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국내 고도 비만 환자에서 시행한 비만 수술 120예의 경험 (복강경 루와이 위우회술 및 조절형 위밴드 삽입술)
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 외과학교실 박인수ㆍ이홍찬ㆍ이상권ㆍ김응국
Initial Experience with Bariatric Surgery in Korea: 120 Cases (LRYGB and LAGB)
In-Soo Park, M.D., Hong-Chan Lee, M.D., Sang-Kuon Lee, M.D., Eung-Kook Kim, M.D.
Department of Surgery, St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: Obesity has become a global epidemic disease,
and bariatric surgery is now being increasingly performed in Korea as well as in western countries. Bariatric surgery has been performed in Korea since 2003. However, there is no data on cases of Korean bariatric surgery regarding the weight loss as well as the factors associated with the surgical outcome.
Methods: 120 total cases of bariatric surgery [LRYGB=48, LAGB=72] were done at St. Mary’s Hospital. We retrospectively reviewed the series of bariatric cases and we analyzed the surgical outcome, the complications and the clinical factors associated with the surgical outcomes.
Results: There were no significant differences in age, BMI and pre-existing comorbidities for both procedures. The percentage of excess weight loss (%EWL) of the LRYGB at 6, 12 and 24 months was 63.8%, 73.7% and 87.5%,
respectively, and the %EWL of the LAGB was 33.4%, 44.7%
and 43.8%, respectively. Factors such age and gender were not associated with the surgical outcome. Yet the initial BMI tended to affect the surgical outcome.
Conclusion: The results of our study indicate that LRYGB and LAGB are technically feasible and safe procedures. Both are quite satisfactory and promising procedures for loosing a significant amount of weight.
Key words: Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB), Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB), Bariatric surgery, Morbid obesity
중심단어: 복강경 루와이 위우회술, 복강경 조절형 위밴드 삽입술, 비만 수술, 고도 비만
※ 통신저자：김응국, 서울시 영등포구 여의도동 62번지 우편번호：150-713
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 외과학교실 Tel：02-3779-1175, Fax：02-786-0802 E-mail：[email protected]
서 론
비만 인구의 비율은 전세계적으로 급증하고 있는 추세이 며 국내의 경우 2007년도 국민건강 영양조사 중간결과 발 표에 따르면 19세 이상의 성인에서 체질량지수(Body Mass Index, BMI)가 25 (kg/m2)이상인 인구는 31.7%로 10년간 5.7% 증가하였으며, 체질량지수가 30 (kg/m2) 이상인 인구 는 4.1%로 10년간 1.8% 증가하였다. 이중 심각한 만성질환 으로 분류되는 고도비만 (BMI＞35 kg/m2)의 인구는 15∼20 만 정도로 추정되며 우리나라에서도 병적비만으로 치료가 필요한 환자들의 수가 증가하고 있는 실정이다.
아시아의 경우 비만 수술(Bariatric Surgery)의 적응증은 2005 Asia Pacific Bariatric Surgery Group (APBSG)에서 다음 과 같이 발표하였다. (1) 체질량지수＞37인 경우 (2) 체질량
지수＞32이며 당뇨 또는 기타 비만과 관련된 동반질환이 2개 이상 있는 경우 (3) 식이나 약물로 체중 감량 또는 유지 를 할 수 없는 경우 (4) 18세 초과 또는 65세 미만인 경우.
고도비만의 경우 단순한 생활의 장애, 외형적인 장애가 아닌 당뇨, 고혈압, 심혈관계 질환, 악성 종양을 포함한 수 면무호흡증, 위식도 역류질환, 고지혈증, 지방간, 퇴행성 관 절질환, 정맥 울혈성 궤양, 통풍 등의 밀접한 원인이 된다.
체질량지수＞45 kg/m2인 경우 성인 백인 남녀에게 있어 서 각각 13년, 8년 가량 수명이 감소하며1 초고도비만 환자 의 경우 심혈관계 질환으로 인한 사망률이 일반인 보다 90%이상 증가한다는 보고2가 있다. 또한 비만이 흡연에 이 어 2번째로 예방 가능한 사망의 원인이 되며 미국의 경우 비만으로 연간 400,000명이 사망한다는 보고3가 있다.
일단 고도비만군에 속하게 되면 식이요법, 행동요법, 운 동요법 등의 비수술적인 치료 방법으로는 일시적인 체중 감량을 이룰 수는 있지만 고도비만 환자에서 현재까지는 수술적 치료 방법만이 장기적으로 지속적인 체중 감량을 유지할 수 있는 유일한 방법으로 알려져 있다.
비만 환자에게 있어서 비만 수술로 인한 적절한 체중 감 량은 삶의 질 개선,4,5 비만과 관련된 동반 질환 개선,6,7 수명
Fig. 1. Trocar sites for LRYGB.
연장8,9을 가져다 주는 것으로 이미 여러 문헌에서 발표되었 다.
ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) 에 따르면 미국의 경우 2007년도 한 해에 약 200,000건 가량 의 고도비만 수술이 이뤄졌다고 발표되었다. 국내의 경우 APBSG에서 2005년도에 발표한 통계10가 있으나 아직까지 일부 병원에서만 수술이 시행되고 있는 상황이다.
저자들은 2003년 12월부터 2008년 11월까지 시행한 총 120 예의 비만 수술 경험을 후향적으로 분석하여 비만 수술 의 초기 경험에 대한 결과 및 유용성을 보고하고자 한다.
대상 및 방법 1) 대상
가톨릭대학교 의과대학 성모병원에서 2003년 12월부터 2008년 11월까지 비만 수술을 시행받은 환자 중 복강경 루 와이 위우회술 48예, 복강경 조절형 위밴드 삽입술 72예, 총 120명의 환자를 대상으로 후향적 분석하였다. 저자들은 환 자들의 나이, 성별, 체중, 수술 전 체질량지수, 수술 후 체질 량지수 변화량, 수술 후 초과 체중 감소율(Excess Body Weight Loss, %EWL), 합병증 발생률, 사망률, 수술 시간 등 을 비교하였다.
모든 수술 환자는 체질량지수가 40 이상이거나 35 이상 이면서 동반 질환을 앓고 있는 환자들로 내과적 치료에도 불구하고 체중감소에 실패하였거나, 다시 체중이 증가한 경우를 대상으로 함을 원칙으로 하였다.
2) 데이터 수집 및 분석
데이터는 환자들의 진료 기록을 통해 후향적으로 수집하 였다. 환자의 키와 체중은 수술 전날 입원하여 측정한 값을 사용했으며 제2형 당뇨와 고혈압은 이미 기왕력으로 내과 적 치료를 받고 있었거나 치료를 받은 적이 없더라도 수술 전 외래에서 시행한 검사에서 새로이 진단이 된 경우를 포 함시켰다.
환자들은 수술 이후 1주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월에 외래 방문을 하고 이후에는 6개월마다 외래 방문을 하는 것을 원칙으로 하였다.
수술 이후 체중 감량을 평가하기 위해 초과 체중(Excess Body Weight)을 계산하였다. 초과 체중은 이상 체중(Ideal Body Weight)과 실제 체중과의 차이로 이상 체중은 1983 Metropolitan Life Insurance Company Table을 토대로 산정하 였다. 초과 체중 감소율은 초과 체중에 대한 감소한 체중의 비율로 수술 전 체중과 수술 후 체중과의 차이를 초과 체중 으로 나누어 계산하였다.
데이터 분석은 Paired t test, Mann-Whitney 검정, χ2 검사, Fisher’s exact 검사, Pearson 상관 관계 분석을 사용하였다.
기본으로 복강경 루와이 위우회술을 시행 받은 군과 조절
형 위밴드 삽입술을 시행 받은 군간의 차이를 비교하였으 며 p＜0.05인 경우를 통계적 유의성으로 분석하였다. 통계 분석 프로그램으로는 SPSS 12.0을 사용하였다.
3) 수술 방법
수술 방법의 결정은 환자의 나이, 성별, 체질량지수, 내과 적 질환 과거력, 수술 과거력, 영양 상태, 정신과적 분석 그 리고 개인 성향에 따라 결정하였다. 본원에서는 2003년 12 월 국내 최초로 복강경 루와이 위우회술을 시행하였으며 조절형 위밴드 삽입술의 경우 2004년 8월에 수술을 시작하 였다.
4) 복강경 루와이 위우회술
수술방법은 수술난이도 및 장비의 변화 및 합병증 발생 여부 등을 고려하여 저자들의 판단에 의하여 조금씩 변형 하였으며 기존에 저자들이 발표한 문헌11 내용과 같이 진행 하였다.
전신마취 하에 앙와위 상태에서 먼저 Umbilicus 좌상부에 10 mm 투관침(LaportⓇ, Sejong Medical Co, Paju, Korea)을 통해 복강경을 삽입하였으며 15 mmHg의 기복을 형성한 후, 1∼2개의 12 mm 투관침과 2∼3개의 5 mm 투관침을 사 용하여 복강경 수술을 시행하였다(Fig. 1).
횡행결장과 대망의 지방조직을 조금씩 빗질하듯 상복부 쪽으로 밀어 올리고 Treitz 인대를 확인하였다. 인대로부터 20∼30 cm 하방 정도의 부위에서 공장을 내시경용 45 mm Linear Endoscopic StaplerⓇ (Ethicon, Cincinatti, OH, USA)으 로 직각 절단 하였다. 계속하여 장간막을 어느 한쪽으로 치 우치지 않게 1∼2개의 Linear Stapler를 이용하여 분리, 절단 하였다. 절단된 원위부 공장을 상부로 견인하면서 5 cm 부 위에 표지가 되어있는 Bowel grasper를 이용하거나 50 cm 길이의 Umbilical tape을 이용하여 환자에 따라 100∼150 cm
Fig. 2. Mesentery defect repairing after jeujno-jejunal anastomosis. T = transverse colon; JJ = jejuno-jejunal anastomosis site; RL = roux limb; MD = mesentery defect.
하방 부위를 잡고 절단 부위의 근위부 공장 옆에 위치하게 하였다. 이때 근위부 공장은 환자의 우측에 아래쪽을 향하 게 하고 원위부 공장은 좌측에 위치하게 하였다. 양측 공장 의 Antimesenteric boarder에 Harmonic ScalpelⓇ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)로 구멍을 내고 약간씩 확장하여 Linear Endoscopic Stapler를 사용하여 측측 문합을 시행하였다. Stapler구멍은 Linear endoscopic stapler으로 절 단하거나 2-0 Vicryl으로 단층 봉합하였다.
원위부 공장의 장간막 절단면과 Roux Limb의 장간막면 을 2-0 EthibondⓇ (Ethicon, USA)로 연속 봉합하여 탈장 발 생을 방지하였고, 소장절단면까지 봉합을 연결하여 소위
‘Anti-obstruction suture’를 시행하였다(Fig. 2). 그 후 Roux limb을 상부로 올리기 위하여 결장 후방, 위장 후방 또는 결장 전방 통로를 정하였으며, 결장 전방은 대망 전방 또는 대망 후방의 통로를 택하였다. 초기 학습 기간 중에는 두가 지 방법을 병행하여 시도하였으며 결장 전방 방법은 수술 시간의 단축과 수술 방법이 결정 후방 방법에 비하여 쉬운 반면 복부 비만 특히 장간막 지방이 두꺼운 고도비만 환자
의 경우 위공장 문합 부위의 긴장을 초래하는 경우가 있어 최근에는 유착이 심한 경우를 제외하고는 대부분에서 결장 후방 방법을 이용하고 있다.
결장 후방, 위장 후방의 경로를 선택한 경우는 결장 장간 막에 Roux limb 공장이 통과하기 위한 구멍을 내기 위하여 Treitz 인대 2∼3 cm 상부 약간 좌측의 결장 장간막을 Harmonic Scalpel을 이용하여 천자 절개하였다. Roux limb을 이 절개부로 저항없이 밀어 넣어 위식도 이행부 위치까지 올려 놓았다. 이 경우에는 위공장문합술을 마친 후 대장 장 간막 결손부위와 Roux limb 사이를 몇 개의 비흡수성 봉합 사를 이용하여 연속 봉합하여 탈장이 생길 수 있는 구멍의 발생을 막았다(Fig. 3).
위공장문합술은 Nathanson 간장 견인기를 설치하고 환자 를 역 Trendelenberg 자세로 바꾼 상태에서 시작하였다. 위 식도 이행부 아래 3∼4 cm부위의 위를 주위조직으로부터 분리하고 위후방을 박리한 다음 Linear endoscopic stapler를 이용하여 수평으로 절단하였다. 그 끝으로부터 Angle of His 까지 수직 방향으로 올라가며 반복 Stapling하여 20 cc 가량
Fig. 3. Mesocolon defect repairing in retrocolic fashion. M = mesocolon of transverse colon; S = stomach (posterior wall); MD = mesocolon defect; RL = roux limb; PS = Peterson’s space.
Fig. 4. Antecolic-antegastric gastro-jejunal anastomosis. L = liver GJ = gastro-jejunal anastomosis site; R = roux limb; RS = remnant stomach; M = mesentery of roux limb; T = transverse colon.
크기의 위낭(Gastric pouch)을 만들어 나머지 위와 완벽하게 절단 분리하였다.
이때 열린 소강에서 이미 밀어 올려진 Roux limb을 발견하 고 잡아 당겨 위낭 밑에 위치하게 됨을 확인하였다. 2-0 Ethibond를 이용하여 위낭의 Stapler선과 Roux limb 공장의 Antimesenteric border의 장막 근육층을 연속 봉합하여 위공 장 문합부의 후방 Lambert 봉합을 시행하였다. Harmonic Scalpel을 이용하여 중앙부위의 위낭 전벽과 공장에 각각 구멍을 만들고 확장한 후 Linear endoscopic stapler를 반쯤 밀어 넣고 발사하여 문합한 후 남은 구멍은 2-0 Vicryl으로 봉합하여 막았다. 이후 2-0 Ethibond 봉합사로 전방 Lambert 봉합을 시행하였다. Roux limb 공장을 내시경 장감자로 막 고 위 Tube로 Metylene blue 혼합 식염수를 주사하거나 공기 누출 시험을 시행한 후 누출이 없음을 항시 확인하였다. 누 출이 없음을 확인 후 Jackson-Pratt 배액관을 삽입하였다. 10 mm, 12 mm 투관침 부위는 모두 내시경용 봉합기구를 이용 하여 2-0 Vicryl 사로 폐쇄하고 수술을 마쳤다.
위공장 문합시 결장 전방 통로는 두 가지 방법으로 시행 하였는데 한가지(8예)는 단순히 대망의 앞쪽으로 올려 위공 장문합술을 시행(Fig. 4)하고, 다른 한 방법(18예) 은 대망과 결장 사이에 충분한 구멍을 내고 그 구멍을 통하여 Roux
Fig. 5. Trocar sites for LAGB.
Table 1. Characteristics (mean) of Korean 120 bariatric cases
LAGB (n=72) LRYGB (n=48) p value Male/Female (%)
Age (year) Body weight (kg) Height (m) BMI (kg/m2) T2DM (%) Hypertension (%)
24/48 (33.3/66.6) 33.3 112.6 1.67
39.9 19 (26.3) 32 (44.4)
8/40 (16.6/83.3) 31.9 109.2 1.64
40.6 17 (35.4) 21 (43.7)
0.043 NS NS NS NS 0.290 0.940 NS = not significant; LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; BMI
= body mass index.
limb을 위로 밀어 넣어 위공장문합술을 시행하였다.
위공장문합술로 초창기에 Cicular stapler 사용(12예)을 하 였으며 이 경우 먼저 위 상부 소만부에 일반적으로 절단할 부위에 수평으로 Linear stapler를 이용하여 절단한 후 angle of His 쪽으로 1개의 GIA로 수직 절단하였다. 좌상복부 투 관침을 2.5∼3 cm 가량 확장하고 21 mm 외경의 Circular stapler의 Anvil을 복강 내로 삽입하여 Anvil holder로 Spike 를 잡고 미리 내어둔 위 대만 부위 전방의 위벽 천공 부위 를 통하여 위 내부로 넣은 후 위 수평 절단 부위 중앙 부위 를 천자하면서 복강 내로 뽑아 Anvil을 설치하였다. Stapler 끝단을 Roux limb을 열고 집어 넣어 Antimesenteric border로 Spike를 천자하고 Anvil을 본체에 접합하여 발사하고 문합 하였다. 초기 학습 기간 중에는 circular stapler와 linear stapler를 모두 사용하였으며 stapler를 이용한 경우 문합부 협착 및 출혈 등의 가능성이 문헌상 보고된 바가 있어 최근 에는 흡수성 봉합사(2-0, Vicryl)와 비흡수성봉합사(2-0, Ethibond)을 이용한 수기문합을 시행하고 있다.
루와이위우회술 받은 환자인 경우 수술 이후 철분, 비타 민 D, 칼슘, 단백질 보충제와 종합비타민제를 권하며 조절 형 위밴드의 경우 종합비타민제 복용을 권하고 있다. 또한 수술 후 1년 이내 기간 동안에는 약 3개월마다 그 이후에는 약 6개월마다 혈액 채취를 통하여 기본적인 혈액 검사와 빈혈 유무, 비타민 A, B1, B3, B12, D 및 기타 미네랄 결핍을 확인하고 있다.
5) 복강경 조절형 위밴드 삽입술
수술방법은 장비의 변화 및 술자의 경험에 따라 조금씩 변형하였다. 초창기 3년 동안 31예는 전통적인 방법에 따라 Port 장착을 시행하였으나 그 이후 저자들은 ‘Minimal-Scar’
방법12을 개발하여 시행하였다(Fig. 5).
전신마취 하에 앙와위 상태에서 먼저 Umbilicus 상부를 절개 후 10 mm 투관침을 통해 15 mmHg의 기복을 형성한 후 복강경을 삽입하였으며 3∼4개의 5 mm 투관침을 사용 하여 복강경 수술을 시행하였다.
Angle of His 부위에 Esophageal retractor가 통과할 수 있을 정도의 작은 구멍을 만들고 O’Brien13에 의해 발표된 Pars flaccid 기법을 사용하였다. Pars flaccida가 열린 뒤에 하대정 맥을 피해 우측 Crus의 외하방 경계를 확인 후 5 mm Eso- phageal retractor를 삽입하여 Angle of His 부위의 구멍으로 위 후방 통로를 형성하여 나오도록 하였다. 이후 LAP-BANDⓇ (Allergan, Irvine, CA, USA)를 10 mm 투관침을 제거 후 투관 침 구멍을 통하여 복강 내로 삽입하였다. Band의 Tubing system을 Esophageal retractor의 Slot에 삽입 후 Esophageal retractor를 당겨서 Band가 위식도 접합부(Gastroesophageal junction) 직하방에 위치하게 하였다. 이후 2-0 Ethibond를 이 용해 band 주변의 위장막간 봉합을 3∼4곳 시행하여 Band 를 고정하였다. 이때 Band의 Buckle은 덮지 않도록 하였다.
초기에는 전통 방법에 따라 좌하복부에 절개를 하여 Access Port를 장착하였으나 이후 Access Port의 장착은 현 재까지 Minimal-Scar Laparoscopic Adjustable Gastric Banding 방법12을 따라 시행하였다.
수술 후 외래 진료 및 자기 관리가 조절형 위밴드에서는 중요한 체중감소의 인자이며 본원에서는 위밴드 삽입술후 약 5∼8주 후에 첫 식염수 투입(1.0 cc)을 시작하며 그 후 환자의 한끼 식사량, 포만감 정도 등에 따라 5∼8주 마다 0.25
∼0.5 cc의 식염수를 투입하고 있다.
결 과
두 수술 군의 수술 전 특성을 비교 분석하였다(Table 1).
두 군간 나이, 수술 전 체중, 수술 전 키, 수술 전 체질량지 수는 유의한 차이가 없었으나 남성의 경우에서 위밴드 삽 입술을 더 많이 시행했던 것으로 분석됐다. 가장 흔한 동반
Table 4. Post-op complications and management in LRYGB (n=48)
Complications No (%) Management
Anastomosis site leakage
Small bowel obstruction Internal herniation Port site herniation Anastomosis site bleeding Pleural effusion
Overall morbidity Mortality
3 (6.2)
1 (2.0) 1 (2.0) 1 (2.0) 1 (2.0) 2 (4.1) 9 (18.7)
0 (0)
3 G-J site leakage
1 case; open exploration on POD #1 day 2 cases; spontaneously stopped on 1 & 2 months
Roux limb obstruction by J-J bleeding hematoma; Lap. anastomosis revision Petersen’s herniation (SB strangulation); massive bowel resection and
Gastrogastric anastomosis (restoration of continuity) on POD #3 weeks Conservative treatment
J-J bleeding with obstructing hematoma & G-J leak; open exploration and repair POD #1 day
Pig-tail drainage & Conservative treatment
LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
Table 3. Postoperative complications and management in LAGB (n=72)
Complications No (%) Management
Esophageal dilatation Access port malposition Port site infection Band induced obstruction Band slippage
Wound infection Atelectasis Overall morbidity Mortality
1 (1.3) 2 (3) 1 (1.3) 1 (1.3) 1 (1.3) 1 (1.3) 2 (2.7) 9 (12.5)
0 (0)
Conservative treatment
1 Access port relocated in left upper quadrant under general anesthesia 1 Access port flipping; conservative treatment
Removal and relocated in left subcostal area Lap. band revision on POD #3 day Lap. band replacement on 1 year Conservative treatment
Conservative treatment
LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding.
Table 2. Perioperative data (mean) of 120 bariatric cases LAGB
(n=72)
LRYGB (n=48) p value OP time (min)
Recent 20 cases’ OP time (min) Open conversion (%)
Complications (%) Reoperation (%) Death (%)
140.3 115.2 0 9 (12.5)
4 (5.5) 0
377.2 275.0 0 9 (18.7)
4 (8.3) 0
＜0.001
＜0.001 0.348 0.712
NS = not significant; LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
질환인 제2형 당뇨, 고혈압의 경우 두 군간 유의한 차이가 없었다.
두 군간 수술시간은 위밴드 삽입술이 유의하게 적었으며 합병증 발생률과 재수술율은 차이가 없었으며 개복 전환과
사망은 한 예도 없었다(Table 2).
합병증으로 인한 재수술은 위밴드 삽입술에서 재수술은 총 4건이 있었으며 2건은 포트 관련 합병증으로 포트를 재 위치(Reposition)하여 치료하였고 1건은 밴드 내로 지방 조 직이 끼어들어 발생한 폐쇄 증세로 수술 후 3일째 밴드 교 정술을 시행했고 1건은 수술 이후 1년째 발생한 밴드 이탈 로 밴드 제거 및 교환술을 시행하였다(Table 3). 루와이 위 우회술에서 재수술은 총 4건이 있었고 이중 3건은 개복술 이었으며 1건은 복강경 수술이었다(Table 4). 이중 문합부 누출 1건, 문합부 출혈 1건, 내부 탈장으로 인한 장괴사 1건, 장유착 1건이 각각 있었다. 문합부 누출은 총 3건이 있었으 며 이중 1건은 수술 다음 날 개복 재수술을 시행하였으며 2건은 보존적 치료 끝에 호전되었다. 문합부 출혈 1건은 수 술 다음 날 개복 재수술을 시행하였다. 내부 탈장으로 인한 장괴사 1건은 Petersen’s herniaion에 의한 장괴사였으며 수 술 후 3일에 장괴사 부위를 절제하는 개복 수술을 시행하였 다. 장폐색 1건은 문합부 주변의 혈종과 더불어 발생한 장
Fig. 6. Inverse correlation between the BMI and %EWL at 1, 6 months after LAGB.
Table 5. Weight loss after bariatric surgery in Korean 120 cases LAGB
(n=66)
LRYGB
(n=41) p value 1 months
BMI change (kg/m2) %EWL
3 months
BMI change (kg/m2) %EWL
6 months
BMI change (kg/m2) %EWL
12 months
BMI change (kg/m2) %EWL
24 months
BMI change (kg/m2) %EWL
36 months
BMI change (kg/m2) %EWL
3.0 19.2 (n=62)
4.2 25.4 (n=55)
5.4 33.4 (n=49)
7.5 44.7 (n=34)
8.8 43.8 (n=13)
10.1 44.9 (n=4)
4.8 30.0 (n=38)
8.4 48.5 (n=32)
11.2 63.8 (n=24)
13.4 73.7 (n=13)
13.8 87.5 (n=5)
11.7 84.1 (n=4)
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001
0.046 0.004
0.343 0.343
LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; BMI = body mass index;
EWL = excess weight loss.
유착으로 복강경하 문합부 재건술을 시행하였다. 기타 합 병증은 모두 보존적 치료하였다.
수술 후 체중 변화는 수술 후 1개월 이상 지난 환자들을
대상으로 분석하였다. 수술 이후 1개월, 3개월, 6개월, 12개 월, 24개월까지 모든 시점에서 루와이 위우회술이 위밴드 삽입술보다 체질량지수 변화량, 초과체중 감소율이 유의하 게 높았다(Table 5). 단, 36개월에서는 유의한 차이가 없는 데 이는 대상 환자의 수가 적었기 때문으로 생각된다.
성별에 따른 체중 감소 정도를 비교 분석한 결과 루와이 위우회술을 받은 경우 수술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월째 모두에서 성별간 유의한 차이가 없었으 며 위밴드 삽입술을 받은 경우도 모든 시점에서 성별간 유 의한 차이가 없었다.
나이에 따른 수술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개 월, 36개월째 체중감소 정도를 상관 분석한 결과에도 두 수 술군 간 유의한 차이는 없었다.
수술 전 체질량지수와 초과체중감소율과의 상관 관계를 분석한 결과 위밴드 삽입술을 받은 군의 경우 1개월과 6개 월 때에 초과체중감소율이 수술 전 체질량지수에 따른 유 의한 차이(Fig. 6)가 있었으며 나머지 구간에서는 모두 음의 관계(Inverse correlation)는 있었으나 통계적 유의성은 없었 다. 루와이 위우회술을 받은 군에서는 1개월, 3개월, 6개월 때 마찬가지로 초과체중감소율이 수술 전 체질량지수에 따 른 유의한 차이(Fig. 7)가 있었으며 나머지 구간에서 모두 음의 관계는 있었으나 통계적 유의성은 없었다.
고 찰
서양과 비교해 보았을 때 이제까지 국내 비만 수술의 규 모는 걸음마 단계라 할 수 있겠다. 그러나 비만의 유병률 증가 및 소아 청소년 비만의 급격한 증가와 비만 수술에 대한 홍보 및 비만에 대한 인식 변화 등으로 인해 국내 비 만 수술 규모는 앞으로 급증하리라 생각된다.
루와이 위우회술의 경우 서양 문헌14,15에서 제안하듯이 비만 관련 합병증을 치료하는데 있어서 가장 효과적인 비
Fig. 7. Inverse correlation between the BMI and %EWL at 1, 3, 6 months after LRYGB.
만 수술로 알려져 있다. 위밴드 삽입술 역시 좋은 효과를 보이고 있으며 루와이 위우회술에 비해 덜 침습적이고 조 절이 가능하며 무엇보다 가역적이라는 장점16을 가지고 있 어 보다 안전한 수술이라 할 수 있다.
비만 수술과 관련하여 서양에서 발표된 대규모 문헌6을 살펴보면 수술 전 평균 나이는 38.97세, 성별비(%)는 남：여=
19.4：72.6, 수술 전 체질량지수는 46.85, 제2형 당뇨/고혈압 동반율(%)은 15.3/35.4으로 본 연구와 평균값을 비교하였을 때 나이, 여성 비율, 수술 전 체질량지수가 더 높게 나타났 다. 수술 전 체질량지수가 높은 것은 서양인에게 초고도 비 만의 비율이 동양인에서보다 월등히 높은 이유가 될 것이며 일본의 연구17에서도 수술 전 체질량지수는 본 연구와 비슷 하게 나타났다. 한편 동반질환으로 제2형 당뇨와 고혈압이 서양 문헌보다 훨씬 높게(당뇨/고혈압 동반율%=30.0/44.1) 나타났다. 이는 일본의 연구17에서도 확인이 되는데 이는 동 양인에게서는 서양인보다 상대적으로 적은 체중에서 비만 관련 질환이 발생한다는 사실10과 상통한다고 볼 수 있다.
환자의 성향과 관련해서는 한국의 경우 유전적 차이뿐 아니라 서양과의 식습관 차이로 인해서도 비만 환자의 성 향에 차이가 있을 것으로 생각된다. 이에 대한 좀더 큰 규모 의 연구 및 통계가 앞으로 필요하리라 생각한다.
합병증 발생률은 일부 서양 연구18보다 훨씬 적은 수준으 로 나타났다. 여러 요인이 있겠지만 서양 연구에서 상대적 으로 흔한 창상 감염과 폐합병증이 본 연구에서는 적었으 며 치명적인 폐색전증이 본 연구에서는 한 건도 없었던 것 이 요인이 되리라 생각한다. 이는 서양인에 비해 상대적으 로 낮은 비만도로 인해 그에 따른 수술 위험성 및 합병증이 적으며 수술 결과도 안전하다고 말할 수 있겠다. 또한 사망 률은 서양 연구에서18 0.1∼0.5%로 나타났으며 본 연구에서 는 한 건도 없었다.
수술 이후 초과체중감소량, 체질량지수 변화량은 서양 문헌18과 대등한 수준이거나 오히려 높음을 알 수 있다. 또 한 일본의 문헌17과 비교해도 비슷한 결과를 확인할 수 있 다. 외국 문헌과 합병증 발생률 및 수술 결과 등을 비교해볼 때 한국인에서의 비만 수술 역시 안전하고 유용하다고 결 론 내릴 수 있겠다.
이러한 내용을 바탕으로 한국인의 경우 비만 관련 질환 이 서양보다 적은 체중에서 보다 빨리 찾아오는 점을 고려 했을 때 한국인 비만 환자의 경우 서양보다 수술과 관련된 합병증이 낮고 수술 효과도 서양이나 일본과 대등하므로 한국인의 고도 비만 환자에게서 적절한 비만 수술을 통해 조기에 안전하고 유용한 체중 감량 및 그에 따른 동반 질환
의 예방을 기대해 볼 수 있다고 할 수 있을 것으로 저자들 은 생각한다.
일부 서양 문헌19-21에서는 수술 전 체중 및 체질량지수가 큰 경우 수술 후 체중 감소율이 상대적으로 적은 것으로 보고하고 있다. 본 연구에서도 상관 분석을 시행한 결과 시 점에 따른 차이는 있었지만 대부분(Fig. 6, 7)에서 수술 전 체질량지수가 높았던 경우가 수술 후 초과체중 감소율이 낮았던 것으로 분석되었다. 이에 대한 분명한 원인은 밝혀 지지 않았지만 체중이 많을수록 수술 후 초기 활동량이 적 을 것이라는 것과 유전적 또는 대사적인 원인이 제시20되고 있다.
결 론
저자들은 본 연구를 통해 한국인 고도비만 환자에서의 비만 수술에 대한 만족스런 결과와 안전성을 경험하였다.
향후 급격하게 늘어나리라 예상되는 한국인 고도 비만 환 자에게 있어서 비만수술의 안전하고 유용한 결과를 기대한 다.
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