의인성 가성동맥류의 진단과 치료
중앙대학교 의과대학 외과학교실
김향경
Diagnosis and Treatment of Iatrogenic Pseudoaneurysm
Hyangkyoung Kim
Department of Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
Received October 1, 2015 Revised October 28, 2015 Accepted October 29, 2015
Pseudoaneurysm related to the arterial access site during interventional procedures is a com- mon complication. The increase in the incidence of peripheral pseudoaneurysms has been parallel to the recent increase in catheterization procedures. Duplex ultrasound is the diag- nostic method of choice and various methods under ultrasound guidance are currently avail- able for treatment of pseudoaneurysms, including compression, thrombin injection, and para-aneurysmal saline injection.
Keywords: Pseudoaneurysm, Ultrasound, Thrombin Correspondence to:
Hyangkyoung Kim
Department of Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, 224-1 Heukseok-dong, Dongjak-gu, Seoul 06973, Korea Tel: ＋82-2-6299-1564 Fax: ＋82-2-6298-8351 E-mail: [email protected]
배 경
진성 동맥류는 동맥벽의 세 층을 모두 포함하는 반면 가 성 동맥류는 동맥벽의 손상을 통해 혈관의 내강과 주변 섬 유조직 사이에 공간이 형성된 것이다.(1) 가성 동맥류는 외상, 의인성 관혈적 혈관 중재술, 정맥내 약물 사용, 혈관 염, 감염성 동맥류, 수술 후 문합부위 유출 등에 의해 발생 할 수 있다.(2) 특히 동맥조영술 및 혈관 성형술 등의 관혈 적 중재술 후 천자부위의 합병증으로 대퇴동맥에 가성동 맥류가 발생하는 경우가 많으며 발생빈도는 0.02%에서 9%정도로 보고되었는데(3,4) 진단적 혈관 조영술에 비해 비교적 큰 카테터를 사용하는 혈관내 치료 후,(5) 항응고 제나 항혈소판제 복용시, 비만한 경우 등에서 발생률이 더
높은 것으로 나타났다(6).
점차 비침습적인 치료법이 선호됨에 따라 관혈적 중재 술의 빈도가 증가하면서 천자부위의 혈관합병증의 빈도 도 이에 비례하여 증가하는 추세로 본고에서는 초음파를 이용한 의인성 가성동맥류의 진단과 치료에 대하여 고찰 해보고자 하였다.
본 론
1. 증상 및 진단
가성동맥류는 주로 천자 부위의 박동성 종괴로 발견된 다. 주변 구조물의 압박으로 인한 증상으로 신경병증, 정 맥 혈전증, 동맥폐색, 피부괴사, 감염 등이 보일 수 있
REVIEW ARTICLE
J Surg Ultrasound 2015;2:69-73 JSUJournal of Surgical Ultrasound
Fig. 2. Spectral Doppler waveform of pseudoaneurysm. The ‘to and fro’ pattern is the pathognomonic sign.
Fig. 1. Gray scale image of pseudoaneurysm. The space within pseudoaneurysm is partially filled with thrombus and the com- municating tract, neck, is marked.
다.(7) 이학적 검진에서 가성동맥류에 떨림이 만져지거나 잡음이 청진될 수 있다. 파열은 가장 무서운 합병증으로 파열되었을 경우 혈색소 수치가 떨어지고 생체징후들이 불안정할 수 있는데, 후복막 쪽으로 파열될 경우에는 나타 나는 징후들이 미미하여 진단을 놓칠 수 있다.(8)
가성동맥류가 의심되는 경우 제일 먼저 해당부위와 원 위부의 맥박을 만져보아야 하는데 이는 추후 치료방향 결 정에 영향을 미칠 수 있으므로 매우 중요하다.(9) 영상 검 사로는 초음파와 컴퓨터 단층촬영, 그리고 동맥조영술 등 이 있는데, 같은 박동성의 종괴라도 혈종의 경우에는 자연 소실되기 때문에 이러한 영상 검사들로 혈종인지 가성동 맥류인지 판단을 하는 것이 중요하다. 이 중 초음파는 민 감도가 94-97%로 우수하며 의심되는 부위에 바로 시행 할 수 있고 진단과 치료를 겸할 수 있다는 점에서 가성동맥 류의 진단에 가장 선호되는 영상 검사이다.(2,9) 우선 흑 백 영상으로 가성동맥류의 모양, 크기, 혈전의 동반여부, 단방성(unilocular)인지 다방성(multilocular)인지 여부 등을 검사한다(Fig. 1). 컬러 도플러초음파 검사를 시행하 여 연결로 (Communicating tract)의 존재여부와 개수 및 크기, 와류에 의한 특징적인 모양인 “Yin-Yang sign” 등 을 관찰한다. “Yin-Yang sign”은 아래에 있는 동맥으로 부터 맥박이 전달될 경우 동맥과 연결로가 없는 혈종에서 도 관찰될 수 있으므로 주의를 요한다.(2) 진단을 내리는 데 가장 결정적인 것은 동맥과 연결되는 통로, 즉 경부를 관찰하여 이곳에서 도플러 파형을 검사하였을 때 “to and fro”파형이 관찰되는 것이다(Fig. 2).(10) 이것은 수축기 때와 이완기 때 혈류의 방향이 바뀌기 때문에 나타나는 현 상이다. 해당 부위에 혈관 조영술이나 컴퓨터 단층촬영을
시행하게 되면 손상된 동맥으로부터 가성동맥류가 있는 공간으로 혈액이 유출되는 것을 관찰할 수 있다. 초음파 검사 결과가 애매한 경우에는 조영제를 이용한 컴퓨터 단 층촬영을 고려할 수 있다.
2. 치료
가성동맥류의 크기가 작은 경우에는 4-8주 내에 자연 히 소실 될 수 있다.(11) 그러나 크기가 2 cm 이상이거나 빠르게 커지거나, 2달 이상 지속되거나, 증상이 있거나 합 병증이 동반된 가성동맥류의 경우에는 치료가 필요하 다.(12)
가성동맥류의 치료는 가성동맥류를 압박하여 가성동맥 류의 내강에 혈전이 생기도록 하여 치료하는 방법이 가장 저렴하면서도 간단한 방법인데, 시간이 오래 걸리고 통증 이 심하며 다방성이거나 항응고제 치료 중일 경우 실패할 확률이 높은 단점이 있다.(13) 다른 비수술적 치료로 coil 을 이용한 색전술, ethylene, alcohol, collagen, throm- bin 주입술, 가성동맥류 주위 생리식염수 주입술 등을 시 행하고 있다.(4,14,15) 수술적 방법으로는 동맥류를 절제 하고 동맥벽을 봉합하는 방법, 절제 후 단단문합술, 첩포 봉합술 및 자가정맥이나 인공혈관을 이용한 혈관 우회술 등이 있다. 수술적 치료를 시행하였을 경우 상처 회복 지 연, 림프액 유출, 영구적 신경통 등의 합병증 등이 발생할
Fig. 3. Schematic diagram illustrating the ultrasound guided thrombin injection.
수 있고 수술적 치료를 위하여 추가적인 마취가 필요하며 지속적인 항응고제 치료가 필요한 환자의 경우 수술 후 항 응고제 사용에 제한을 받을 수 있다.(16,17) 이전에는 수 술적 치료가 표준 치료법이었으나 이러한 이유 때문에 1991년도에 초음파를 이용한 압박법이 성공적으로 보고 된 후에는 비수술적 방법을 이용한 방법이 선호되고 있 다.(18)
초음파를 이용한 치료방법으로는 초음파 유도하 압박 법, 초음파 유도하 thrombin 주입술, 초음파 유도하 가성 동맥류 주위 생리식염수 주입술(Para-aneurysmal sal- ine injection) 등이 있다. 초음파 유도하 압박법은 초음파 로 교통로를 확인한 다음 내강에는 혈류가 사라지면서 원 위부로의 혈류는 유지될 정도의 강도로 초음파 탐촉자로 교통로 및 가능한 경우 내강까지 압박하는 방법이다.(19) 10-15분 정도 압박을 가하고 1-2분간 압박하지 않은 상 태에서 혈류와 말초 맥박을 관찰하는 과정을 수회 반복하 는데, 혈전이 잘 생길 수 있도록 적절한 위치로 탐촉자를 옮겨가면서 시행하는 것이 효과적이다. 1시간까지 시행한 후에도 가성동맥류가 잘 막히지 않을 경우 다른 방법을 사 용하는 것이 좋다.(20) 성공률은 74-86%로 다양하게 보 고되었다.(16) 크기가 크거나 환자가 비만한 경우, 항응고 치료 중일 경우 실패하거나 재발할 확률이 높다.(8) 가성 동맥류 위치에 피부괴사나 감염이 있을 경우에는 쓰기 어 려운 방법이다.
초음파 유도하 thrombin주입술은 초음파 유도하에 가 성동맥류 내강 속에 thrombin을 직접 천자하여 주입하는 방법으로 국소 압박으로 성공하지 못한 환자에서 현재 가 장 많이 사용되는 방법이다(Fig. 3).(4) 초음파로 가성동 맥류를 보면서 내강의 중심 혹은 경부에서 최대한 먼 부위 에 22게이지 바늘을 삽입하고 thrombin (50-1,000 iu)을 컬러 도플러상 혈류가 관찰되지 않을 때까지 주입한다. 바 늘이 내강에 들어간 것을 확인하기 위해 동맥혈이 흡인 되 는지와 생리식염수를 먼저 내강에 주입하면서 초음파에 서 색깔이 바뀌는지 볼 수 있으며 이 때 바늘의 위치가 바 뀌는 것을 방지하기 위해 3-way stopcock으로 생리식염 수를 넣은 주사기와 thrombin을 넣은 주사기를 연결한 다 음 바늘에 부착하여 시술하기도 한다.(21) 출혈이 동반된 경우, 가성동맥류의 경부(neck)가 없거나 넓은 경우, 동 정맥루가 있는 경우, 하지 동맥 허혈증이 있는 경우, 심부 정맥혈전증이 동반된 경우 등에서는 시행할 수 없다.(22,23)
성공율은 86-100%로 보고되어 있다.(24) 단점으로는 비 용이 비교적 많이 들고 bovine thrombin의 경우 알러지 반응, 원위부 혈전색전증 등이 발생할 수 있다.(25)
가성동맥류 주위 생리식염수 주사법은 해당부위에 베 타딘으로 소독한 후 소독포를 덮고 국소마취를 시행한 다 음 진행한다. 9% 생리식염수를 채운 주사기에 18게이지 바늘을 연결하고 소독된 비닐을 덮은 탐촉자로 가성동맥 류를 보면서 연결로로부터 2-5 mm떨어진 곳까지 바늘을 진입시킨다. 바늘의 위치가 혈관 바깥인 것을 잘 확인하고 연결로가 완전히 막힐 때까지 생리식염수를 주사하는데 연결로가 완전히 막히지 않을 경우 연결로의 반대편에서 다시 한 번 시행한다. 이후 약 5분간 손으로 압박한다.(26) 치료의 성공여부는 다시 초음파 검사를 반복 시행하여 확인할 수 있다. 가성동맥류 내부에 혈전이 완전히 형성되 어 더 이상 혈류가 관찰되지 않는지 관찰하는데 컬러 gain 을 최대한으로 올려보고 pulse repetition frequency를 최소한으로 낮추어 관찰하여 남은 혈류가 없는지 관찰한 다. 또한 도플러 파형에서 “to and fro”파형이 소실되었는 지 관찰한다.(4)
요 약
동맥조영술 및 혈관 성형술 등의 관혈적 중재술이 증가 함에 따라 이에 비례하여 천자부위의 가성동맥류가 발생 하는 경우가 많아졌다. 초음파 검사가 가장 많이 시행되는 데 흑백영상으로 혈종과의 감별, 가성동맥류의 크기 측정 및 혈전의 동반 여부를 관찰하고 컬러도플러로 “Yin Yang sign”, 그리고 연결로에서 “to and fro”파형을 관찰하여 가성동맥류로 진단할 수 있다. 크기가 작을 경우 2달 정도 경과 관찰할 수 있으나 크기가 크거나 빠르게 커지는 경 우, 합병증이 동반된 경우 등에서는 치료를 고려할 수 있 다. 초음파를 이용한 치료방법으로는 초음파 유도하 압박 법, 초음파 유도하 thrombin주입법, 초음파 유도하 가성 동맥류 주위 생리식염수 주입법 등이 있다.
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