위나 천공부는 발견되지 않았다. 환 자의 복부 압통이 심해지고 반발통이 나타나 시행 한 복부전산화단층촬영에서 간문맥, 상 장간막 정 맥, 비장 정맥의 근위부에 혈전이 있고, 공장 및 상 행결장의 장벽 비후가 보이며, 다수의 우회 혈관들 이 후복막 및 장간막에 산재하고, 중등도의 복수가 있었다(Fig. 2). 상장간막동맥조영상 동맥기에는 이 상 소견이 보이지 않으나, 정맥기에 지연되는 모세 혈관 충만을 보이고, 간문맥 내측으로 우회 혈관이 관찰되었다(Fig. 3). 복부 압통 및 반발통이 점차 심 해지고, 38℃ 이상의 고열이 동반하여 복막염 혹은 장경색 소견하에 일반외과로 전과되어 Treitz 인대 35 cm 원위부에서 회맹판 근위부 95 cm까지 이환 된 소장 및 혈관을 제거하는 절제술을 시행하였다.
병리학적 소견에서 육안에서 암적색으로 변색이 되 고 비후된 장벽을 가진 160 cm 길이의 소장이 관찰 되었다. 장막은 미만성으로 울혈되고 변색이 되어 있었고, 절개 소견에서 점막은 암갈색 내지 초록색 으로 변색이 되어 있었다. 장간막은 울혈되고 점상 으로 출혈되어 있었다. 현미경적 소견에서 점막하 혈관 내강에 혈전이 다수 관찰되고, 미만성 울혈이 관찰되었다(Fig. 4).
혈청검사에서 단백질 C는 89%(정상: 55-140%)로 정상 범위였고, 단백질 S는 32%(정상: 60-150%)로 낮은 수치를 보였으며, 항트롬빈 III는 115%(정상:
84-123%)로 정상 수치를 보였다. 양측하지정맥조영 상 좌측 표재성 대퇴 정맥에 혈전이 보였으며, 좌측 대퇴 하부에 확장된 우회 혈관이 다수 관찰되었다.
환자는 수술 후 항응고요법을 시행 중이며, 양호한 상태로 현재 본원 외래로 추적관찰 중이다.
고 찰
장간막허혈증은 광범위 허혈증과 제한적 허혈증 으로 구분되며, 광범위 허혈증에는 상장간막 동맥 색전증, 상장간막동맥혈전증, 상장간막정맥폐쇄, 비 폐쇄성 허혈증이 있고, 제한적 허혈증에는 국소성
소장허혈증, 허혈성 대장염, 복부협심증, 만성 점막 경색이 있다.4
장간막정맥혈전증은 드문 질환으로 Mayo Clinic 에서는 1972년에서 1993년에 걸쳐 단지 72예만의 Fig. 2. Abdominal CT finding. Enhanced CT shows a low attenuating material filling superior mesenteric vein (arrow) and diffuse bowel thickening in Jejunum.
Fig. 3. Superior mesenteric artery angiography finding. It reveals delayed filling in capillary bed and collateral vessels (arrow) in medial side of portal vein.
Seo, et al. Mesenteric Venous Thrombosis due to Protein S Deficiency 835
장간막정맥혈전증을 보고했다.5
장간막정맥혈전증은 임상 경과에 따라 급성과 만 성으로 나뉘어진다. 급성 장간막정맥혈전증은 4주 미만의 이환 기간을 가진 경우로 관련 장기의 충혈, 부종, 장막하 출혈 등의 출혈성 경색의 형태를 띈다.
90%에서 전 장벽 괴사, 20%에서 장천공을 보인다.
치료는 관련 장기의 절제술이며, 재발률은 약 20-25%이고, 헤파린 치료시 약 13-15%로 떨어진다 고 보고된다.6 만성 장간막정맥혈전증은 4주 이상의 이환 기간을 가진 경우로 장경색이 없거나 복부 촬 영에서 특이 소견이 없는 경우로 만성 췌장염, 간문 맥고혈압, 악성 종양 등의 검사시 우연히 발견된다.
다수가 증상이 없거나 분명치 않는 복통, 장출혈만 이 있다. 전산화단층촬영이 가장 좋은 검사법이며, 우회 혈관이 발달해 있음을 관찰할 수 있다. 예후는 급성의 경우보다 좋다.
장간막정맥혈전증의 발생 원인 중 과반수 이하가 특발성이며,7 대다수는 2차성으로 발생한다. 어떤 보 고에서는 81%의 장간막정맥혈전증이 2차성으로 발
생한다고 하였다.8
2차성의 원인으로는 상해, 복강 내 패혈증이 발생 할 수 있는 상태, 수술 중 자극, 간문맥고혈압, Budd- Chiari 증후군, 심부전, 전신 홍반성 낭창, 발작성 야 간혈색소뇨증 등이 있다. 혈액질환 중 단백질 S 결 핍증,9 단백질 C 결핍증, 항트롬빈 III 결핍증 등10의 유전성 과응고질환 및, 진성 다구증,11 혈소판 증가, 겸상 적혈구질환이 관련된다. 유전성 과응고질환에 서 활성화된 단백질 C에 대한 저항성이 가장 흔한 기전으로 보고된다.12,13 단백질 S는 단백질 C의 활성 화 기전에서 보조 요소로 작용하며, 단백질 S 결핍 에 의한 장간막정맥혈전증은 다른 원인들에 의한 것 보다 예후는 더 좋은 것으로 보고된다.14 국내의 경 우 단백질 C 및 S 결핍과 관련된 상장간막 정맥과 간문맥 혈전증에 대한 고식적 치료 성공 사례가 보 고된 바 있다.15 장간막정맥혈전증의 약 60%에서 과 거력에서 심부정맥혈전증이 있는데 이는 장간막정 맥혈전증이 단순히 복강 내 원인으로 생기는 경우보 다 전신적인 원인에 의해 생기는 경우가 많다는 것 을 의미한다.5 본 증례의 경우는 기저 질환으로 단백 질 S 결핍증이 있었으며, 이 결핍증에 교통 사고로 인한 혈관 손상 및 장기간의 부동 상태로 인하여 심 부정맥혈전증이 좌측 하지에 발생하였으며, 혈전증 의 치료 없이 지내던 중, 특별한 증상을 보이지 않던 만성 장간막정맥혈전증의 악화가 초래된 것으로 생 각된다. 허혈성 장질환은 중년 이후에서 주로 발생 하지만, 이 증례와 같이 심부정맥혈전증 등의 선행 요소가 있는 젊은 환자가 급성 복통으로 내원한 경 우 장간막정맥혈전증을 반드시 의심해야 하며, 장간 막정맥혈전증으로 진단된 환자의 경우 선행 요소가 없는 경우에는 유전성 과응고 질환 등의 조사를 위 해 단백질 C, 단백질 S, 항트롬빈 III 등을 반드시 조 사해야 한다.
장간막정맥혈전증의 초기는 잠행성으로 발생한 다. 증상으로 분명치 않은 복통, 혈성 설사, 오심, 구 토, 복부 팽만 등이 있다.6 약 15%의 환자에서는 혈 성 설사나 토혈이 나타나며 이는 장경색이 발생된 것을 의미한다. 장경색이 발생하면 장관 괴사에 의 한 대사성 산증이 생기고 LDH, 무기인이 증가한다.
백혈구 증가, 혈색소의 증가 및 높은 아밀라제 수치 Fig. 4. Microscopic findings of specimen. It shows
thrombus in vascular cavity (arrow) and edematous, con- gestive submucosa (H&E stain, ×400).
836 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 6 호 1999
를 보이는 혈성 복수는 장경색의 주요 소견이다.
50% 이상의 환자에서 대변잠혈반응이 양성이다. 본 증례의 경우 초기에 불분명한 복통만 있다가 상 장 간막 정맥 혈전증이 진행 되면서 오심 및 복부 방어 등의 복막 자극 현상이 나중에 나타났다. 대사성 산 증 및 LDH 증가, 무기인 증가 등의 소견은 보이지 않았으나, 혈변, 38℃ 이상의 고열 및 복부 방어를 보여 복막염 혹은 장경색이 있는 것으로 추정하고 수술을 시행했다.
장간막 정맥 혈전증의 방사선과적 소견으로는 단 순복부촬영에서 확장되고, 체액으로 충만된 장관 및 점막 비후가 있다. 약 90%의 환자에서 비전형적인 장마비 형태가 나타나며, 5% 미만에서 간문맥 기포 등의 허혈성 장관의 증거를 보인다. 복부전산화단층 촬영은 제일 좋은 조기 진단 방법으로 약 90%의 민 감도를 가진다.16 복부전산화단층촬영의 가장 흔한 양성 소견은 상장간막 정맥에서의 혈전이며, 이 외 에 장벽 비후, 장기종(intestinal pneumatosis), 복수 등이 있다. 본 증례의 경우 단순복부촬영에서 장마 비 및 장벽의 비후가 관찰되어 그 결과 허혈성 장질 환이 의심되어 검사한 복부전산화단층촬영에서 간 문맥, 비장 정맥 및 상장간막 정맥에서 혈전이 관찰 되고, 다수의 우회 혈관들이 후복막 및 장간막에 산 재하고 있음이 관찰되었다. 이런 소견은 혈전이 다 수의 혈관을 침범하였고, 혈전이 만성적으로 서서히 장간막 정맥에 생겨나서 그 반작용으로 소장 및 장 간막으로의 원활한 혈관 공급을 위해 우회 혈관이 생겼을 가능성을 보여 준다. 본 증례는 증상이 없던 만성 장간막정맥혈전증이 악화되어 결국 출혈성, 분 절성 괴사를 초래한 경우로 생각된다. 복부자기공명 영상도 유용하게 사용되며, 한 보고에서는 자기공명 영상을 이용한 진단 결과 15명의 환자에서 100%의 민감도를 보인다고 하였다.17 장간막혈관 촬영술은 별로 유용하지 않으나, 정맥기에도 동맥 혈류의 소 거가 이루어지지 않거나 늦어지는 경우에 장간막정 맥혈전증을 의심하여야 한다.
치료는 분절만 이환된 장간막정맥혈전증은 초기 에 진단된 경우 항응고제로 치료가 가능하나, 일단 장간막정맥혈전증이 진단되었다면 수술이 고려되어 야 한다. 수술의 일차 목표는 장의 괴저 형성의 예방
내지 억제에 있다. 술후 24시간 이후 2차 개복술도 고려되어야 하며 이는 장간막정맥혈전증이 술후에 도 진행될 수 있고, 혈관 수축에 의한 장괴사의 가 능성 때문이다. 술후 장기적으로 헤파린 및 와파린 을 사용하여야 한다.18,19 술후에 항응고요법을 시행 하는 것은 재혈전증의 위험성을 줄이고 생존율을 높이기 위해서이다. 헤파린 사용은 진단된 시점에 주입하는 것이 효과적이며, 간문맥고혈압으로 인한 출혈의 위험성이 없는 한 와파린평생요법이 질병 재발 예방에 도움을 준다.9
장간막정맥혈전증의 치사율은 20-80%로 다양하다.
헤파린 치료를 받은 환자 중 13%는 질병이 재발하거 나 진행되며, 치사율은 약 13%이다. 그러나, 술후 항 응고요법을 받지 않은 환자의 재발률은 20-25%이며, 치사율은 약 50%에 이르는 것으로 보고된다.
색인단어: 장간막정맥혈전증, 단백질 S 결핍증
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