대한수부외과 학회지 제3권 2호 Vo l. 3 , No 2 , Nove mb e r 199 8 .
골내 봉합 고정을 이용한 수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 치료
한양대학교 의과대학 정형외과학교실
박명률・이광현・김영호・박태수・박예수・강창남・이재민
=A b s trac t =
Re p air o f Coll at e ral Li g am en t Injuri e s of F in g er s an d Carpal Lig ame n t Injuri e s w ith an In t rao s s e ou s S uture A n ch or
Myun g - Ry ool P ar k , M.D., Kw an g - Hyun Lee, M.D., Youn g - Ho Kim , M.D.
T ae - Su P ark , M.D., Ye - Su P ar k , M.D., Chan g - Nam Kan g , M.D., an d J ae - Min Lee, M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, Colleg e of M edicine, H anyang Univers ity, S eoul, K orea
The purpose of this retrospective study was to evaluate the functional outcomes of repair of collateral ligament and carpal ligament injuries that had been treated through a primary repair with intraosseous suture anchor. Seventeen patients with collateral ligament injuries of fingers and carpal ligament injuries were treated with primary repair using a miniature intraosseous suture anchor . There were ten patients with collateral ligament injuries of proximal interphalangeal joint of finger, five patient s with gamekeeper ' s thumb and two patients with dorsal capsulodesis due to scapholunate dissociation. The author s concluded that this is a safe and effective method for repair of complete tear s of the collateral ligament and carpal ligament injuries of the hand.
Key Words : Collateral Ligament Injury, Finger , Carpal Ligament Injury, Intraosseous suture anchor
─────────────────
※ 통신저자 : 박 명 률
경기도 구리시 교문동 249- 1 한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실
서 론
수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 보존적 치 료의 결과는 일정하지 않으며2 , 16), 이에대한 수술적 복원은 몇몇 논문에서 보고 되었다7 - 9 , 17, 19, 23 , 24, 26)
. 수술적 복원술 및 재건술로는 끌어내기 강선과 단추(pull- out wire and button)을 이용한 복원 술, 내전근 진전법 그리고 건 이식 재건술의 다 양한 방법들이 기술 되었다14 , 15 , 2 1, 2 2 )
. 이러한 방 법들은 기술적으로 어려울뿐만 아니라 외부에 노출된 강선과 봉합을 이용한 방법들은 술후 회 복 과정에서 합병증이 생길 수 있다9 , 18 ). 골내 봉합 고정의 유용성은 견관절 재건술, 주관절 재건술 및 슬관절 수술에서 수기의 향상을 가져왔다19).
수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상에 대한 여러 가지 수술적 방법들의 문제점들을 줄이고 술식을 간단히 하기 위하여26 ) 저자들은 1994년 3 월부터 수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 치 료에 골내 봉합 고정, 즉 Mitek suture anchor (Ethicon, Westwood, MA) (Fig. 1) 를 이용한 수 술적 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
연구대상 및 방법
1994년 3월부터 1997년 12월까지 한양대학교 부속병원 정형외과학교실에서 수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 골내 봉합 고정을 시행받은 환자중에서 9개월이상 원격 추시가 가능했던 17 례의 환자를 대상으로 수술 결과에 대하여 연구 하였다. 수술시의 연령 분포는 23세에서 57세까 지 평균 29세였으며, 20대에 11례, 30대에 4례, 40 대에 1례 그리고 50대에 1례로 20대에 가장 많았 으며, 성별 분포는 남녀 각각 11례, 6례였다. 수지 의 측부 인대 손상이 10례, 사냥터지기 무지 (Gamekeeper 's thumb) 5례 그리고 주상월상골 간 해리 2례였다. 12례에서는 수상후 3주내에 (5 일에서 20일), 나머지 5례는 수상후 4주 경과하여 (5주에서 1년) 수술을 시행하였다. 스포츠 손상과 연관된 것이 13례로 스키 4례, 야구 3례, 축구 2 례, 볼링 2례, 농구 1례, 탁구 1례였으며 넘어지면 서 발생한 것이 4례였다(Table 1). 추시 기간은 최단 9개월에서 최장 3년 3개월로 평균 13개월이 었다.
수지 측부 인대 손상 및 사냥터지기 무지 환자 에서는 단순 방사선 검사중 전후면, 측면 또는 사 면 및 긴장도 촬영을 시행하였으며 완전 신전시 긴장도 검사(stress test)에서 firm endpoint가 없 는 경우에 파열을 의심하였고 주상월상골간 해리 환자에서는 단순 방사선 검사로 진단하여 수지 측부 인대 손상 및 사냥터지기 무지에서는 각각 Fig . 1. Mitek suture anchor (Ethi-
con, Westwood, MA)
T able 1. Injury Mode
Injury Mode No. of patients Ski
Baseball Soccer Bowling Basketball Ping- pong Fall without sports
4 3 2 2 1 1 4
중위지골 기저부 또는 근위지골 두부내에 그리고 근위지골 기저부 또는 중수지골 두부에 골내 봉 합 고정을 이용한 복원술을 시행하였으며 주상월 상골간 해리에서는 배측 피막 및 연부 조직을 피 판으로 주상골에 골내 봉합 고정하여 배측 피막 고정술(dorsal capsulodesis)을 시행하였다(Table 2). 수술적 치료는 수지의 후측방 또는 후내방, 수 근부 후방에 종적 절개와 파열된 인대를 박리하 고 골막을 벗긴 후 인대 부착 부위에서 골간에 90 도로 천공기로 구멍을 만든 후 인대의 긴장을 유
지하면서 Ethibond와 Mitek suture anchor를 이용하여 골내 봉합 고정하였다. 술후 6주간 부목 고정을 시행하였으며 수지 측부 인대 손상에서는 수지의 원위지 관절을, 사냥터지기 무지에서는 지관절을, 주상월상골간 해리에서는 중수지 관절 및 지관절을 술후 1일째부터 굴곡 및 신전 운동 을 허용하였다.
수지 측부 인대 손상 및 사냥터지기 무지 환자 에서 술후 8주에 각각 건측과 수술 부위의 근위 지 관절 및 중수지 관절의 완전 신전시 긴장도 T able 2. Use of the Intraosseous Suture Anchor in three operations
No. of patient s Suture anchor location
Cases using additional fixation(K- wire) Repair of digital collateral
ligament 10
Base middle phalanx or head proximal
phalanx
0
Repair of thumb metacarpophalangeal ulnar
collateral ligament
5
thumb proximal phalanx base or metacarpal head
2
Dorsal capsulodesis 2 scaphoid 2
T able 3 . Change of average amount of laxity in degrees measured at full extension in collateral ligament injury and gamekeeper ' s thumb at 8 weeks postoperatively.
uninjured joint postoperative injured joint Repair of digital collateral ligament (PIP) 10 degree 10 degree Repair of thumb metacarpophalangeal ulnar
collateral ligament (MP) 12 degree 13 degree
T able 4 . Change of mean active ROM in degrees between uninjured joint and postoperative injured joint at last follow up.
uninjured joint postoperative injured joint
change of degree Repair of digital collateral ligament (PIP) 0o- 95o 0o- 90o 5o Repair of thumb metacarpophalangeal ulnar collateral
ligament (MP) 0o- 82o 0o- 79o 3o
Dor sal capsulodesis(wrist) E.75o- F.80o E.72o- F.75o 8o E : Extension, F : Flexion
검사를 시행하였으며(Table 3), 최종 추시 관찰시 에 수지 측부 인대 손상에서는 근위지 관절, 사냥 터지기 무지에서는 중수지 관절, 주상월상골간 해리에서는 수근 관절의 굴곡 및 신전을 측정하 였다(Table 4).
증례보고 증 례 1
대학생 23세 남자로 내원 한달전 탁구 치다가 부딪치면서 발생한 우측 중지의 근위지 관절의 동통 및 운동 제한이 나타면서 근위지 관절 요측 부에 종창이 있었다. 이학적 검사상 근위지 관절 요측에 압통과 종창이 있었으며, 요측 긴장도 검 사에서 firm endpoint가 없었다. 방사선학적 검사 에서는 골성 구조는 정상이었으며 근위지 관절의 요측으로 연부 조직의 종창이 관찰되었고 요측 긴장도 검사상 18도의 이완성을 보였다(Fig. 2A).
근위지 관절의 요측 측부 인대 근위지 부착 부위 의 파열은 수술장에서 확진 되었으며 근위부 인 대는 Mitek suture anchor와 Ethibond 3- 0을 이 용하여 근위지골에 고정하였으며 술후 방사선 검 사에서 골내 고정물의 위치를 확인하였다(Fig.
2B). 술후 6주에 수지 부목 고정 제거 후 능동적 운동을 시작하였고 수술후 8주에 시행한 근위지 관절 긴장도 검사에서 건측 9도, 수술측 8도로 안
정성은 좋았으며 술후 9개월에는 5도의 굴곡 손 실이 있었으나 기능상 문제없이 환자는 매우 만 족하였다.
증 례 2
주부 37세 여자로 내원 이틀전 미끄러져 넘어 지면서 수상후 좌측 무지의 중수지 관절의 동통 및 운동 제한이 나타나면서 중수지 관절의 척측 에 종창이 있었다. 이학적 검사상 중수지 관절 척 측에 압통과 종창이 있었으며 척측 긴장도 검사 에서 firm endpoint가 없었다. 방사선학적 검사에 서는 좌측 무지의 근위지골의 기저부에 견열 골 절이 있었고 중수지 관절의 척측으로 연부 조직 의 종창이 관찰되었으며(Fig. 3A) 척측 긴장도 검사상 22도의 이완성을 보였다. 중수지 관절의 척측 측부 인대 근위지 부착 부위의 파열은 수술 장에서 확진 되었으며 근위부 인대는 Mitek suture anchor와 Ethibond 3- 0을 이용하여 근위 지골에 고정하였으며, K-강선을 이용하여 중수 지 관절을 고정하였다(Fig. 3B). 술후 6주에 부목 고정 제거 및 K-강선을 제거하고 능동적 운동을 시작하였으며 술후 8주에 시행한 중수지 관절 긴 장도 검사에서 건측 11도, 손상측 12도로 안정성 은 좋았다. 술후 1년 2개월후에는 중수지 관절의 굴곡 손실은 없었으며 기능상 문제도 없었다.
Fig . 2- A . Preoperative AP radiograph of the radial collateral ligament injury of the proximal interphalangeal joint of middle finger.
B . Last follow up AP radiograph treated with Mitek suture anchor and Ethibond.
A B
증 례 3
주부 57세 여자로 1년전 우측 수근부를 신전상 태로 짚으면서 수상후 타의료기관에서 실행한 방 사선학적 소견은 정상으로 수근부 염좌 진단하에 2주간의 석고 부목 고정한 과거력이 있었고 내원 3개월 전부터는 동통이 악화되었으며, 내원시 이 학적 검사상 수근부 월상골 및 주상골 부위에 압 통이 있었으며 방사선학적 소견상 주상월상골간 의 간격이 넓어져있고 주상골은 굴곡, 월상골은 신전되어 있었다(Fig. 4A,B). 수술시 영상증강기 하에 주상골에 K-강선을 삽입하여 joy stick을 이용한 정복이 저항감없이 가능한가를 미리 시행 해 본후(Fig. 4C) Mitek suture anchor를 주상 골에 삽입하여 배측 피막 고정술을 시행하였으며 주상두상골간 K-강선 삽입술을 시행하였다(Fig.
4D,E). 술후 6주에 석고 부목 고정 및 K- 강선을 제거하였으며 이후 능동적 운동을 시작하였고 술 후 8주에 수근부에 동통은 없었으며 수근부 굴곡
에 경미한 제한이 있었으나 술후 1년 5개월후에 는 수근부 굴곡 손실은 3도이었으나 기능상 문제 없이 환자는 비교적 만족하였다.
고 찰
다른 저자들은 수술전에 신전과 굴곡시 긴장도 검사에서 firm endpoint가 없는 경우에 임상적으 로 진단하였고 수술시에 확진하였으며26 ), 저자들 의 경우에는 수지 측부 인대 손상 및 사냥터지기 무지 환자에서는 단순 방사선 검사중 전후면, 측 면 또는 사면 및 긴장도 촬영을 시행하였으며 완 전 신전시 긴장도 검사에서 firm endpoint가 없는 경우에 진단하였으며 주상월상골간 해리 환자에 서는 단순 방사선 검사로 진단하였다.
수부의 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 치료 는 넓게는 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 지금까지 발표된 논문들에 의하면 보존적 치료를 시행한 경우에 실패율이 높은 것으로 보 고되고 있다. 1977년 Bowers와 Hurst4 ) 는 급성 Fig . 3- A . Preoperative AP radiograph of the game-
keeper ' s thumb. There was avulsion frac- ture on the base of the proximal phalanx.
B . Postoperative radiograph. Under the image intensifier , there was secure fixation of the suture anchor on the base of the proximal phalanx and K- wire fixation of metacar- pophalangeal joint .
A
B
Fig . 4- A , B . Preoperative AP and lateral radiographs of the scapholunate dissociation. There was wide gap on the scapholunate joint, the scaphoid was flexed, and the lunate was extended.
C. Under the image intensifier, 1 K- wire was inserted on the scaphoid(joy stick) and pre- reduction was done without resistance.
D , E . Postoperative AP and lateral radiographs.
Mitek suture anchor was inserted on the scaphoid and 1 K- wire was inserted from the scaphoid to the capitate.
A B
C
D
E
불안정 수지 측부 인대 손상의 보존적 치료에서 50%의 실패율을 보고하였으며, 1979년 Engel 등
8 )은 수지 척측 측부 인대 완전 파열을 가진 26례 를 보고하였는데 이중 수술적 치료를 시행한 16 례는 결과가 좋았으며 보존적 치료를 시행한 10 례에서는 동통과 불안정성을 보였다고 하고, 1991년 Sollerman 등23 ) 은 원격 추시중 보존적 치료의 16%에서 그리고 수술적 치료의 5%에서 15도 이상의 이완성을 보였다고 보고하였다. 이 상을 종합하면 수술적 치료의 결과가 좋을 것으 로 판단되어 있고, 저자들의 경우도 전례에서 수 술적 치료를 시행하였다.
많은 저자들은 수부 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 수술적 치료를 지지하며 많은 수기들이 보고되었다7 - 9 , 13, 17 , 19 , 22 , 24 , 26 )
. 흔히 이용되어지는 수부 측부 인대 손상 및 사냥터지기 무지의 수술 적 수기로는 꺾쇠(staple), 연부 조직 와셔와 나사 못11), 간섭 나사못(interference screw), 내전근 진 전법15 ), 유리건 이식술17 ), 끌어내기 강선과 단추를 이용한 일차 봉합술1, 7, 14 , 18 ) 등이며 주상월상골간 해리는 복원술 및 재건술2 , 6 ), 배측 피막 고정술3), 제한적 수근 관절 고정술12 , 20 , 25 ) 등이나 이러한 수 기들은 기술적으로 어렵고 합병증의 발생율이 높 아서 본 저자들은 수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 치료와 주상월상골간 해리에서 시행한 배 측 피막 고정술에 Mitek suture anchor를 이용 한 골내 봉합 고정술을 시행하였다.
외봉합사와 단추의 이용은 세심한 술후 관리가 필요하며, 외부에 노출되는 고정 방법은 감염과 고정실패가, 단추을 이용한 경우는 영구적인 피부 함몰이 생길 수 있다. 1991년 Reck 등18 ) 은 술후 종창의 감소로 인해 끌어내기 강선과 단추를 이 용한 고정 소실의 문제점을 보고한 바 있으며, 단 추 아래의 피부와 연부 조직의 괴사를 강조하였 다. 수술적 치료의 다른 흔한 문제점으로는 집기 력의 감소, 운동 제한, 불안정성 및 동통 등이다.
Helm10 ) 은 술후 43% 환자에서 집기력의 의미있 는 감소와 25%에서 창상 원위부의 감각 저하를
보고하였으며, Abrahamsson 등1) 은 끌어내기 강 선을 이용한 수술적 치료를 받은 8례에서 평균 28 도의 중수지 관절운동 소실을 보고하였으며, Derkash 등7 ), Gerber 등9 ) 및 Breek 등5 ) 은 반사 성 교감 신경 이영양증 (reflex sympathetic dystrophy )와 신경 손상 등을 보고하였다. 저자들 의 경우는 골내 고정물의 파손과 감염 또는 반사 성 교감 신경 이영양증 등의 합병증은 없었으며, 수지 측부 인대 손상의 골내 봉합에서는 술후 8주 의 긴장도 검사에서 차이가 없었으며 최종 추시 시의 근위지관절의 운동 범위는 평균 5도 감소하 였고 사냥터지기 무지의 골내 봉합에서는 술후 8 주의 긴장도 검사에서 평균 1도의 이완성 증가를 보였으며 최종 추시시의 중수지관절의 운동 범위 는 평균 3도 감소하였고 주상월상골간 해리의 골 내 봉합에서는 최종 추시시의 수근관절의 운동 범위는 평균 8도 감소하였으나 기능상의 문제는 없었으며 비교적 만족할만한 결과를 얻었다.
본 저자들은 한양대학교 부속병원 정형외과학 교실에서 수지 측부 인대 및 수근부 인대 손상의 골내 봉합 고정을 시행받은 환자중에서 9개월이 상 원격 추시가 가능했던 17례의 환자를 대상으 로 추시 결과 동통의 소실은 물론 관절의 안정성 및 운동 범위의 회복을 얻어 만족할만한 결과를 보였다.
따라서 골내 봉합 고정 수기의 이용은 재발이 나 신경 손상 또는 추시중의 불안정성이 없는 비 교적 간단하고 빠르며, 안전하고 유용한 방법으 로 사료된다.
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