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KISEP Special Issue 精 神 分 析 ：第 13 卷 第 1 號 2 0 0 2
J Korean Psychoanalytic Society Vol. 13, No. 1, page 1~8, 2 0 0 2
정신치료의 시작 단계
최 인 근
*Beginning Phase of Psychotherapy Ihn-Geun Choi, M.D., Ph.D.*
환자와의 예비 접촉
처음의 전화 통화에서 정신치료에 흥미를 가진 대부분의 사람들은 알 수 없는 두려움에 의해 압박당하느니 두려운 것 이 무엇인지를 아는 것이 낫다고 느낀다(Greenson 1992a).
환자는 치료자의 개인적 사실에 대해 적게 알고 있어야 한 다(Eissler 1953). 그러나 환자는 보통 정신과 의사에 대 해 나이 등의 心象을 가지고 있다. 환자의 기대가 무엇이고 의뢰될 때 환자가 들은 바는 무엇인가를 알아 보아야 한다 (MacKinnon과 Michels 1971). 처음의 전화 통화는 치료 에 대해 비현실적인 기대를 가진 환자들을 추려내는 기회 가 된다. 다른 치료자에게 치료를 받고 있는 환자는 얼마나 도와줄 수 있는가를 의논하기 전에 그 치료자의 허락을 받 아야 한다(Greenson 1992a).
처음의 전화 통화에서 명심해야 할 점은, 치료자와 직접 약속을 하는 환자가 낫다는 것과, 진료를 받으러 오거나 치 료를 시작하는 것이 유일한 방법이라는 느낌을 환자에게 주 는 것을 피하며, 전화 통화 동안에도 명백한 저항은 해석해 야 한다는 점이다(Greenson 1992a).
처음의 전화 통화에서 다짜고짜“치료비가 얼만가요?” 라 고 묻는 환자는 현실적으로 자금이 부족하거나 금전 문제에 대한 불합리하고 지나친 근심을 나타내므로 예후가 좋지 않 다. 치료비를 묻는 환자에게는“정해진 치료비는 없고 치 료비는 변할 수 있다.” 라고 대답하는 것이 좋다. 재정적 곤 경에 있지 않으면서 전화 상으로 미리 정확한 치료비를 알 아야 한다고 주장하는 환자들은 흔히 첫 번째 약속을 취소 한다(Greenson 1992a).
환자나 치료자의 주요한 결정이 불행하게도 예비 면담 동
안의 표면상 사소한 뜻밖의 사건에서 비롯되는 경우도 많다.
예를 들면, 대기실의 딱딱하고 불편한 의자 때문에 치료를 포기하는 것 등이다. 예비 면담에서 정신치료 환자라는 것 에 대한 부끄러움과 이러한 부끄러움이 어디에 있는지를 간 파하는 것이 중요하다. 이러한 부끄러움은 꿈의 발현 내용 처럼 간주되어야 한다. 두려움이 치료 과정의 효율성을 방 해하는 중요한 저항을 야기하기 때문에 불합리한 두려움은 반드시 분석해야 한다. 환자에게 거짓말을 하거나 회피하지 말고 정직하게 대하는 것이 최선이다(Greenson 1992a).
환자 선택을 위해 예비 면담에서 피분석 가능성을 평가해 야 한다. 자아심리학의 이론은 우리가 치료 상황에서 적용 하는 능력보다 훨씬 많이 발전되어 있다. 우리는 흔히 직관, 감정이입과 예감과 같이 이론적으로는 부분적으로만 설명할 수 있는 방법을 사용한다. 피분석 가능성은 다음의 네가지 기준에 의존한다. 1) 동기, 2) 재능(역량), 3) 성격과 개성의 특성, 4) 현실적 가능성 등이 그것이다(Greenson 1992a).
Tyson과 Sandler(1971)는 피분석 가능성이라는 용어 가 명확하지도 정확하지도 않다고 하면서 자아의 장점과 단 점에 초점을 맞춘“적합성의 평가” 라는 개념을 사용하기를 좋아했다. 피분석 가능성은 정신분석가에 의해 이해될 수는 있지만 정신분석적 과정을 이용할 수 없는 환자를 설명하는 말이다. 또한 적합성(suitability)은 정신분석적 치료에 참여 하여 도움을 얻을 수 있는 능력을 가진 환자들을 설명하는 말이다. 정신분석가에 의해 이해될 수는 있지만 분석적 상 황에서 노력할 수 없는 환자들은 분석할 수 없다. Freud (1905)는 환자의 유연성과 도덕적 개성이 정신분석의 적합 성을 결정한다고 하였다. Fenichel은 접근성(accessibility) 을 피분석 가능성의 중요한 척도로 생각하였다(Greenson 1992a). 접근성은 심리적 마음자세(psychological minded- ness), 개성의 특성, 치료적 동맹을 수립하는 환자의 역량 등에 기반을 둔다(Tyson과 Sandler 1971). 그러나 접근 성만으로 피분석 가능성을 결정할 수는 없다. 정신분석을 받
*한림대학교 의과대학 신경정신과학교실
Department of Psychiatry, Hallym University College of Medi- cine, Seoul, Korea
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고자 하는 사람들의 피분석 가능성을 결정하는 데는 대상 관계 발달이 진단보다도 더 중요한 기준이다. 즉 인간 관계의 특질이 분석에서 도움을 받는 재능을 예측하는데 중요하다 (Greenson 1992a).
피분석 가능성의 또 다른 기준으로 치료 동기를 들 수 있 다. 처음에 치료자와 접촉을 하도록 한 것은 환자의 동기이 며, 높은 수준의 동기를 유지해야만 성공적 분석이 가능하 다. 대부분의 환자들은 좀더 일반적이고 막연한 증상 때문 에 진료를 받는다. 만약 증상 때문에 치료를 시작했던 환자 라면 치료 동기가 강화되기 전에 증상이 우연히 사라지거나 개선되면 정신치료에 대한 욕구 역시 사라질 수 있다(Green- son 1992a). 예비 면담 도중 치료자의 중요한 책임은 환자 의 증상에 대한 시야를 넓히고, 치료에 대한 동기를 계속 유 지하는 것이다(Waldhorn 1967). 환자는 고통스럽더라도 실제 자신이 행하고 느끼는 것과 원하는 것 사이의 모순을 알아차려야 한다(Appelbaum 1972). 환자는 불안과 죄책 감에 가득찬 마음 속 경험을 드러내는 고통을 기꺼이 견뎌내 야 한다(Greenson 1992a).
정신분석적 치료가 자신의 특별한 가치의 표시라고 느끼 면서 열등감에 대해 위안을 얻으려는 속물 근성이 있는 사 람들이나, 외로움 때문에 장기간의 정신분석적 치료를 찾는 사람들, 산산 조각이 난 것으로 보이는 세계에서 정서적 재 충전을 받기 위해 엄마에게 가는 갓난아기처럼 치료 시간에 오는 사람들, 치료자를 공범자 혹은 자신의 방어를 위한 증 인으로 삼고자 하는 범법자 등은 모두 분석적 치료에 적합 하지 않다(Fleming 1972), (Greenson 1992a). 질병의 이 차적 이득은 저항의 가장 중요한 원천이 된다. 정신분석적 치료 자체도 피학적 만족을 찾는 환자들에게는 이차적 이득 의 원천이 될 수 있다. 만약에 신경증이 환자의 체면을 세우 고 더 큰 것을 잃지 않도록 현실적인 균형을 유지해 준다면, 치료자는 환자의 신경증적 인생 양식을 존중해 주어야 한다 (Greenson 1992a). 무엇보다도 환자가 접근 불가능한 저 항을 가지고 있다면 정신치료를 하려는 것은 심각한 실수가 될 것이다(Klauber 1972).
환자에 대해 정신치료를 하고자 하는 치료자의 동기도 평 가되어야 한다. 환자는 기질이나 독특한 버릇, 체형 등에서 치료자의 친척을 회상시켜 주는 것이 대부분이다. 환자에게 통찰력을 주고 그들의 불합리한 반응을 견뎌내면서 치료한 다는 것은 환자(아이)를 먹이고 양육하고 보호하는 어머니 의 활동이다. 이상적인 치료자에게는 성적인 특질이 아닌 기능적인 면에서 어머니다운 아버지, 혹은 아버지다운 어머 니의 형상을 갖는 이중성이 존재한다. 치료자는 환자가 견 디어 낼 수 있는 고통의 양을 누구보다도 잘 평가할 수 있
어야 한다. 정신치료자는 치료를 잘 진행하고 있는 환자를 좋아해야 하며, 치료자와 환자는 현실적인 관계에서 근본적 으로 좋아하고 관심을 갖는 사이가 되어야 한다. 치료자와 환자 사이에 현실적인 관계가 없다면 지속적인 협력적 작업 이 불가능할 것이며 치료는 비효과적일 것이다. 환자를 지 나치게 좋아하거나 무관심하거나 중립적인 치료자는 환자를 지나치게 싫어하는 치료자와 마찬가지로 환자에게 부적당한 치료자일 것이다. 지나치게 열심인 치료자보다 더 빨리 환 자를 몰아내는 것은 없다(Greenson 1992a).
피분석 가능성(Analyzability)의 평가
Freud(1916)는 좋은 환자들은“좋은 개성” 을 갖고“전 이 신경증” 을 발달시켜야 한다고 하였다. Zetzel(1968)은 심각한 병리를 나타내는 다섯 가지 단서를 나열하고 이중 에서 하나 이상이 존재할 때는 예후가 불길하다고 하였다.
1) 출생후 4년 동안 한 명 이상의 부모가 없었거나 뚜렷하 게 분리되어 있었던 경우, 2) 흔히 불행한 결혼이나 이혼과 연관된, 한쪽 혹은 양쪽 부모의 심한 정신병리, 3) 어린 시 절의 중대하거나 장기적인 신체 질환, 4) 평가절하 되거나 거부 혹은 평가절하 하는 어머니와의 계속적인 적대적-의 존적 관계, 5) 남성 혹은 여성과의 의미있거나 지속적인 대 상 관계가 없었던 경우.
어떤 종류의 치료를 추천할 것인지 알기 위하여 짧은 평 가 기간 동안 치료적 관계를 시작한다는 것을 환자에게 알 린다. 그리고 그 기간 동안 치료자에 대한 환자의 반응을 평가한다. 우선 처음에 치료자는 한동안 침묵을 지킨다. 그 러나 치료자는 본격적으로 정신치료를 할 때보다는 자유롭 게 질문을 한다. 환자가 치료자에게 어떻게 반응하는가에 대한 평가 목록은 다음과 같다(Greenson 1992b).
1) 질환을 가진 사람의 장점, 능력, 갈등없는 영역 등 세 계 안에서의 환자의 기능을 평가한다. (a) 일；직업적인 성 공은 예후의 가장 좋은 지표이다. 인생 행로에서 성공한 적 이 있는 사람은 좀더 성공할 가망이 있다. 직업을 얼마나 잘 수행하고 무엇이 성공을 가능하게 하였는지 알아본다. (b) 관 계；어려운 관계 뿐만이 아니라 잘 되는 관계에 대해서도 알아보고 무엇이 그런 관계를 가능하게 하였는지 알아본다.
(c) 현실 검증력；자아 기능을 관찰하는 역량을 평가한다.
환자의 증상 경험과 환자가 그것에 대해 어떤 생각을 하는 지 알아본다. (d) 증상의 심각성.
2) 피분석 가능성의 필수 조건은 분석 가능한 전이를 발
달시키는 역량으로, 대상 관계의 영역이 중요하다. (a) 의미
있는 관계. (b) 부모；적어도 건강해 보이는 한 명의 부모
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3 가 있는 것이 도움을 주고, 죽거나 정신병적이거나 정신병
질적인 부모와의 병적인 동일시는 불리한 점이 된다. (c) 분 리와 상실；인생 초기의 중요한 상실이나 소아기의 중대한 질환에 대해 물어 보고 환자가 죽음에 대해 어떻게 반응했 는지 알아 본다. (d) 이전의 치료；이전의 치료자는 환자에 게 중요한 대상이다. 환자가 치료자에 대해 어떻게 느꼈는 지 관심을 가져야 한다. 만약 환자가 곤경에 처해 있을 때 치료자가 아무런 역할을 못했다고 느낀다면 불길한 증후일 수 있다. (e) 대상으로서의 치료자；환자는 첫 시간에 미리 형성된 전이를 갖고 오게 된다. 환자가“당신이 나를 치료 해 줄 수 있는 유일한 사람이다” 라고 하는 것은 가장 곤란 하다. 치료자가 환자 인생에서의 중요한 사람과 신체적 혹 은 심리적으로 닮은 것은 문제가 될 수 있다. 치료자와 빠르 게 동일시하는 것은 주의해 보아야 한다. 평가 도중에 치료 자는“환자가 나를 현실적인 사람으로 인지하고 있는 것 같 은가?” 하고 자문해 보아야 한다.
3) 관용과 정서적 조절 등 환자의 정서적 역량을 평가한다.
4) 치료자에 대한 환자의 반응에서 환자의 개성도 평가할 수 있다. (a) 심리적 마음자세；환자가 치료적 만남과 다음 치료적 만남 사이의 연속성을 느끼지 못하는 것처럼 보일 때 는 심리적 마음자세가 부족한 단서가 된다. (b) 내면과 외면；
자아의 관찰력이 예민한 것은 치료에 도움이 된다. (c)“불 공평한” 이란 단어를 많이 쓰는 환자들은 흔히 거리를 두고 관찰하는 것이 불가능해서 통찰력이 아닌 마법을 찾는 환자 들이다. (d) 지나친 모호함；습관적으로 모호하거나 일반적 인 이야기를 하는 환자들은 예후가 좋지 않다. (e) 행동화；
충동 조절이 서투르고 행동화의 경향이 있는 사람은 분석적 환자로는 부족하다. 물질 남용이나 만성적인 반항성에 대해 서도 알아 보아야 한다. (f) 수동성；수동성에 대한 인내심 부족이나 수동적 위치에 있을 때 증상이 극도로 악화되는 것은 분석적 치료에 나쁜 징조가 된다. (g) 끈덕짐；인생의 역경에도 불구하고 용기를 보인 환자들, 어려운 업무와 싸 울 때 끈질김을 보인 환자들, 갈 길이 먼 것처럼 보일 때 꿋 꿋한 태도를 보이는 환자들은 좋은 징조가 된다.
5) 환자의 동기를 평가한다. 조건부로 분석적 치료를 받 으려 하거나 치료에 유보적인 환자들은 분석적 치료를 하면 안된다. (a) 마법. (b) 타인을 위한 변화；동기가 외부에 있 는 환자들은 흔히 스스로를 돕는 첫 번째 치료적 과업이 쉽 지 않다. 주변의 중요한 사람이 분석적 치료를 받고 있기 때 문에 치료를 받으려는 환자에서도 비슷한 어려움이 일어난다.
6) 초자아를 평가한다. 긍정적 초자아 특성에 대한 평가 과정을 명료하게 표현하는 것은 어렵다. 사랑하는 관계에서 즐거움을 경험하는 능력이 있었던 사람에서는 초자아의 존
재가 느껴진다고 말할 수 있다. (a) 피학성애；피학성애의 성향이 있는 환자들은 그들의 증상이나 고통으로부터 무의 식적인 만족감을 이끌어낸다(Freud 1937). 이것은 부정적 치료 반응에 이를 수 있다. 치료 성공 후에 증상이 악화되거 나 중요한 신체적 질환 동안, 혹은 외부 사건이 부정적일 때 증상 완화가 있었다면 피학성애를 의심해 봐야 한다. 사랑 하는 사람의 죽음 후에 심각한 우울이 시작된 경우에는 극 단적으로 가혹한 초자아가 존재한다는 사실을 의미하는 것 일 수 있다. (b) 부정직；저절로 드러나는 노골적인 부정직 은 분석적으로 큰 문제가 된다(Greenson 1992b).
정신 치료의 목표
Freud(1933)는 자아가 가장 잘 기능할 수 있는 심리적 상태를 확보하는 것이 분석의 직무라고 하였으며,“원본능 (id)이 있던 곳에 자아가 있게 하라”고 하였다. Balint (1950)는 Freud의 이론을 정리하여‘환자의 저항을 이기 고,’ ‘영아적 기억상실증을 제거하며,’ ‘무의식을 의식화하 는’ 유명한 세 가지 同意의 법칙을 강조하였다.
현실과의 관계가 강화되고 좀더 적응을 잘 하는 것이 정 신분석적 치료에 있어 성공의 시금석이다. 분석의 종말은 새 로운 인생의 시작이다(Wallerstein 1992). Ticho(1972) 는“치료의 목표는 환자가 자신의 가능성 발견에 장애물이 되는 것들을 제거하는 것이다.”라고 하였다. 또한“치료적 목표를 성공적으로 달성하면 환자는 정신분석을 끝내고 자 신의 인생 목표를 이루는 방향으로 나아갈 수 있다.” 고 하 였다.
Ekstein(1965)은“전이 신경증을 완전히 해결하고 모든 증상이 사라지며 구조적 변화와 완전히 통합된 성격을 이 루는 것은 지나치게 이상화된 목표이다” 라고 하였다. Ticho (1966)는 완벽한 치유의 환상을 단념한다는 것은 쉽지 않 다고 하였다. 따라서 정신분석의 목표는 다음과 같은 가정 아래에서 정신내적 갈등을 최대한 해결하는 것이라고 할 수 있다.
1) 첫 번째 가정은 무의식적인 정신내적 갈등의 해석적 해결에 기반을 둔“구조적 변화”와 지지적 정신치료에 의 한“행동적 변화” 사이의 구별이다. 하지만 흔히 지지적 치 료에 의한 변화도 표현적-분석적 치료에 의한 변화만큼 구 조적 변화에 이르므로 해석적-노출적 방법만이 참된 구조 적 변화를 야기하는 것은 아니다.
2) 두 번째 가정은 치료적 변화가 적어도 갈등 해결의 정
도에 비례한다는 것이다. 그렇지만 참된 정신내적 갈등 해
결보다 더 많은 변화가 있을 수 있다.
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3) 효과적인 갈등 해결은 적어도 어떤 종류의 변화를 위 한 필수 조건이다. 그러나 지지적 치료에 의해서도 표현- 분석적 방법에 의한 것과 구별하기 힘든 변화가 나타날 수 있다.
4) 지지적 정신치료적 접근, 기제, 기법들은 흔히 기대되 는 것보다 훨씬 더 많은 것을 이룰 수 있다. 지지적 정신치 료의 결과는 더 표현적이고 통찰력있는 정신치료에 의해 갈 등 해결을 했을 때 기대되는 변화와 비슷한 정도로 나타날 수 있다. 정신분석, 표현적 정신치료, 지지적 정신치료 모두 실제 진료 현실에서는 이상적이거나 순수한 형태로서 존재 하는 경우가 거의 없다. 현실적으로 행해지는 정신치료는 다소간 표현적-해석적인 면과 지지적-안정적 요소가 뒤얽 혀 섞인 혼합물이다(Weinshel과 Renik 1992).
정신분석적 치료는 심리적 갈등을 제거할 수도 없고 제거 하려 하지도 않는다. 심리적 갈등의 제거는 오히려 환자를 정체에 이르게 하며 따라서 바람직하지 않다(Weinshel과 Renik 1992). Freud(1937)는 정신분석이 모든 인간 고통 을 제거하는 방법이 될 수는 없다고 하였다. 분석적 치료에 서 기대할 수 있는 최선은“신경증적” 고통을 제거하여 부 득이한 개인의 일상적 불행을 좀더 잘 다루는 것이다. 정신 분석적 치료의 목표는 최소한의 고통으로 최대한의 만족을 제공하도록 정신 장치를 돕고 촉진하여 타협 형성의 새로 운 균형을 이루는 것이다.
Ticho(1972)는 정신분석적 치료의 목표를 둘로 나누어, 치료 목표는“환자가 자신의 잠재력이 무엇인지를 발견하는 데 방해가 되는 것들을 제거하는” 것이고, 인생 목표는“환 자가 자신의 잠재력을 사용할 수 있을 때 달성하고자 추구 하는 목표” 라고 하였다. 즉각적인 인생 목표는 특정한 정신 적 고통을 개선하고 증상이나 억제를 제거하는 것이다. 모 든 치료 목표나 인생 목표가 쉽게 이루어지지는 않는다. 분 석적 경험의 만족스런 결과는 환자가 자신의 인생 목표가 무엇인지를 인식하고 명료화하는 것이다(Weinshel과 Renik 1992).
치료 상황
치료의 초기에는 환자의 상처받기 쉬운 느낌이 우선적으로 고려되어야 한다. 환자에게 곤란을 주지 않으면서 치료자에 게도 즐거울 수 있는 진료실 환경을 갖추도록 한다. 조용하 고 비밀이 보장되는 진료실에 책상과 마주보는 같은 높이 의 편안한 의자들을 배치한다. 책상은 신체의 일부를 가릴 수 있고 겁먹은 환자에게 보호하는 느낌을 주는 공간을 제 공한다(Greenson 1992a；MacKinnon과 Michels 1971).
의자가 여러 개인 경우에는 치료자가 먼저 앉고 환자에게 편한 자리에 앉도록 권한다. 적대적이고 경쟁적인 환자는 분명히 치료자가 앉도록 되어 있는 의자에 앉을 수 있다 (MacKinnon과 Michels 1971).
치료적 만남의 시간은 45~50분으로 정하는데, 매우 불안 한 환자는 30분 이상 일찍 올 것이다. 자주 늦는 환자에게 는‘지각이 이곳에 오는 것에 대한 감정과 관련이 있느냐?’
고 질문할 수 있다. 치료자가 늦는 경우에는 환자에게 시간 연장이 가능한지를 묻고 치료 시간을 연장해 주어야 한다 (MacKinnon과 Michels 1971).
무의식적인 본능적 소망을 표현하는데 대한 갈등을 이해 하는 방법으로는 자유 연상과 꿈의 분석, 그리고 전이(특히 전이 저항)의 분석이 있다. 환자에게는 억압된 내용이 자유 연상을 통해 의식화되는 것을 제지하려는 저항이 있는데, 이를 극복하는 첫 단계는 저항을 노출시키는 것이다. 방어 와 저항의 과정은 정신적에서 뿐만이 아니라 두 사람 사이 의 관계에서도 일어나며, 의사소통과 관계성의 과정에 주 의를 기울여야 하는 치료적 과정에서는 대인관계적 측면이 매우 중요하다(Sandler등 1992).
치료자는 절제의 법칙을 지켜야 한다. 즉, 치료자는 환자 가 강요하는 역할이나 요구를 만족시키지 않아야 하며, 환 자가 자신의 증상에서 대리적 만족을 얻지 않도록 해야 한 다. 치료자의 역할은 질문과 해석, 직면 및 재구성이다. 치 료자는 환자의 치료자에 대한 현실 왜곡적인 생각과 감정인 전이와 치료자 자신의 역전이를 파악하여야 한다(Sandler 등 1992).
환자가 자신의 의식과 무의식, 그리고 현재와 과거 사이 의 관련성을 이해하여 유지할 수 있다면 어느 정도 통찰력 을 획득했다고 할 수 있다. 그러나 치료자의 해석이 환자의 통찰력을 증가시킨 것으로 보여도 그것이 항상 환자에게 즉 각적으로 효과적이고 현저한 변화를 주는 것은 아니어서 훈 습이 필요하다(Sandler 등 1992).
오래 전에 버리거나 바뀐 기능 양식이 치료 과정에서 재 현되는 퇴행이 나타날 수 있다. 퇴행은 분석적 상황이라는 특수한 환경에서 현재의 무의식적 경향이 명백해지는 하나 의‘해방’ 현상으로, 이러한 종류의 퇴행은 특별히 오래가 거나 심각하지 않다면 정상으로 간주될 수 있다(Sandler 등 1992). 치료 과정에서 가장 분명하게 보이는 퇴행적 경향 은 전이 현상이다. 즉, 치료 상황은 환자가 치료자와의 안전 한 관계에서 퇴행할 수 있고 새로운 생각을 실험하고 내적 인 문제의 해결책을 시험해 보는 이행적 공간(transitional space)이다(Adler 1989).
환자가 지불하는 치료비는 치료의 가치를 상징한다. 환자
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5 는 치료비를 뇌물이나 지배의 수단으로 이용할 수 있으며,
치료비 문제는 치료 빈도나 치료 기간 등을 논의한 후에 결 정하도록 한다(MacKinnon과 Michels 1971).
첫 면담
면담의 기술은 과학이라기보다는 예술이며, 무엇보다도 처음의 면담은 상처가 아닌 치료를 주어야 한다(Greenson 1992a). 환자에게 앉도록 하고“어떻게 이곳에 오셨습니 까?” 혹은“어떤 어려움이 있어서 오셨습니까?”라고 묻는 것으로 적절하게 면담을 시작할 수 있다. 환자에 대한 의뢰 한 사람의 간단한 의견이나 의사가 처음의 전화 통화에서 알게 된 것을 다시 언급하는 것이 중요하다. 의사가 자신의 문제에 대해 무언가 알고 있다고 느낄 때 환자는 편안해 진 다(MacKinnon과 Michels 1971).
치료자가 환자를 이해하고 있다는 느낌을 전달해야 라포 를 형성할 수 있다. 의사의 흥미는 환자가 말하는 것을 돕는 다. 환자가 스스로에 대해 흥미를 불러 일으키기 위하여 의 사는 자신의 순수한 호기심을 이용한다(MacKinnon과 Mi- chels 1971). 정신과 의사는 친절하지 않으면서도 환자에 대해 흥미를 갖고 감정이입하는 것이 가능하다. 친절함보다 는 치료자의 자신감과 빠른 통찰력이 더 중요하다. 의사는 환자의 방어를 어지럽히거나 불안과 전이 합병증을 불러 일 으키지 않으면서 재치있게 병력 청취를 위한 면담을 해야 한다(Tarachow 1963).
목표가 불분명한 면담이어서는 안 되며, 병력 청취는 목 표 지향적이어야 한다. 치료자는 상황을 통제할 수 있어야 한다. 환자는 치료자가 상황을 지적으로 재치있게 통제하면 편안해질 것이다. 죄책감은 면담에 자료를 가져오고 수치심 은 자료를 숨기게 하므로 환자가 치료자에게 모든 것을 말 할 수는 없다. 따라서 치료자가 모든 것을 완성하는 역할을 해야 한다. 신경증적 병력은 종종 환자 인생의 이야기와 구 별이 안 되므로 최초로 질환이 시작된 병력을 파악하는데 특별히 주의하여야 한다. 또한 사람들은 위기가 있어야만 치료를 받으러 오므로, 환자의 내면 혹은 주변에 있는 위기 상황을 알아야 한다. 과거를 정리하는 것 뿐만 아니라 현재 행동을 통제하는 능력이라는 점에서 정신 장치의 통합이나 붕괴를 알아내야 한다. 환자의 가족력이나 증상 자체를 발 생론적이거나 정신발달적인 개념으로 이해할 수 있어야 한 다. 증상은 환자 과거에서 특별히 중요한 개인들 뿐만 아니 라 환자의 리비도적 수준을 가리키는 척도로서 간주되어야 한다(Tarachow 1963).
첫 면담에서 공식화(formulation)는 주요 문제에 한해
야 한다.“당신은 아버지와 사이가 좋지 않은 것 같은데, 그 것이 모든 권위자적인 인물에 대한 당신의 태도에 영향을 준 것 같습니다.” 라는 식의 언급을 하는 것이 적당하다(Mac- Kinnon과 Michels 1971).
진단적 방향으로의 면담이 끝나면 예후적 방향으로의 면 담이 필요하다. 대상관계는 가장 중요한 예후적 요소이며, 예후와 관련해 인생 역사에서 가장 중요한 것은 대상관계의 역사이다. 가족 내에서 강렬하거나 정서적, 감정적으로 의미 있는 관계의 역사가 중요하다. 환자에게 중요한 사람이 있 었다면 환자의 치료적 미래는 밝다. 대상관계의 문제는 아 마 다른 장애보다 우울증 문제에서 더 큰 중요성이 있을 것 이다. 인생에서 누군가를 잃는다는 것은 항상 인생의 초기에 다른 사람을 상실한 문제를 환기시킨다(Tarachow 1963).
증상 그 자체도 예후적 징후일 수 있다. 남자 환자가 얼굴 을 붉히면서 부끄러워하거나 얼굴붉힘을 두려워하는 것은 흔히 중요한 무의식적 동성애와 연결되어 있어 치료적으로 전망이 어두움을 암시한다. 치료자가 환자에게 왜 아픈가를 생각해 보도록 부드럽게 자극하는 암시를 하였을 때 아무런 반응이 없다면 전망은 덜 희망적이다(Tarachow 1963).
자위의 역사와 자위 시작의 시점도 중요한 예후적 논점이 다. 자위가 늦을수록 성적인 불안을 훈습하는 문제가 어려 워진다. 자위가 전혀 없었다면 더더욱 어려워지며 정신분열 병을 암시한다. 여성에서는 자위의 시작이 늦거나 자위가 없 거나 자위를 기억하는데 어려움이 더 많다는 것이 남성만큼 예후적으로 심각하지는 않다. 여성에서 명백한 자위는 억압 되기 때문이다. 거울 앞에서 자위를 하는 것은 자기애를 드 러내는 증상이다(Tarachow 1963).
명백히 동성애적이거나 근친상간적이거나 食人的인 꿈을 꾸는 환자는 중요한 자아 장해가 있어 자아 장치가 작동되 지 않고 정신 내부의 고태적(archaic) 인생을 통제하지 못 하는 것이다. 만약 꿈에서 발현몽과 잠재몽이 같다면 정신 장치가 작동에 실패했다는 것을 뜻하며, 이는 매우 중요한 불길한 예후적 증후이다(Tarachow 1963).
다음 단계는 환자의 성적인 동일시의 역사, 즉 성적인 방 향으로의 면담이다. 다른 말로 하자면 이것은 환자가 자신의 에디푸스 문제를 어떻게 해결했는가 하는 것이다. 환자들은 그들의 인생이나 결혼에서 부모 사이의 관계를 정확히 반복 하여 재현하는 숙명적인 경향을 보일 수 있다(Tarachow 1963).
치료 시간 종료 10분을 남겨 놓았을 때“곧 끝내야 하는
데 묻고 싶은 것이 있습니까?” 라고 알려야 한다. 환자는 의
사의 치료 계획을 알아 보고 치료에 대한 자신의 목표를 말
하거나 다른 치료자를 찾을 권리가 있다. 의사는 환자에게
정신치료의 시작 단계
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형식적인 진단적 표지를 붙이는 것을 피해야 한다(Mac- Kinnon과 Michels 1971).
첫 면담에서 환자가 치료 가능하냐고 물었을 때 치료될 수 있다고 성급하게 말하는 것은 위험하다. 아마 환자는 첫 면담의 끝까지 자신의 가장 나쁜 문제를 말하기를 조심스럽 게 피했을 것이며, 왜 자신이 불치라고 생각하는지 말하는 것을 회피했을 것이다. 따라서 면담이 끝날 때까지 무엇이 가장 자신을 괴롭히는지 말하지도 않았는데 치료자가 환자 를 치료할 수 있다고 말한다면 환자는 치료자에게 다시 올 필요를 느끼지 못할 것이다. 가장 좋은 태도는 치료자가 환 자 스스로 돕는 것을 도울 수 있다고 알리는 것이다(Tara- chow 1963).
면담을 끝내기 직전에 의사는 다음 약속 시간과 날짜를 정할 수 있다.“이제 끝내도록 합시다.” 혹은“다음 시간에 계속할 수 있겠습니다.” 라고 말하고 일어나 환자를 문까지 안내하는 것이 일반적인 예의이다(MacKinnon과 Michels 1971).
치료 초기
처음의 치료적 만남에서 잘못된 정보가 있었다면 다음의 만남은 환자가 그것을 교정할 기회가 된다. 의사는 환자에 게“사람들은 자주 처음의 치료적 만남을 가진 후에 의논하 고 싶었던 것들을 생각합니다. 어떤 생각이 들던가요?”라 고 질문할 수 있다(MacKinnon과 Michels 1971).
첫 면담 후의 반응에는 몇 가지 공통된 유형이 있다. 한 종류의 환자에서는 지난 만남에서 시작된 자기탐구(自問) 를 지속하여 흔히 이전 만남에서 제기된 것들과 관련된 적 절한 병력을 부가적으로 제공할 수 있다. 이러한 반응은 분 석적 정신치료에서 환자가 치료적 만남 후에 감정이 좋아지 거나 나빠진 것보다도 예후적으로 더 중요하다. 다른 환자 들은 첫 시간에 이야기한 것에 대해 생각해 보고 그것이 잘 못되었다고 생각하거나, 의사가 어떤 화제에 대해 왜 질문 했는지를 이해하지 못하거나, 의사가 자신을 이해하지 못한 다고 느낄 수 있다. 때론 의사가 말한 무엇인가에 대해 곰곰 히 생각해 본 뒤 우울했다고 말할 수 있다. 이러한 반응들은 환자가 첫 면담에서“너무 자유롭게” 말한 후에 죄책감을 느꼈을 때 자주 일어난다. 그러면 환자는 뒤로 물러나거나 의사에게 화를 낸다(MacKinnon과 Michels 1971).
만약 환자에게 처음 면담에서 꿈에 대해 묻는다면 환자들 은 두 번째 만남 전에 자주 꿈을 꾼다. 이러한 꿈들은 환자 의 의사에 대한 무의식적인 반응을 드러낼 뿐만 아니라 중 요한 정서적 문제 및 지배적인 전이 태도를 보여 준다(Mac-
Kinnon과 Michels 1971).
Woodward는 232개의 정신치료 시설의 정신치료에 대 한 연구에서 정신치료를 권유받은 환자들의 2/3가 다섯번 의 면담도 하지 못하고 실패하였다는 것을 보고하였으며, 다른 연구에서는 지속적인 정신치료를 권유받은 환자들의 40~50%가 다섯번의 면담 이전에 탈락했다고 보고하였다 (MacLeod 1963). 이렇게 높은 탈락율을 낮추기 위하여 MacLeod(1968)는 정신치료의 시작 단계에서 성격 발달 에 대한 정신분석적 이론의 중심적인 개념인“최적의 좌절 (optimal frustration)” 을 기법의 지침으로 할 것을 주장하 였다. 이를 위해 치료적 관계의 발달은 현재의 실제적 경험 속에서 환자와 치료자가 실재하는 사람으로서 적극적으로 알게 되는 것에 초점을 맞추어야 하며, 치료자가 자신을 전 이 대상으로 열심히 소개하려고 시도해서는 안된다. 치료자 는 병력을 청취하고 환자의 일상 활동을 탐구하여 그의 인 생에서 왜 어려움이 야기되었는지에 대한 가설을 세우면서, 환자의 관심을 유도하고 환자가 어떻게 느껴왔는지에 대해 일반화하는 것에 적극적이어야 한다.
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정신치료의 시작 단계
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ABSTRACT
Beginning Phase of Psychotherapy Ihn-Geun Choi, M.D., Ph.D.
The beginning phase of psychotherapy begins with preliminary contacts between a patient and a therapist. An initial phone call from the patient can be an early opportunity to weed out those who have unrealistic expectations about therapy. Selecting patients for psychotherapy is determined during preliminary contacts by the evaluation of analyzability. Four major criteria of analyzability are motivations, capacities, traits of personality and character, and feasibility. The lists to assess how the patient react to the therapist are as follows；1) functioning in the world, 2) object relations, 3) affects, 4) character traits, 5) motivation, and 6) the superego. The goal of psychotherapy is the maximal resolution of intrapsychic conflicts. Psychoanalytic treatment is neither able nor intended to eliminate psychological conflicts.
The provision of an appropriate atmosphere by the psychotherapist is extremely important. Early in the therapy, it is the patient’s feeling of vulnerability that should have first priority. Free association brings into consciousness the repressed material which was held back by resistances. Uncovering the resistance is the first step to overcome it.
The role of psychotherapist will be limited to questions to elucidate the repressed material and to interpretations, confrontations, and reconstructions which represent the major therapeutic interventions.
The technique of interviewing is even more of an art than a science, and the initial interview must be therapeutic and not traumatic. Psychotherapist has no right to disturb patient's defenses and provoke more anxiety or transference complications and a tactful history-taking interview is necessary. Prognostic interview follows a diagnostic interview.
Among prognostic factors in the patient’s life, the history of object relations is the most important. Psychotherapist should know the history of intense or affect-laden or emotionally meaningful relationships to people in his family.
Psychotherapist next turns to a history of sexual identification of the patient；the sexual direction. Premature mention of cure may be disastrous. The best attitude is to indicte that psychotherapist can help the patient to help himself.
Later interviews provide an opportunity for the patient to correct any misinformation that he provided in the first meeting. The development of a therapeutic relationship comes from the therapist’s efforts that he tries to acquaint himself actively with the patient as not a transferential object, but a real person who currently experiences in a real world.
KEY WORDS
