National Lung Cancer Screening in Korea:
Introduction and Imaging Quality Control
국가폐암검진: 개요 및 영상 질 관리
Hyae Young Kim, MD*
Department of Diagnostic Radiology, National Cancer Center, Goyang, Korea
Before the implementation of lung cancer screening as a national cancer screening program, the Korean Lung Cancer Screening Project was performed to evaluate its effectiveness and feasi- bility. A national lung cancer screening program with low-dose CT (LDCT) will begin from the second half of 2019. LDCT should be performed in high-risk subjects, aged 54–74 years, with a smoking history of 30 pack years or more. The use of multi-detector CT with a minimum of 16 channels is recommended, and LDCT scanning should be performed with the maximum CTDIvol radiation dose of 3 mGy in standard-sized subjects. The results of LDCT should be reported using the Lung CT Screening Reporting and Data System by diagnostic radiologists educated in speci- fied programs. Radiologists play an important role in lung cancer screening. Quality control and reporting of LDCT is mandatory, and continued education is necessary. Cessation of smoking is the most important in lung cancer screening.
Index terms Screening; Lung Cancer; Quality Control
서론
폐암은 전 세계적으로 암 발생률과 암 사망률 1위를 차지하는 암으로 다른 암에 비해 생존 율이 낮다. 2016년 중앙암등록 통계에 의하면 우리나라에서 폐암은 위암, 대장암, 갑상선암 다음으로 많이 발생하여 암 발생의 4위를 차지하였고, 연간 25780명이 발생하였으며, 17963 명이 폐암으로 사망하였다. 이는 전체 암 사망의 22.97%로 암 사망 중 1위이다(1). 폐암 사망 률을 감소시키기 위해서는 폐암을 조기에 발견할 수 있는 폐암검진이 필요하다. 미국에서 폐 암 고위험군을 대상으로 대규모 무작위 비교임상시험인 National Lung Screening Trial (이 하 NLST)을 시행하여 저선량 흉부 CT로 폐암검진을 시행하였을 때 흉부 X선을 시행한 대조
Received May 3, 2019 Revised July 6, 2019 Accepted July 9, 2019
*Corresponding author Hyae Young Kim, MD Department of Diagnostic Radiology, National Cancer Center, 323 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10408, Korea.
Tel 82-31-920-2638 Fax 82-31-920-2643 E-mail [email protected] This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribu- tion Non-Commercial License (https://creativecommons.org/
licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduc- tion in any medium, provided the original work is properly cited.
ORCID iD Hyae Young Kim https://
orcid.org/0000-0002-5284-4403
군과 비교하여 폐암 사망률이 약 20% 감소되었음을 보고하여, 폐암검진의 효과를 처음으로 증명 하였다(2). 2018년 세계폐암학회에서 결과를 발표한 Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial (NELSON) 연구에서도 폐암 사망률 감소를 증명하여 폐암검진에 대한 또 하나의 긍정적인 증거를 마련하였다. 이를 근거로 세계 여러 나라에서 저선량 흉부 CT를 이용한 폐암검 진을 권고하고 있다(3-6).
암 사망의 1위를 차지하는 폐암에 대해서, 우리나라에서도 폐암검진 도입의 필요성이 제기되었 다. 이에 NLST 결과에 근거하여, 폐암검진 권고안을 제정하고, 폐암검진을 국가암검진으로 도입하 기 전에 프로토콜 개발하고, 폐암검진 도입의 타당성을 평가하기 위하여 국가폐암검진 시범사업 (Korean Lung Cancer Screening Project; 이하 K-LUCAS)이 진행되었고 2019년 후반기부터 폐 암검진이 국가암검진으로 도입될 예정이다(7-9). 폐암검진을 효과적으로 시행하기 위해서는 저선량 흉부 CT 촬영, 판독의 표준화, 영상의학과 전문의 교육 등 영상의학 분야의 질 관리가 필수적이다.
폐암검진의 이득과 위해
폐암검진의 가장 큰 이득은 폐암 사망률과 전체 사망률의 감소이다. NLST 결과에 의하면 폐암 고위험군(연령 55~74세, 흡연력 30갑년 이상, 금연한지 15년 이내의 과거 또는 현재 흡연자)에서 흉부 X선을 시행한 대조군과 비교하여 저선량 흉부 CT를 시행하였을 때, 폐암 사망률은 약 20% 감 소, 전체 사망률은 약 6.7% 감소를 보였다(2). 폐암을 조기에 발견하여 수술적 치료를 함으로써 폐 암 생존율이 증가하고, 진행 병기에서 발견되는 폐암이 감소하면 치료 및 환자 관리에서 발생하는 의료비용도 감소한다(10, 11). 폐암의 발견 외에도 임상적으로 중요한 소견이 우연히 발견되어 치 료가 가능하다면 검진의 이득이 될 수 있다.
폐암검진의 위해로는 위양성, 과진단, 방사선 노출, 진단과정에서 발생할 수 있는 합병증이나 사 망, 검사로 인한 의료비 상승, 수검자의 불안감 등이 있다(10, 11). 저선량 흉부 CT 폐암검진에서 폐 암의 발견율은 0.5~2.7%, 평균적으로 1% 정도이지만 발견되는 결절은 20%를 상회하고 이들 대부 분은 폐암이 아닌 양성(benign) 결절이다(12-18). 이러한 결절들은 위양성으로 폐암검진의 결과들 을 메타분석하였을 때 첫 검진 또는 한 번만 검진한 경우 위양성의 중위값은 25.5%였고, 검진을 여 러 번 한 경우는 23.3%였다(11). 이를 추적 검사하거나 침습적 검사를 시행하게 될 경우, 시술과 관 련된 부작용이 발생할 수 있다. NLST의 결과와 여러 메타분석에 따르면 양성 결절에 대해서 심각 하지 않은 침습적 시술은 천 명당 9.74명에서 심각한 침습적 시술은 5.28명에서 시행하였다. 침습 적 시술과정에서 천 명당 52.03명에서 심각한 합병증이 발생하였고, 11.18명이 사망하였다(11, 12).
우리나라는 결핵 유병률이 높은 편으로 위양성 병변이 서구에 비해 많이 발견되어 불필요한 추가 검사와 수술이 증가할 가능성이 있다. 이러한 위양성 때문에 발생하는 문제는 수검자에게 위해가 될 뿐 아니라 의료비용도 상승하므로 위양성을 감소시키는 것이 매우 중요하다.
과진단은 수검자의 생명에 영향이 없는 천천히 자라는 폐암을 과도하게 발견하여 폐암의 발생
과 생존율을 향상시킨 것처럼 보이게 하는 경우를 말하며, 대략 10.99~25.83% 정도 발생한다고
추정하고 있다(11, 19-22). 대부분의 방사선 노출에 의한 피해는 원폭 방사선 노출에서 역산한 것
으로 저선량 흉부 CT의 방사선 노출이 과장된 면이 있고 최근에는 기기의 발달로 선량을 더 낮출 수 있지만, 폐암검진은 반복되는 CT 검사로 방사선 노출에 의한 위험성을 완전히 배제할 수는 없 다(10, 23-25).
비교적 CT 촬영이 쉬운 우리나라 현실에서 검사가 남용될 가능성이 높고, 추적 검사할 때 여러 병원을 방문하여 검사를 시행하면, 의료비가 낭비될 뿐 아니라 방사선 노출이 증가하는 문제도 있 다. 따라서, 수검자의 검사 관리와 함께 방사선 노출 선량을 낮게 유지하는 것이 매우 중요하다. 폐 암검진의 이득을 최대화하고 위해를 최소화하기 위해서는 폐암검진의 질 관리가 중요하며, 폐암검 진의 위양성 결과를 낮출 수 있도록 판독하는 것이 영상의학과 의사의 가장 중요한 역할이라 할 수 있다. 이를 위해서 판독의 표준화와 CT 촬영 관리 및 영상의학과 판독의를 위한 지속적인 교육이 필요하다.
폐암검진 권고안 제정
2013년에 미국질병예방대책위원회(US Preventive Service Task Force, USPSTF)에서 NLST의 결과에 근거하여, 저선량 흉부 CT를 이용한 폐암검진을 고위험군(55~80세, NLST와 동일 흡연력) 에서 시행할 것을 권고하였다(3). 또한, 미국의 메디케어 및 메디케이드 서비스센터(Centers for Medicare & Medicaid Services; 이하 CMS)도 고위험군(55~77세)에서 저선량 흉부 CT 폐암검진 에 대해 보험을 적용하기로 승인하였다(4).
이를 근거로 하여 국립암센터와 여러 폐암유관학회(대한폐암학회, 대한영상의학회, 대한예방의 학회, 결핵 및 호흡기학회, 대한가정의학회, 대한흉부외과학회)로 구성된 폐암검진 권고안 제정위 원회에서, 55~74세의 30갑년 이상의 고위험군 흡연자(현재 흡연자 또는 금연한지 15년 이내의 과 거 흡연자)에서 저선량 흉부 CT를 이용하여 폐암검진을 매년 시행하는 것을 권고하였다(7). 세계 여러 나라에서 폐암검진을 권고하고, 이를 도입하기 위해 노력 중이거나 일부 시행하고 있는 국가 는 있지만 아직까지 국가암검진으로 폐암검진을 시행하고 있는 국가는 없다.
국가폐암검진 시범사업 시행
국가폐암검진 시범사업(K-LUCAS)의 목적은 고위험군 흡연자를 대상으로 하는 국가폐암검진 프로그램 도입의 타당성을 평가하는 것이다. K-LUCAS를 진행하기 전에 폐암검진 대상 기준, 결과 보고 서식 및 진단기준, 빅데이터를 이용한 폐암발생 위험 평가 모델 개발, 폐암검진 시범사업 전 산정보화시스템 구축 등을 기획하였다(8). K-LUCAS의 효과를 높이고 개발된 프로토콜의 문제점 을 검토, 보안하기 위하여 국립암센터를 비롯한 3개 지역암센터(인천, 충북, 부산)에서 2016년 10월 에서 2017년 1월까지 pilot test를 진행하였다. 대상자를 400명을 모집할 예정이었으나, 총 256명이 참여하였고, 1개의 폐암이 발견되었다(8, 9).
2017년과 2018년 두 해 동안 전국 총 14개의 기관으로 확대하여 시범사업을 진행하였다. 국립암
센터를 비롯하여 전국 10개의 지역암센터(인천, 경기, 대전충남, 전북, 전남, 강원, 대구경북, 울산,
부산, 제주)와 서울지역 3개의 의료기관(서울대, 경희대, 고대구로)이 참여하였다. 기존 국가암검진 수검자와 금연클리닉 방문자의 설문지를 근거로 시범사업의 선정 기준에 따라 참여 대상자를 선 정하였다(Table 1). 2017년 하반기부터는 공단검진 및 중앙암등록 통계를 이용한 빅데이터를 기반 으로 개발한 한국형 폐암발생 위험예측모델을 적용하여 폐암검진 참여 대상자 일부를 선정하였 다. 폐암검진의 이득과 위해를 설명하고, 참여 의지가 있는 수검자에서 저선량 흉부 CT를 촬영하 였으며, 현재 흡연자는 금연상담을 하도록 유도하였다.
시범사업을 위해서 중앙에서 영상의 질 관리 및 데이터를 관리할 수 있도록 전산정보화시스템을 구축하였고, 클라우드에 설문자료와 영상을 수집하였다. 1.5 mm 이하 두께의 절편으로 high-fre- quency algorithm으로 재구성한 축상면(axial) 저선량 흉부 CT 촬영영상과 방사선 선량표를 함께 수집하여 영상 질 관리를 중앙에서 할 수 있도록 하였다. 폐암검진 판독의 표준화를 위하여 pilot test에서와 마찬가지로 미국방사선의학회에서 제안한 Lung Cancer Screening Reporting and Data System (이하 Lung-RADS)를 사용하였다(26). 클라우드 내에 영상 뷰어를 위치 시켜, 업로드 된 영상을 클라우드 환경 내에서 판독할 수 있도록 하였다. 반자동화분절(semi-automated seg- mentation)이 가능한 뷰어로 판독자가 결절에 표시하면 크기가 측정되고, 자동으로 Lung-RADS 범주로 판정되도록 하여 판독자가 범주를 선택할 때 생길 수 있는 오류를 감소시킬 수 있도록 하 였다(27). 또한, 시범사업에서는 판독자가 미리 판독한 후 발견하지 못한 결절들을 추가로 찾기 위 하여 컴퓨터보조진단(computer aided detection)을 적용하였고, 발견된 결절을 판독자가 선택할 수 있도록 하였다. 그러나, 이러한 시스템은 예산 등의 문제로 국가폐암검진에 시작단계부터 도입 되기는 어려울 것으로 보인다. 시범사업은 국가암검진으로 폐암검진을 도입하기 위하여 적정성 평 가를 하는 것이 주목적으로, 시범사업을 진행하는 과정에서 발견되는 문제점들을 프로토콜에 반 영하며 수정 보완하였다. 약 13000명이 저선량 흉부 CT로 페암검진을 시행하였고, Lung-RADS를 사용하여 판독한 결과 양성률은 약 16%였으며, 발견된 폐암은 조기 폐암이 약 60% 정도였고, 선 암이 가장 흔하게 발견되었다.
Table 1. Selection of Participants in the Korean Lung Cancer Screening Project Inclusion Criteria
Criteria 1
˙Age: 55–74 years
˙Smoking history ≥ 30 PY, 1) Current smokers or 2) Ex-smokers quit within 15 years Criteria 2*
˙Age: 50–74 years
˙ Ever-smokers who are over certain level of 5-year probability of lung cancer with (developing) risk prediction model
Exclusion Criteria
˙Past history of lung cancer
˙Unable to move without help (ECOG score ≥ 2)
˙On treatment for TB, pneumonia or interstitial lung disease
˙Diagnosis of any cancers within 5 years except thyroid or skin cancers
˙Chest CT performed within 6 months
*Applied since September 2017 in some part of participants.
ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group, PY = pack-years, TB = tuberculosis
국가폐암검진 대상자 선정 및 암검진기관 지정
2018년 12월 9일 보건복지부에서 국가암검진사업에 폐암검진을 새로 도입한다고 보도하였고, 2019년 후반기부터 폐암 고위험군을 대상으로 폐암검진을 시행한다. 대상자는 과거 국가암검진을 시행한 수검자들의 설문지를 바탕으로 만 54~74세 남녀 중 30갑년 이상 흡연력을 가진 흡연자를 선정하여 우편으로 폐암검진 대상자임을 통보한다. 국가폐암검진을 2년마다 시행하는 점을 고려 하여 시작 연령을 만 54세로 하였다. 기존 설문지에는 과거 흡연자들의 금연기간 누락 등 흡연력이 정확하지 않으므로, 폐암검진 시작 시점에서는 나이와 갑년만을 기준으로 대상자를 선정하고, 추 후 설문지를 보완하여 수정해 나갈 계획이고, 폐암 위험 모델을 통한 대상자 선정도 고려 중이다.
암검진기관 신청 자격은 국민건강보험공단에서 시행하는 건강보험 금연치료 지원사업에 참여 하는 일반검진기관으로, 폐암검진 도입 초기에는 종합병원부터 시작하여 단계적으로 확대할 예정 이다. 인력 기준은 영상의학전문의 1명, 의사 1명, 방사선사 1명이고 폐암검진에 참여하려는 의사 (영상의학과 전문의, 의사)는 보건복지부장관이 정하는 교육과정을 이수해야 한다. 촬영장비는 16 열 이상의 CT가 구비되어야 한다.
폐암검진 저선량 흉부 CT 촬영 원칙
폐암검진도 다른 국가암검진과 마찬가지로 2년에 한 번 시행할 예정이긴 하지만, 현재 대부분의 권고안에서 폐암검진은 매년 시행할 것을 권고하고, 이상 소견이 발견되면 추적 CT 검사를 시행하 게 되므로, 검진 시작 연령에 따라 장기간 반복하여 CT를 촬영하게 된다(28). 따라서 방사선 노출 을 감소시키기 위해 방사선 선량을 되도록 낮게(As Low As Reasonably Achievable, ALARA) 관 리하는 것이 매우 중요하다(25). CT를 판독할 때, 결절의 성상을 파악하고 크기를 정확하게 측정하 기 위해서는 1.5 mm 이하의 절편 두께로 재구성해야 하며 이를 위해서는 최소한 16열 이상의 CT 가 필요하다(29). 폐암검진에 참여하는 기관들이 다양한 CT 기종을 사용하고 있으므로 최소한 갖 추어야 할 조건을 제외하고, CT 촬영 프로토콜 등 다른 세부 사항은 권고사항을 참고하여 각 기관 의 상황에 맞도록 결정할 수 있다(30).
최소한의 필수 조건은 16열 이상의 CT로 촬영해야 하며, 한 번의 숨참음(one-breath hold)으로
스캔을 완료해야 하고, 1.5 mm 이하 두께의 절편으로 high-frequency algorithm으로 재구성한
축상면(axial) 영상을 얻고, 필요한 경우 두께 3 mm 이하의 절편을 추가로 재구성한다. 방사선 조
사량은 평균 체구의 수검자(170 cm/70 kg, body mass index ≈ 24)를 기준으로 할 때 CTDIvol을
3.0 mGy 이하로 유지하고, 방사선 선량 관리를 위해서 기기에서 작성된 방사선 선량표를 반드시
PACS 등 저장장치에 보관한다. 촬영할 때 지켜야 할 일반적인 사항으로 조영제는 사용하지 않고,
바로 누운 자세(supine position)에서 양팔을 머리 위로 올리고, 최대 흡기 후 숨을 참은 상태로 폐
첨부에서 폐기저부까지 촬영한다. 방사선 피폭을 최소화하고 최상의 영상 촬영을 하기 위해 CT 품
질관리가 주기적으로 시행되어야 하고, 폐암검진 CT 장비는 특수의료장비 품질관리 검사 기준에
부합되어야 한다(31).
폐암검진 CT의 판독
Lung-RADS는 미국영상의학회(American College of Radiology; 이하 ACR)에서 제안한 폐암 검진 판독을 위한 체계로 현재는 2014년 4월에 발표된 버전 1.0을 사용한다(26). 용어, 판독보고, 추 적관리 권고를 표준화하고 결과 분석 데이터 수집을 위한 질 관리 도구로 폐암 고위험군에서 촬영 한 폐암검진 저선량 흉부 CT를 판독할 때 사용한다. 2019년 7월부터 시행할 국가폐암검진 판독체 계로 Lung-RADS 버전 1.0을 사용하기로 하였고 전문가의 의견을 수렴하여, 항목을 일부 추가하였 다(Table 2). Lung-RADS에서는 결절의 성상(고형, 부분고형, 간유리), 결절의 크기와 저선량 흉부 CT의 시행 시기(처음 촬영 또는 추적 검사)에 따라 결과를 범주 1~4로 분류한다. 범주 1은 이상소 견 없음(negative), 범주 2는 양성 결절(benign appearance), 범주 3은 경계선 결절(probably be- nign), 범주 4는 악성의심(suspicious)으로 정의하고, 범주 4는 크기 또는 악성 가능성에 따라 4A,
Table 2. Lung CT Screening Reporting and Data System Version 1.0 Classification by American College of Radiology with Modification by KSTR
Category Attenuation and Imaging Findings
Baseline LDCT Nodule Size
Follow-up LDCT Nodule Size 1 Negative
2 Solid < 6 mm New < 4 mm
Part-solid < 6 mm in total diameter NA
GGN < 20 mm New < 20 mm
≥ 20 mm & unchanged or slow growing Category 3 or 4 nodules unchanged for ≥ 3 months
2b* Category 3 or 4 nodules with definite benign findings
3 Solid ≥ 6 mm to < 8 mm New 4 mm to < 6 mm
Part-solid ≥ 6 mm total diameter with a solid component < 6 mm
New < 6 mm total diameter
GGN ≥ 20 mm New ≥ 20 mm
4A Solid ≥ 8 mm to < 15 mm Growing < 8 mm or
new 6 mm to < 8 mm Part-solid ≥ 6 mm total diameter with
a solid component ≥ 6 mm to < 8 mm
≥ 6 mm with a new or growing < 4 mm solid component
Endobronchial nodule
4B Solid ≥ 15 mm New or growing ≥ 8 mm
Part-solid Solid component ≥ 8 mm New or growing ≥ 4 mm solid component
4X Category 3 or 4 nodules with additional features† Imaging findings that increase suspicion of cancer‡
Size is the average diameter rounded to the nearest whole number. Growth is a size increase > 1.5 mm.
*2b suggested by KSTR.
†Includes spiculation, GGN(s) that double in size in 1 year, enlarged regional lymph nodes.
‡Such as obstructive pneumonia, consolidation, lymph node enlargement, etc.
GGN = ground-glass nodule, KSTR = Korean Society of Thoracic Radiology, LDCT = low-dose CT, NA = not ap- plicable
4B와 4X로 세분한다. 기관지 내 결절은 범주 4A로 분류한다. 범주 4X는 범주 3 또는 4 결절이 폐암 으로 의심되는 추가적인 영상소견을 보일 때 판정하며, 침상(spiculation), 1년 내에 크기가 두 배 가 된 간유리 결절, 림프절 비대 소견 등이 해당한다. 범주 0은 불완전한 영상으로 재촬영하거나 전에 촬영한 영상이 있다면 비교하여야 한다. 범주 1과 2는 검진결과 음성(negative)으로 범주 3과 4는 검진결과 양성(positive)으로 보고한다. 그러나 검진결과가 음성이라고 해서 폐암이 없다는 말은 아니다. 검진결과가 음성인 경우 연례 저선량 흉부 CT를 권고하고, 검진결과가 양성인 경우 결절의 악성 가능성 정도에 따라 추적 검사 또는 침습적인 검사를 시행한다(Table 3).
Lung-RADS에서는 위양성을 감소시키기 위하여 검진결과 양성(positive)으로 판정하는 결절 크 기의 역치를 최대 직경 4 mm (NLST 기준)에서 평균 직경 6 mm로 올렸고, 과진단의 주요 원인이 되는 간유리 결절(ground-glass nodule 또는 non-solid nodule)을 크기에 따라 양성(benign ap- pearance) 또는 경계선 결절(probably benign)로 분류하였다(29, 32). 결절의 크기는 반드시 폐창 (lung window)에서 측정해야 하며 평균 직경을 반올림하여 정수로 보고하고 원형 결절은 단일 지 름을 측정한다. 결절이 1.5 mm 초과 증가하였을 때 결절이 성장하였다고 정의한다. Modifier로서
“S”는 임상적으로 의미 있는 소견이 있는 경우, “C”는 전에 폐암으로 진단된 경우로, 예를 들어 결 절이 범주 3이고 다른 임상적으로 의미 있는 소견이 있다면 범주는 3S가 된다.
대한흉부영상의학회에서는 전문가의 의견을 수렴하여 Lung-RADS ver 1.0에 4X에 대한 정의를 추가하고, 결핵 유병률이 높은 우리나라에서 이에 의한 위양성률이 높아질 가능성과 크기가 크더 라도 양성이 확실하다고 판단할 수 있는 결절을 “2b”로 정의하기로 하고 항목을 추가하였다(Ta- ble 2). Lung-RADS에는 폐결절이 없지만 악성이 강력히 의심되는 소견에 대해 명기하지 않았지 만, 폐암을 의심할 수 있는 소견이 있을 경우 범주 4X로 분류하기로 하였다. 예를 들어 폐쇄성 폐 렴, 폐경화성 폐암, 림프절 비대만 단독으로 있는 경우 등이다. 또한 크기는 범주 3 또는 4에 해당 되지만 양성(benign) 가능성이 높은 영상 소견을 보이는 경우, 예를 들어 결핵과 동반된 육아종으 로 생각되는 결절, 폐 내 림프절 등 추적 검사나 다른 검사가 필요하지 않고 연례 폐암검진만으로 도 충분하다고 판단되는 경우 범주 2b로 분류하기로 하였다. 범주 2b는 주관적인 범주로 영상의 학과 의사의 숙련도가 영향을 미칠 것으로 보이지만 위양성을 감소시키는 데 도움이 될 것이다.
Table 3. Management of LDCT Findings Based on the Lung CT Screening Reporting and Data System Cate- gory
Screen Results Lung-RADS Category Description Management
0 Incomplete Additional image
Negative 1 Negative LDCT at 12 months
2 Benign appearance
Positive 3 Probably benign LDCT at 6 months
4A Suspicious LDCT at 3 months or PET-CT
4B CECT, PET-CT or Biopsy
4X
CECT = contrast enhanced CT, LDCT = low-dose CT, Lung-RADS = Lung Cancer Screening Reporting and Data System
양성에 대한 확신이 없다면 크기에 기반하여 Lung-RADS 범주대로 판정한다. 또한, 임상적으로 의미 있는 소견을 체계적으로 보고하기 위하여 중요하게 보고해야 하는 항목들을 제시하였다. 항 목으로, 1) 관상동맥 석회화(중등도 이상), 2) 폐기종(중등도 이상), 3) 간질성 폐이상, 4) 폐렴 및 활 동성 폐결핵, 5) 폐외 악성물, 6) 대동맥류(≥ 5.5 cm), 7) 다량의 흉수 또는 심낭 삼출, 8) 기타 등 임 상적으로 중요한 소견이 있어서 연례 저선량 흉부 CT만 권고하기에 불충분하고, 다른 관리가 필 요하다고 생각되는 병변이 있을 때 “S”로 판정한다(33-37).
미국 CMS에서는 보험적용 승인 후 수검자 정보 및 폐암검진 결과 등을 반드시 CMS가 인정한 등록소(CMS-approved registry)인 미국방사선의학회 폐암검진등록소(ACR Lung Cancer Screening Registry)에 등록하고, 저선량 흉부 CT 소견은 Lung-RADS로 구조화된 판독으로 보고 하고 관리하도록 하고 있다(38). 우리나라도 다른 암 검진의 결과보고와 마찬가지로, 폐암검진도 보건복지부와 건강보험공단에서 지정한 양식으로 보고하여야 한다. 유방 병변을 판정하는 Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)가 현재 버전 5.0을 사용하고 있음에서 보듯 이, Lung-RADS 버전 1.0은 이제 시작단계로 앞으로 전향적 사용 후 증거가 더 쌓이면, 수정 보 완될 것이다. 최근, 국가폐암검진 판독보고 양식에 대한 법령이 고시된 후 Lung-RADS ver 1.1 이 발표되었다(39). 그러나, 고시된 법령을 바꾸기까지는 시간이 소요되므로, 당분간 국가폐암 검진에서는 Lung-RADS ver 1.0을 사용한다. 참고로, ver 1.1에서는 크기를 소수점 첫째 자리 까지, 엽간열근처 결절(폐 내 림프절)의 크기가 10 mm 미만인 경우 범주 2로, 간유리 결절의 크 기 기준을 30 mm로, 범주 4B와 4X를 매우 의심(very suspicious)으로, 새로 생긴 4B나 4X가 커서 염증성 결절이 의심되면 저선량 CT를 한 달 후 촬영하여 확인, 과거 폐암병력을 의미하는
“C”를 삭제하였다.
현재까지 시범사업 결과로는 결핵 유병률이 비교적 높은 우리나라에서도 Lung-RADS 사용이 비교적 효율적으로 보이지만, 이에 대한 연구가 필요하다.
금연과 국가폐암검진 폐암의 원인으로 가장 잘 알려진 것은 흡연이다. 흡연은 폐암의 원인일 뿐 아니라, 만성폐질환, 심혈관질환 등을 유발하며, 폐암의 재발, 다른 암종의 발병, 생존율 감소, 증상 악화, 삶의 질 악화 등 폐암의 치료 결과에도 영향을 미친다(40). 따라서, 폐암 조기검진과 함께 금 연을 유도하는 것은 매우 중요하다. 폐암검진 수검자에게 금연을 권고하고, 금연진료를 병행하도 록 하기 위하여 국가폐암검진을 시행하는 폐암검진기관으로 지정되기 위해서는 영상의사의학과 판독 교육 외에도 폐암검진 상담 및 금연진료에 관한 교육을 반드시 이수하여야 한다.
결론
국가암검진사업으로 2019년 후반기부터 폐암검진이 도입된다. 만 55~74세, 30갑년 이상의 폐암
고위험군 흡연자를 대상으로 저선량 흉부 CT로 폐암검진을 시행한다. 16열 이상의 CT로 촬영해
야 하고, 방사선 선량은 표준체중 수검자에서 CTDIvol 3.0 mGy 이하로 하고, 방사선 선량표를 저
장해야 한다. 판독의 표준화 및 관리를 위하여 Lung-RADS를 사용한다. 저선량 CT를 이용한 폐암
검진에 있어서 영상의학과 의사들의 역할이 매우 중요하며, 촬영 및 판독에 대한 질 관리가 필수적
이고 이를 위하여 지속적인 교육이 필요하다. 폐암검진으로 폐암이 조기에 진단되고 폐암으로 인 한 사망률이 낮아질 것으로 기대되지만 무엇보다 가장 중요한 것은 금연이다.
Conflicts of Interest
The author has no potential conflicts of interest to disclose.
Acknowledgments
This study was supported by a research grant from a grant from Health Plan 2020 (NCC 1760811-1) as well as a grant from the National R&D Program for Cancer Control, Ministry for Health and Welfare, Korea (1631000).
REFERENCES
1. Jung KW, Won YJ, Kong HJ, Lee ES. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in 2016. Cancer Res Treat 2019;51:417-430
2. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, et al. Re- duced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395- 409
3. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014;160:330-338
4. Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for screening for lung cancer with low dose com- puted tomography (LDCT) (CAG-00439N). Available at. https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/na- tional-coverage-determination-ncd-screening-lung-cancer-low-dose-computed-tomography-ldct. Pub- lished 2015. Accessed Apr 18, 2019
5. Oudkerk M, Devaraj A, Vliegenthart R, Henzler T, Prosch H, Heussel CP, et al. European position statement on lung cancer screening. Lancet Oncol 2017;18:e754-e766
6. Pinsky PF. Lung cancer screening with low-dose CT: a world-wide view. Transl Lung Cancer Res 2018;7:234- 242
7. Jang SH, Sheen SS, Kim HY, Yim HW, Park BY, Kim JW, et al. The Korean guideline for lung cancer screening.
J Korean Med Assoc 2015;58:291-301
8. Lee J, Lim J, Kim Y, Kim HY, Goo JM, Lee CT, et al. Development of protocol for Korean lung cancer screening project (K-LUCAS) to evaluate effectiveness and feasibility to implement national cancer screening pro- gram. Cancer Res Treat 2019 Feb 19 [Epub]. Available at. https://doi.org/10.4143/crt.2018.464
9. Lee JW, Kim HY, Goo JM, Kim EY, Lee SJ, Kim TJ, et al. Radiological report of pilot study for the Korean lung cancer screening (K-LUCAS) project: feasibility of implementing lung imaging reporting and data system.
Korean J Radiol 2018;19:803-808
10. Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, Azzoli CG, Berry DA, Brawley OW, et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012;307:2418-2429
11. Usman Ali M, Miller J, Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Kenny M, Sherifali D, et al. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Prev Med 2016;89:301-314
12. National Lung Screening Trial Research Team, Church TR, Black WC, Aberle DR, Berg CD, Clingan KL, et al.
Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013;368:1980- 1991
13. Silva M, Pastorino U, Sverzellati N. Lung cancer screening with low-dose CT in Europe: strength and weak- ness of diverse independent screening trials. Clin Radiol 2017;72:389-400
14. Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, Bach KS, Brodersen J, Clementsen PF, et al. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012;67:296-301
15. Becker N, Motsch E, Gross ML, Eigentopf A, Heussel CP, Dienemann H, et al. Randomized study on early de- tection of lung cancer with MSCT in Germany: study design and results of the first screening round. J Cancer Res Clin Oncol 2012;138:1475-1486
16. Pinsky PF, Gierada DS, Black W, Munden R, Nath H, Aberle D, et al. Performance of lung-RADS in the national
lung screening trial: a retrospective assessment. Ann Intern Med 2015;162:485-491
17. Infante M, Cavuto S, Lutman FR, Passera E, Chiarenza M, Chiesa G, et al. Long-term follow-up results of the DANTE trial, a randomized study of lung cancer screening with spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1166-1175
18. Horeweg N, Scholten ET, De Jong PA, Van der Aalst CM, Weenink C, Lammers JW, et al. Detection of lung cancer through low-dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet Oncol 2014;15:1342-1350
19. Sone S, Nakayama T, Honda T, Tsushima K, Li F, Haniuda M, et al. Long-term follow-up study of a popula- tion-based 1996-1998 mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography. Lung Cancer 2007;58:329-341
20. Duffy SW, Field JK, Allgood PC, Seigneurin A. Translation of research results to simple estimates of the likely effect of a lung cancer screening programme in the United Kingdom. Br J Cancer 2014;110:1834-1840 21. Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonis C, Sicks JD, Kramer BS, Tammemägi MC, et al. Overdiagnosis in low-dose com-
puted tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014;174:269-274
22. Veronesi G, Maisonneuve P, Bellomi M, Rampinelli C, Durli I, Bertolotti R, et al. Estimating overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer: a cohort study. Ann Intern Med 2012;157:776- 784
23. Brenner DJ. Radiation risks potentially associated with low-dose CT screening of adult smokers for lung cancer. Radiology 2004;231:440-445
24. McCunney RJ, Li J. Radiation risks in lung cancer screening programs. Chest 2014;145:618-624
25. Mascalchi M, Sali L. Lung cancer screening with low dose CT and radiation harm-from prediction models to cancer incidence data. Ann Transl Med 2017;5:360
26. American College of Radiology. Lung CT screening reporting & data system. Available at. https://www.acr.
org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-systems/Lung-Rads. Published Apr 28, 2014. Accessed Apr 25, 2019
27. Han DH, Goo JM, Chong S, Ahn MI. Are lung imaging reporting and data system categories clear to radiolo- gists? A survey of the Korean society of thoracic radiology members on ten difficult-to-classify scenarios.
Korean J Radiol 2017;18:402-407
28. Field JK, Marcus MW, Oudkerk M. Risk assessment in relation to the detection of small pulmonary nodules.
Transl Lung Cancer Res 2017;6:35-41
29. Ko JP, Azour L. Management of incidental lung nodules. Semin Ultrasound CT MR 2018;39:249-259
30. American Association of Physicists in Medicine. Lung cancer screening protocols version 5.0. Available at.
https://aapm.org/pubs/CTProtocols/documents/LungCancerScreeningCT.pdf. Accessed Sep 10, 2019 31. Godoy MCB, Odisio EGLC, Erasmus JJ, Chate RC, Dos Santos RS, Truong MT. Understanding lung-RADS 1.0:
a case-based review. Semin Ultrasound CT MR 2018;39:260-272
32. Ministry of Health and Welfare. Rules for the installation and operation of special medical equipment. Avail- able at. http://www.law.go.kr/법령/특수의료장비의설치및운영에관한규칙. Published Jun 5, 2018. Accessed Sep 10, 2019
33. Tsai EB, Chiles C, Carter BW, Godoy MCB, Shroff GS, Munden RF, et al. Incidental findings on lung cancer screening: significant and management. Semin Ultrasound CT MR 2018;39:273-281
34. Mazzone PJ, Silvestri GA, Patel S, Kanne JP, Kinsinger LS, Wiener RS, et al. Screening for lung cancer: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2018;153:954-985
35. Van de Wiel JC, Wang Y, Xu DM, Van der Zaag-Loonen HJ, Van der Jagt EJ, Van Klaveren RJ, et al. Neglectable benefit of searching for incidental findings in the Dutch-Belgian lung cancer screening trial (NELSON) using low-dose multidetector CT. Eur Radiol 2007;17:1474-1482
36. Jacobs PC, Mali WP, Grobbee DE, Van der Graaf Y. Prevalence of incidental findings in computed tomo- graphic screening of the chest: a systematic review. J Comput Assist Tomogr 2008;32:214-221
37. Kucharczyk MJ, Menezes RJ, McGregor A, Paul NS, Roberts HC. Assessing the impact of incidental findings in a lung cancer screening study by using low-dose computed tomography. Can Assoc Radiol J 2011;62:141- 145
38. American College of Radiology. Lung Cancer Screening Registry (LCSR) 2016. Available at. http://www.acr.
org/Quality-Safety/National-Radiology-Data-Registry/Lung-Cancer-Screening-Registry. Accessed Apr 25, 2019
국가폐암검진: 개요 및 영상 질 관리
김 혜 영*
국가암검진사업으로 폐암검진을 도입하기 전에 효과 및 타당성 평가를 위하여 국가폐암검진 시범사업(Korean Lung Cancer Screening Project)이 진행되었고, 2019년 후반부터 국가폐 암검진을 시작한다. 폐암 고위험군(만 54~74세, 흡연력 30갑년 이상)을 대상으로 저선량 CT 를 시행하며, 16열 이상의 CT로 표준체중 수검자에서 방사선 선량을 CTDIvol 3 mGy 이하로 촬영해야 한다. 특정 교육을 이수한 영상의학과 전문의가 촬영을 관리 감독하고 저선량 CT를 판독하여야 하고, 판독 표준화를 위하여 Lung CT Screening Reporting and Data System을 사용한다. 폐암검진에 있어 영상의학과의 역할이 매우 중요하고, 저선량 CT 촬영 및 판독의 질 관리가 필수적이며 지속적인 교육이 필요하다. 폐암검진에 있어 가장 중요한 것은 금연으 로, 저선량 CT를 이용한 조기검진과 함께 수검자가 금연할 수 있도록 유도해야 한다.
국립암센터 영상의학과
39. American College of Radiology. Lung CT Screening Reporting & Data System 2019. Lung‐RADS® Version 1.1. Available at. https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCatego- riesv1-1.pdf?la=en. Accessed Jul 6, 2019
40. Minnix JA, Karam-Hage M, Blalock JA, Cinciripini PM. The importance of incorporating smoking cessation into lung cancer screening. Transl Lung Cancer Res 2018;7:272-280
