Journal of The Korean Glaucoma Society
JOURNAL OF THE KOREAN GLAUCOMA SOCIETY
레이저각막굴절수술은 수술 기법의 향상에 따른 결과의 개선 으로 말미암아 많은 환자들이 시행받고 있다. 한편 시신경병증인 녹내장은 그 유병률이 지속적으로 증가하고 있어 녹내장이 있거 나 녹내장 발생의 위험 요인을 갖고 있는 환자에서 굴절수술을 시 행하는 경우가 늘어나고 있다. 이에 따라 굴절수술이 녹내장 발생 에 미치는 영향과 녹내장 환자가 굴절수술을 받은 경우 경과관찰 에서 유의해야 할 점 등에 대해 살펴보고자 한다.
굴절수술은 비교적 안전한 시술로 알려져있지만1 수술 과정 중 일시적인 급격한 안압의 상승으로 인하여 시신경 손상의 감수성 이 높은 환자에서 시신경의 구조적인 변화를 일으키는 등 잠재적 인 녹내장성 손상의 발생 및 진행의 위험이 증가할 수 있음을 유 의해야 한다. 라식절편을 만드는 과정에서 안압은 65 mmHg까지 상승하며 에피라식이나 펨토초레이저를 이용하여 절편을 만드는 경우 안압 상승은 미세절개도를 이용한 경우에 비해 크지 않지 만 절편을 만드는데 더 긴 시술 시간이 필요하다. 이러한 일시적인 안압상승은 이론적으로 retinal nerve fiber layer (RNFL) 손상을 가져올 수 있지만, 라식, 라섹 혹은 photorefractive keratectomy (PRK) 후에 발생한 지속적인 RNFL 변화를 입증한 연구는 아직 까지 없다. 펨토초레이저를 이용한 굴절수술에 대해 시행한 연구 에서도 1년간의 추적관찰 기간 동안 유의한 RNFL의 변화는 관 찰되지 않았다.2
굴절수술 후 홍채허혈로 인한 Urrets-Zavalia 증후군, 비허혈시 신경병증 등이 보고되어 수술 중 가해지는 일시적인 흡입이 안구 혈류에 변화를 미칠 수 있다는 의견도 제시되고 있다. 그러나 최 근 라식수술 중 미세절개도의 사용으로 인한 안압 상승이 망막혈 류의 변화에 영향을 미치지 않는다는 연구결과가 보고되었다.3
녹내장 진단에 있어 표준으로 사용되고 있는 편평안압계는 굴 절수술을 받은 환자에서 안압을 실제보다 낮게 측정하는 것으로
알려져 있다.4 이는 각막두께의 감소와 각막의 생체역학적 변화 에 기인하는데,5 이와 같은 안압의 저평가는 굴절수술을 받은 사 람에서 녹내장의 발병을 진단하는 것 뿐만 아니라 녹내장 환자에 서 변화를 추적관찰하는 데에도 어려움을 줄 수 있다. 굴절수술 후 정확한 안압을 측정하기 위하여 여러 가지 안압계에 대해 검 증연구가 시행되어 사용되고 있는데, dynamic contour tonome- try (DCT), noncontact Corvis ST tonometer, ocular response analysis 등이 있다. 또한 TonoPen은 Goldmann applanation to- nometry (GAT)보다 각막에 접촉하는 면이 적어 굴절수술의 영 향을 덜 받는 것으로 알려지고있다.6-9 안압측정에서 표준으로 사 용되고 있는 골드만편평안압계(GAT)는 근시교정수술 후 1년, 원 시교정수술 후 2년까지도 안압이 낮게 측정되는 것으로 보고되며
4,10 이러한 영향이 이후에도 계속 지속되는지 여부는 아직 확실하 지 않으나 굴절수술로 인한 안압의 감소는 원시안에 비해 근시안 에서 더 크게 나타나며 굴절교정량에 따라 감소량이 증가하는 경 향을 보인다.11
각막굴절교정수술 후 GAT를 대체하여 안압을 측정하기 위 한 여러 연구가 보고되고 있는데, Schiotz 안압계만이 라식수술 후 측정값에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.12 그외 DCT 와 GAT는 모두 안압이 낮게 측정되며, TonoPen은 안압이 낮 게 측정되는 정도가 다른 안압계에 비해 작고 안압측정이 편리 한 장점이 있어 널리 사용되고 있다. 라식수술을 받은 각막에서 TonoPen으로 측정한 안압은 정상각막과 달리 측정되는 위치에 따라 다르게 나타나는데, 윤부 부근에서 측정한 안압이 라식수 술 전후의 변이가 가장 적다.13
이렇게 각막굴절수술 후 안압이 낮게 측정되는 원인은 수술로 인한 기질의 절삭에 의하여 발생하는 중심각막두께의 감소와 각 막절편으로 인한 각막의 생체역학적 변화로 생각된다. 굴절수술
New Perspective
굴절수술과 녹내장
현 준 영
서울대학교 의과대학 안과학교실
www.koreanglaucoma.org
현준영 : 굴절수술과 녹내장
전후 중심각막두께의 변화를 보정하여 실제 안압을 계산하기 위 한 공식도 제시되고 있는데 정확도가 떨어져 널리 사용되지는 않 으며, 이는 각막두께의 감소보다는 각막의 생체역학적 변화가 안 압측정치의 변화에 더 큰 영향을 미침을 시사한다. 라식수술을 받은 근시 환자와 수술병력이 없는 근시 환자의 안압을 비교한 최 근 연구에서 각막두께는 수술 후 서로 다른 세 가지 안압계를 이 용하여 측정한 안압에 크게 영향을 미치지 않음이 보고되었다.12 굴절수술 후 실제 안압을 측정하기 위하여 각막의 생체역학적 변 화를 정량적으로 평가하고자 하는 노력을 기울이고 있으며, 수술 전 구면대응치, 절삭깊이, 술 전 안압, 나이, 성별, 중심각막두께, 각막굴절력, 절편두께 등의 인자를 고려한 통계학적 모델도 연구 되고 있다.14
이와 같이 각막의 생체역학특성이 안압 측정에 영향을 미침을 고려할 때 다양한 라식수술 기법에 따라 수술 후 안압 측정에 미 치는 영향이 다를 것으로 생각할 수 있다. 고식적인 라식수술은 미세절개도를 이용하여 각막절편을 만들고 레이저를 이용하여 각막실질을 절삭하는데, 각막절편의 두께는 각막의 생체역학특 성의 변화와 선형의 연관성을 보인다.15 반면 펨토초레이저를 이용 하여 각막절편을 만드는 경우 미세절개도에 비해 안압의 변화가 적게 나타난다.16
굴절수술 후 안압의 정확한 측정에 어려움이 있으므로 시신경, 황반부 및 RNFL의 구조적 변화를 평가하는 것이 녹내장의 경 과관찰에 더욱 중요한 역할을 한다. 굴절수술 후 각막특성의 변 화는 정확한 RNFL 영상의 획득에 영향을 미칠 수 있는데, 특히 birefringence를 이용하는 GDx와 같은 장비는 더 큰 영향을 받 을 수 있으며17 이러한 경우 corneal compensation reset 기능을 이용하여 굴절수술 후 보정된 RNFL 측정값을 얻을 수 있다.18 여 러 연구에서 굴절수술 전후 RNFL이나 ganglion cell complex thickness와 같은 망막 혹은 시신경의 optical coherence tomog- raphy (OCT) 변수들에 유의한 변화는 관찰되지 않는다는 것이 알려져있으며, time-domain OCT를 이용한 연구에서는 굴절수 술 후 total macular volume의 증가가 관찰되었는데 이는 각막변 화에 의한 이미지 artifact에 기인하는 것으로 생각된다.19
각막굴절수술 후 발생하는 interface fluid syndrome (IFS)는 각막절편과 아래쪽 실질 사이에 액체가 고이는 양상을 보이는 데 안압의 상승이나 각막내피세포의 기능 부전으로 인해 발생한 다.20 각막혼탁 및 부종이 관찰되고 굴절수술 후 사용하는 점안스 테로이드에 의한 안압 상승이 흔한 원인이지만, 수술 후 장기간 경과 후에도 발생할 수 있다.21 IFS에서는 각막절편 아래쪽에 고여 있는 액체가 쿠션역할을 하게 되므로 GAT로 측정한 안압은 실제 보다 낮게 나타난다.22 한 증례보고에서 iCare rebound tonometer
로 측정한 안압이 41 mmHg이고 촉진 시 안구가 단단하게 느껴 질 정도의 안압 상승이 있던 IFS 환자에서 GAT로 측정된 안압은 26 mmHg였는데, 이는 시력손상을 일으킬 수 있는 안압 상승을 간과할 위험이 있음을 시사한다.23 IFS에서 안압 상승을 발견하 지 못하고 진단이 늦어지는 경우 허혈시신경병증 등의 심각한 합 병증이 발생할 수 있으므로, 임상적으로 IFS가 의심이 되는 경우 에는 rebound tonometer나 Corvis ST 안압계를 이용하여야 정 확한 안압을 측정할 수 있다.24
녹내장의 유병률은 꾸준히 증가하고 있는데, 굴절수술을 받는 환자들의 대부분이 젊은 근시 환자임을 고려하면 이들 중 많은 환자들이 원발각녹내장뿐만 아니라 색소녹내장이나 스테로이드 유발녹내장 발생의 고위험군임을 유의해야 한다. 따라서 굴절수 술 예정인 모든 환자들은 향후 녹내장의 발생 위험에 대한 평가 를 시행하여야 하며 특히 가족력, 안압, 근시, 시신경유두 함몰비, 중심각막두께, pseudoexfoliation syndrome, pigment dispersion syndrome 등의 요인을 파악해 두어야한다. 최근 한 연구에서는 각막굴절수술을 위해 병원을 방문한 근시 환자의 5.1%에서 이전 에 진단받은 적이 없는 녹내장이 발견되었다고 보고하였는데, 굴 절수술 전에 안압, 전방각 및 시신경에 대한 정확한 기록을 남기 는 것이 수술 후 녹내장의 진단 혹은 경과변화의 판정에 무엇보다 도 중요하다.
또한 녹내장, 혹은 녹내장의증 환자가 굴절수술을 받게 되는 경 우에는 굴절수술 전 기본시야검사를 시행해야 한다. 특히 고도 근시 환자에서는 정확한 시신경 및 RNFL 평가가 어려운 경우가 많으므로 술 전 기본검사가 추후 발생하는 변화의 판정에 매우 유용하다. RNFL 측정은 Heidelberg retinal tomograph (HRT), GDx, OCT 등을 이용할 수 있는데, 수술 후 경과관찰에 이용하 게 될 장비를 사용하여 수술 전 검사를 시행해 두는 것이 장기변 화를 분석하는데 도움이 된다.
또한 위에 언급한 바와 같이 굴절수술 후 각막의 생체역학적 변 화가 안압측정에 미치는 영향은 안압계에 따라 다르게 나타나며 서로 다른 안압계로 측정한 안압은 서로 일치하지 않으므로, 수 술 전 가능하면 여러 가지 방법으로 안압을 측정해 두는 것이 도 움이 된다.
녹내장은 굴절수술 후 평가의 어려움으로 인해 굴절수술의 상 대적인 금기로 되어있으나, 최근에는 안압측정기술의 발전과 구 조를 평가하기 위한 다양한 영상장비의 발달로 말미암아 수술 후 녹내장의 진단과 관리가 향상되고 있다.25
각 100명의 녹내장 전문의와 굴절수술 전문의에게 시행한 설문 에서 녹내장의증 환자에게 녹내장 전문의의 2/3, 굴절수술 전문 의의 3/4가 각막굴절수술을 권유하겠다고 하였으나, 녹내장으로
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진단받은 환자에게 각막굴절수술을 시행할지 여부에 대해서는 녹내장 전문의의 80%, 굴절수술 전문의의 50%가 굴절수술을 권 유하지 않겠다고 응답하여 인식의 차이를 나타내었다. 향후 각막 굴절수술 환자에서 녹내장성 손상의 자연경과에 대한 이해가 깊 어져감에 따라 이러한 간극이 줄어들 것으로 생각된다. 최근 연 구에서 각막굴절수술을 받은 환자에서 평균 2.7년의 경과관찰 기 간 중 시신경의 변화와 시야의 변화가 대조군에 비해 다르지 않다 고 보고하였으나, 더 많은 환자를 대상으로 장기간 연구가 필요할 것이다.
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