결 과

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pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374

DOI : 10.3341/jkos.2010.51.2.254

= 증례보고 =

바골리니렌즈검사와 워트4등 및 원거리입체시검사간의 연관성과 이에 따른 간헐외사시의 수술 결과

김종을⋅허 환⋅박상우⋅박영걸 전남대학교 의과대학 안과학교실

목적: 간헐외사시에서 수술 직전 바골리니렌즈검사로 검사한 망막 대응에 따른 수술결과의 관련성 및 바골리니렌즈검사와 워트4등 및 원거리 B-VAT검사간의 연관성을 알아보았다.

대상과 방법: 간헐외사시환자 114명을 대상으로 수술 전에 바골리니렌즈검사, 워트4등 및 원거리 B-VAT검사를 시행하여 이에 따른 6개월째의 수술결과를 분석하고 바골리니렌즈검사 결과와 워트4등 및 원거리 B-VAT검사결과 간에 연관성을 알아보았다.

결과: 수술 후 5PD 이내의 내사시나 10PD 이내의 외사시인 경우를 수술 성공으로 간주하였을 때 수술 전 융합상태나 입체시에 따른 수술결과를 비교 시 통계적 유의성은 없었으나(p=0.38, p=0.59), 바골리니렌즈검사결과 정상망막대응을 보인 경우가 이상망막대응이 나 억제를 보인 경우보다 수술성공률이 유의하게 높았다(p<0.01). 또한 수술 직전 바골리니렌즈검사결과는 워트4등 및 원거리 B-VAT 검사결과와 유의한 상관관계가 있었다(p<0.01, p<0.01).

결론: 수술 직전의 바골리니렌즈검사는 수술 성공을 예측할 수 있는 인자이며 수술 전 워트4등 및 원거리 B-VAT검사결과와 상관관계 가 있었다.

<대한안과학회지 2010;51(2):254-258>

￭ 접 수 일: 2009년 5월 18일 ￭ 심사통과일: 2009년 10월 19일

￭ 책 임 저 자: 박 상 우

광주광역시 동구 학동 8번지 전남대학교병원 안과

Tel: 062-220-6743, Fax: 062-227-1642 E-mail: [email protected]

외편위가 발생하게 되면 환자는 감각이상인 억제나 이상 망막대응 등의 형태로 적응하는 데, 두 눈의 정렬이 일치하 지 못하여 시축의 편위가 발생하고 이로 인해 복시나 혼란 시가 생기게 되면 이를 피하기 위해 억제나 이상망막대응 등의 감각이상이 발생한다.¹ 보조적인 치료를 하기도 하나 대부분의 경우 수술적 치료가 필요한 질환이다.

수술 성공을 위해 수술과 관련된 많은 인자들이 조사되 었는데, 그 중에서도 수술 전 다양한 형태의 감각이상이 수 술 결과에 미치는 영향에 대해 많이 연구되었지만, 각각 서 로 다른 상관관계를 보여 주었다.^1-5

본 저자들은 바골리니렌즈검사를 수술 직전 시행하여 망막대응에 따른 수술결과가 어떤 연관성을 갖는지를 알아 보았고, 또한 수술 전 바골리니렌즈검사와 워트4등 및 원거 리 B-VAT검사간의 관련성을 알아보았다.

대상과 방법

2007년 1월부터 2008년 1월까지 본원 안과에서 간헐외

사시로 진단받고 수술 직전 시행한 바골리니렌즈검사상 정 상망막대응 또는 이상망막대응을 보이거나 억제를 보인 114명의 환자를 대상으로 하였다.

과거 사시수술을 받았던 경우, 사시각 측정이 부정확한 경우, 안구나 안근에 기질적 이상이 있거나 이를 초래할 수 있는 전신질환이 있는 경우는 대상에서 제외하였다.

수술 전 편위각은 6 m 원거리와 33 cm 근거리에서 프리 즘가림검사를 각각 시행하여 측정하였고 근거리와 원거리 에서 편위각이 차이가 날 경우 더 큰 편위각을 기준으로 수술하였다.

수술은 동일 술자에 의해 시행되었으며 5명은 양안 외직 근 후전술을 시행하였고, 109명은 단안 외직근 후전술 및 내직근 절제술을 시행하였다. 수술 후 6개월째의 사시각이 10PD 이내의 외편위나 5PD 이내의 내편위를 보인 경우 수 술성공으로 간주하였다.

수술 직전 바골리니렌즈검사에서 굴절이상은 검사 전 교 정해 주었으며 우측에 45도, 좌측에 135 도인 렌즈를 이용 하여 환자에게 두 개의 선형 빛줄과 작은 한 개의 빛 사이 의 관계를 말하게 하거나 그리게 하였으며, 협조가 힘든 경 우는 그림으로 된 검사 결과들을 보여주고 그 중에서 고르 게 하여 검사에 따른 정상망막대응 및 이상망막대응 그리 고 억제가 수술결과와 관련성이 있는지를 알아보았다.

수술 전 융합상태를 알기 위해 워트4등검사를 근거리 및

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Table 1.The clinical characteristics according to retinal correspondence with preoperative Bagolini striated glasses test

NRC^*(n=67) ARC^† (n=29) Suppression (n=18)

Sex(Male:Female) 23:44 10:19 11:7

Mean age(years) 8.4±3.1 7.8±2.5 9.5±3.8

Preoperative exodeviation (PD^‡) 33.2±8.2 29.4±7.6 31.3±9.3

Esodeviation at postoperative 1 week (PD) 8.4±3.2 7.6±4.6 8.3±4.4

*NRC=normalous retinal correspondance; ^†ARC=anormalous retinal correspondance; ^‡PD=prism diopter.

Table 2. Comparison of surgical outcome according to preoperative Bagolini striated glasses test

Surgical outcome^‡§ ^*NRC^‡§(n=67) ^†ARC^‡§(n=29) Suppression^‡ (n=18) Total (n=114)

Success group 56(83.6%) 15(51.7%) 9(50.0%) 80(70.2%)

Failure group 11(16.4%) 14(48.3%) 9(50.0%) 34(29.8%)

Total 67(100%) 29(100%) 18(100%) 114(100%)

*NRC=normalous retinal correspondance; ^†ARC=anormalous retinal correspondance; ^‡p<0.01; ^§p<0.01.

Table 3.Comparison of surgical outcome according to preoperative worth 4 dot test and streoacuity (B-VAT test)

Surgical outcome^*† Worth 4 dot test^*(Central fusion) Stereoacuity^† (Sec of arc) Present (n=74) Present (n=40) ≤100 (n=68) >100 (n=46)

Success group 54(73.0%) 26(65.0%) 49(73.0%) 31(73.0%)

Failure group 20(27.0%) 14(35.0%) 19(73.0%) 15(73.0%)

Total 74(100%) 40(100%) 68(100%) 46(100%)

*p=0.38; ^†p=0.59.

원거리에서 시행 하여 모든 거리에서 융합 능력이 있는 경 우를 중심부 융합으로 정의하였고 수술 전 원거리 입체시 는 Mentor B-VAT^®Ⅱ videoacuity tester로 측정하여100 sec of arc 이하인 경우를 우수한 입체시로 분류하여 수술 전 중심부융합 그리고 입체시 등이 수술결과와 연관성이 있는지를 알아보았다. 또한 수술 전 바골리니 렌즈검사결과 가 워트4등검사 및 B-VAT검사결과와 서로 연관성이 있는 지 알아보았다.

통계적 유의성 검정은 SPSS 12.0 통계 프로그램으로 Chi- square test를 이용하였고 수술 전 사시각 및 바골리니렌즈 검사에 따른 수술 후 1주일째의 사시각 비교는 Student t-test 와 one-way ANOVA를 이용하였다. p값은 0.05 미 만일 때 유의한 것으로 하였다.

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분석한 전체 환자는 114명으로 남자 44명 여자 70명이 었으며 수술 시 나이는 5세에서 25세로 평균 8.5±3.5세였다.

수술 직전 바골리니렌즈검사상 정상망막대응을 보인 군 이 67명(58.8%), 이상망막대응을 보인 군이 29명(25.4%) 그리고 억제를 보인 군이 18(15.8%)명이었다. 세 군 간의 성, 연령, 수술 전 사시각 등의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table1). 수술 후 1주일째의 사시각은 정 상망막대응군이 평균 8.4±3.2PD, 이상망막대응군이 평균 7.6±4.6PD, 억제군이 평균 8.3±4.4PD의 내편위를 보였으

며, 세 군 간의 비교시 유의한 사시각 차이는 없었다. 또한 정상망막대응군과 이상망막대응군 간의 비교에서도 유의한 사시각 차이는 없었다(p>0.05)(Table1). 수술 후 6개월째 방문 시 10PD 이내의 외편위나 정위, 혹은 5PD 이내의 내 편위를 보인 경우를 수술성공이라고 정의하였을 때 수술 성 공군이 80명(70.2%), 실패 군이 34명(29.8%)이었다(Table 2).

수술성공은 정상망막대응군이 56명(83.6%), 이상망막대 응군이 15명(51.7%), 억제군이 9명(50.0%) 으로 수술성 공률은 정상망막대응군이 가장 높았고 비슷한 성공률을 보 인 이상망막대응군과 억제군은 정상망막대응군보다 낮았으 며 이 차이는 통계적으로 유의하였다(p<0.01)(Table 2).

또한 정상망막대응군과 이상망막대응군만을 비교했을 때도 수술성공률의 차이는 통계적으로 유의하였다(p<0.01).

수술 전 워트4등검사에서 중심부 융합이 가능한 군은 74 명(64.9%)이고 불가능한 군은 40(35.1%)명이었는데 수 술성공은 각각 54명(73.0%)과 26명(65.0%)이었다(Table 3). 또한 수술 전 B-VAT검사에서 100 sec of arc 이하의 우수한 입체시를 보인 군은 68명(59.6%)이었고 그렇지 못 한 군은 46 (40.4%)명이었는데 이 중 수술성공은 각각 49 명(72.1%)과 31명(67.4%)이었다. 수술 전 중심부융합이 가능한 군 그리고 입체시가 우수한 군이 수술성공률이 높 았으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.38, p=0.59)(Table 3).

수술 전 바골리니렌즈검사상 정상망막대응이나 이상망 막대응을 보이면서 워트4등검사에서 중심부 융합을 보이는 경우가 각각 47명(70.1%), 22명(75.9%)으로 억제를 보이

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Table 4. The distribution of worth 4 dot test in Bagolini striated glasses test Worth 4 dot test^*

(Central fusion)

Bagolini striated glasses test^*

NRC^† (n=67) ARC^‡ (n=29) Suppression (n=18)

Present 47(70.1%) 22(75.9%) 5(27.8%)

Absent 20(29.9%) 7(24.1%) 13(72.2%)

Total 67(100%) 29(100%) 18(100%)

†NRC=normalous retinal correspondance; ^‡ARC=anormalous retinal correspondance; ^*p<0.01.

Table 5. The distribution of stereoacuity in Bagolini striated glasses test Stereoacuity^*

(Sec of arc)

Bagolini striated glasses test^*

NRC^† (n=67) ARC^‡ (n=29) Suppression (n=18)

≤100 51(76.1%) 16(55.2%) 1(5.6%)

>100 16(23.9%) 13(44.8%) 17(94.4%)

Total 67(100%) 29(100%) 18(100%)

†NRC=normalous retinal correspondance; ^‡ARC=anormalous retinal correspondance; ^*p<0.01

면서 중심부융합을 하는 5명(27.8%)보다 많았는데, 이는 통계적으로 유의하였다(p<0.01)(Table 4).

또한 바골렌니렌즈검사에서 정상망막대응 또는 이상망 막대응을 보이면서 B-VAT검사에서 우수한 입체시를 보 이는 경우가 각각 51명(76.1%)과 16명(55.2%)으로 억제 를 보인 1명(5.6%) 보다 많았으며 이는 통계적으로도 유의 하였다(p<0.01)(Table 5).

고 찰

망막의 대표적인 대응점인 망막중심오목에 융합을 이루 는 상태를 망막중심오목융합이라 하며, 이러한 상태는 40 sec의 고도의 입체시가 가능하고 사시가 없으며 정상망막 대응을 하는 상태이다.⁶ 또한 감각융합과 입체시간의 관계 는 반드시 전제 조건은 아니지만 고도의 입체시를 위해서 는 감각융합이 꼭 필요하다. 저자들은 흔히 외래에서 사용 되는 감각검사들을 수술 전 시행하여 망막대응과 감각융합 그리고 입체시간에 상관관계가 있는지를 알아보았고, 사시 치료의 목적이 양안시의 획득이라 할 때 수술 전 감각기능검 사결과와 수술결과가 어떤 연관성이 있는 지를 알아보았다.

대부분의 외사시는 외사위로 처음 시작하여, 융합기능을 감소시키는 억제가 발생하면서 간헐외사시나 항상외사시로 진행하며, 외사시가 있는 환자에서 두 눈의 정렬이 일치하 지 못하면 시축의 편위가 생기게 되고 이러한 시축의 편위 로 인해 환자는 복시나 혼란시를 느끼게 되며 이를 피하기 위해 대뇌적응으로서 억제나 이상망막대응 등의 감각이상 이 발생한다. 이상망막대응은 양안의 중심와가 서로 다른 두 개의 시방향을 가지거나 주시안의 중심와가 편위안의 주변 망막과 비정상 시축을 이루는 상태로서 사시로 인해 생긴 비정상적인 상황에 양안의 시기능을 적응시키려는 반 응이다¹. 억제는 양안시를 할 때 일어나는 일종의 반사기전

으로 비주시안의 망막에 맺힌 상으로부터 오는 시감각을 대뇌에서 무시하는 것이다.⁷ 억제나 이상망막대응 같은 감 각이상은 약시나 양안 시기능의 저하를 초래할 수 있다.⁸ 이러한 감각이상을 알기위해 흔히 외래에서 시행되는 검 사로는 바골리니렌즈검사나 워트4등검사 등이 있는 데 바 골리니렌즈검사는 망막대응검사로서 환자의 융합기능에 대 해 간섭이 적고 인위적인 조작 없이 가장 일상적인 환경과 유사한 조건에서 검사가 이뤄지며, 시력과 시각공간의 인지 에는 거의 영향을 주지 않는다.⁹ 워트4등검사는 융합과 억 제 여부를 알 수 있으며 우세안이 어느 눈인지도 알 수 있 으나, 변이도가 크고 해리가 매우 잘 되는 검사이다.

또한 양안 시기능의 가장 수준 높은 형태를 알 수 있는 입체시검사는 입체시력을 상의 시차정도에 따라 정향화 하 여 초각으로 표시한 것으로 시력과 정비례관계를 갖지는 않지만 약시일수록 그리고 감각융합기능 이상이 있을수록 대개 감소하는 면이 있다.^10-12

이러한 감각기능검사들은 수술 전 감각융합능력을 평가 하는 매우 유용한 검사인데 환자의 상태에 따라 다양한 검 사결과를 보여주며 개별적으로 의미를 갖기도 하지만 수술 결과와 다양한 연관성을 갖는다.^13,14Lee and Kim¹⁵은 외편 위에서 워트4등검사 소견이 정상입체시의 유지에 중요한 소견이 된다고 하였고, Raquel and Micheal²은 간헐외사시 수술 후에 안구정렬유지에 중요한 것은 중심부융합보다 주 변부융합이라고 하였으며, Yildirim³은 간헐외사시에서 수 술 전 중심부융합 또는 근거리 및 원거리 입체시가 수술성 공의 예측인자는 아니나 중심부융합을 보인 경우가 중심부 억제를 보인 경우보다 다소 높은 성공률을 보이지만 유의 한 차이는 아니라고 하였다. 또한 눈의 정렬을 유지하는 것 은 중심부와 주변부 모두에서 융합하거나 중심부융합보다 는 주변부융합이라고 하였다

Jeong et al¹⁶은 수술 전 워트4등검사, 원거리에서의

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B-VAT검사, 수술 후 1주에 복시의 유무, 수술 후 1년의 B-VAT검사 및 워트4등검사에서 개선 등은 수술 성공에 유의한 영향을 주지 않는 다고 하였으며. Yeo et al⁴은 수술 전의 5가지 감각기능검사 결과에서 억제나 이상망막대응 등의 감각이상이 2가지 이상에서 나타났을 때 그렇지 않은 경우에 비해 수술 후 사시각을 기준으로 한 성공률이 더 낮 았으나 통계적으로 의미 있는 차이는 아니라고 하였다.

Heo and Paik⁵은 간헐외사시의 수술 전 양안 시기능은 수 술결과에 유의한 영향을 미치지는 않았으며 수술 후 정위 나 5PD 이내의 내사시나 10PD 이내의 외사시로 만족스러 운 외견상의 호전을 보이지 않더라도 양안 시기능의 호전 을 기대할 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 수술 전 워트4 등검사와 원거리 B-VAT검사결과는 수술 성공에 유의한 연관성을 주지 않아 과거 보고된 바와 같이 수술성공에 대 한 중요한 인자로 생각되지는 않는다.

Bielschowsky¹⁷는 간헐외사시에서 안구의 위치가 정위 시 망막대응은 정상망막대응을 보이지만, 편위시 정상 또는 이상망막대응을 보일 수 있다고 하였다. 따라서 이러한 다 양한 검사 결과에 의한 오류를 줄이기 위해, 본 연구에서는 수술 직전 바골리니렌즈검사를 시행하였는데, 그 결과 망막 대응에 따라 수술 결과가 유의하게 다름을 알 수 있었다.

검사 결과 정상망막대응을 보인 경우가 이상망막대응이나 억제를 보인 경우보다 수술 성공률이 높았으며, 통계적으로 도 유의하였다. 그러나 수술 전 워트4등검사 및 원거리에서 의 입체시(B-VAT)검사 등의 결과는 수술 성공률에서 유 의한 차이가 없었으며 이러한 결과는 이전에 보고된 바와 같았다. 또한 바골리니렌즈검사에서 정상망막대응이나 이 상망막대응을 보인 경우 억제를 보인 경우에 비하여 워트4 등검사에서 중심부융합을 보이 거나 B-VAT검사에서 100sec of arc 이하의 우수한 입체시를 보이는 경우가 많았 고 이는 통계적으로도 유의하였다.

그러나 장기적인 추적관찰을 통해 수술결과와 비교하는 것이 필요하겠고 수술 전후 편위각의 정도에 따라 검사 결 과를 분류하고 이를 수술 성공률과 함께 분석하는 것도 요 망된다. 워트4등검사 결과도 정상망막대응과 이상망막대응 으로 나누어 바골리니렌즈검사 결과와 비교하여 유의한 관 계가 있는지 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결론적으로 외래에서 흔히 시행하는 수술 전 감각기능검 사들 중 바골리니렌즈검사에서 이상망막대응이나 억제가 나타나지 않고 정상망막대응을 보인 간헐외사시의 경우 수 술 성공률이 유의하게 높았으며, 또한 수술 전 바골리니렌 즈검사의 정상망막대응이나 이상망막대응은 수술 전 워트4 등검사의 중심부융합 및 B-VAT검사의 우수한 입체시와 유의한 상관관계가 있음을 알 수 있었다.

흔히 외래에서 시행하는 감각기능검사들 중 수술 직전 시행한 바골리니렌즈검사 결과는 수술 결과와 유의한 상관 관계가 있기 때문에, 바골리니렌즈검사에 따른 양안 시기능 의 정도는 수술 시기를 결정하는 하나의 요인으로서 적합 하다고 생각된다.

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=ABSTRACT=

The Relationship Between Bagolini Test and Other Sensory Tests and Surgical Outcome of Intermittent Exotropia

Jong Eul Kim, MD, Hwan Heo, MD, Sang Woo Park, MD, Yeoung Geol Park, MD

Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School and Hospital, Gwangju, Korea

Purpose: To determine the surgical outcome of intermittent exotropia according to preoperative retinal correspondence with the Bagolini striated glasses test and the relationships between the Worth-4-dot test or stereoacuity with the B-VAT test.

Methods: We analyzed retrospectively preoperative fusion statuses with the Worth-4-dot test, stereoacuity with the B-VAT test and retinal correspondence with the Bagolini striated glasses test to determine any possible relationships with surgical outcome.

The surgical outcome and binocular function were further investigated six months postoperatively in 114 patients who had undergone surgery for intermittent exotropia.

Results: The surgical outcome according to preoperative fusion status and stereoacuity was not statistically significant(p=0.38, p=0.59). whereas, preoperative retinal correspondence with the Bagolini striated glasses test was statistically significant(p<0.01).

More over there was a relationship between retinal correspondence and fusion status or stereoacuity(p<0.01, p<0.01).

Conclusions: The preoperative Bagolini striated glasses test was the factor predicting a favorable surgical outcome and there was a relationship between the preoperative Worth-4-dot test and the B-VAT test.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(2):254-258

Key Words: Bagolini striated glasses test, Intermittent exotropia, Retinal correspondence

Address reprint requests to Sang Woo Park, MD

Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School & Hospital

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