The Usefulness of Intraoperative Myelography during Spinal Surgery

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가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 신경외과학교실 국군 수도 병원 신경외과^*

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CKFDUJWF：There are many kinds of method to evaluate neural decompression during operation. They are direct visual and manual inspection, intraoperative ultrasound, endoscope, intraoperative computed tomography and intraoperative myelography. We used intraoperative myelography to evaluate the proper decompression of neural elements during the decompressive surgery.

.FUIPET：We injected 10-20cc of nonionic water-soluble contrast materials through direct puncture site of expo

sed dura during operation or lower lumbar level or lumbar drain inserted preoperatively. 12 patients were included in this study. They were 7 patients of centrally herniated lumbar disc disease, 1 patient of multiple lumbar spinal stenosis, 2 patients of thoracic extradural tumor and 2 cervical fracture & dislocations.

3FTVMUT：5 of 12 patients showed remained neural compression through intraoperative myelography, so they were operated further through other approach. Myelographic dye is heavier than CSF, so the dependent side of subarach

noid space was visualized only. In one case, CSF leakage through hemovac was detected, but it was treated only bed rest for 5 days after hemovac removal.

$PODMVTJPO：Intraoperative myelography is an effective method to evaluate neural decompression during spinal surgery. This technique is easy and familiar to us, neurosurgeons.

,&:803%4：Intraoperative myelography・Decompressive spinal surgery・Neural decompression.

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척추 신경관 압박 환자의 수술에 있어서, 수술중 감압의 정도를 파악하는 것은 수술 후 환자의 예후 및 수술중의 감 압범위를 결정하는데 있어 아주 중요한 역할을 한다. 수술 중 신경관 감압을 확인하는 방법은 직접 술자가 눈으로 보 고 손으로 확인하는 방법이 가장 정확하겠지만, 쉽지 않다.

기타 다른 방법으로 수술중 초음파의 사용⁵⁾⁸⁾, 내시경의 사 용 및 수술중 컴퓨터 단층촬영의 실시²⁾등이 있다. 저자들

은 수술중 신경관 감압을 확인하는 한가지 방법으로 수술중 척수 조영술을 실시하고 그 유용성을 알아보고자 하였다.

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1999년 1월부터 2001년 6월까지 수술시 불충분한 신 경 감압이 우려되었던 12명의 환자들을 대상으로 실시하였 다. 나이는 22세에서 70세까지(평균 39세)로 여자 4명, 남 자 8명이었다. 7명이 요추 중심성 수핵탈출증, 한 명이 다 발성 중심성 신경관 협착증, 2명이 경추골절 및 전위 그리

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고 2명이 흉추부 경막외 척추 종양이었다(Table 1). 5명에 서 수술 전에 척수 조영술을 실시하여 수술중의 척수 조영 술과 비교하였다. 중심성 수핵탈출증 환자에서는 증상이 있는 쪽으로, 양측 증상인 경우는 심한 쪽으로 수술을 시행 하여 중심부에 탈출된 수핵을 직각으로 구부러진 당김이를 이용하여 전방으로 밀어낸 뒤에 구부러진 뇌하수체 집게를 사용하여 충분히 제거하였다. 한쪽으로도 충분한 감압이 이루어졌다고 생각되었으나 반대편 신경근 부위가 불충분 하다고 추정되는 경우에 이의 확인을 위하여 척수 조영술 을 실시하여 확인하였다. 요추부 수술시는 수술중 23 또는 25-게이지 요추 천자 바늘을 사용하여 수술시야에 노출된 경막을 천자하고 조영제 10cc를 주사하거나, 다른 요추부 에 21-게이지 바늘을 사용하여 요추천자 후에 조영제를 10cc 주사하였다. 수술시야에 노출된 경막을 천자하는 경 우에는 가능한 한 황인대가 남아있는 부위에서 천자를 실 시하였으며, 조영제의 주입 후에는 천자된 경막으로 조영

제가 누출되는 것을 방지하기 위해서 수술부위에 생리 식 염수를 약간 채웠다. 수술이 끝난 뒤에는 천자된 경막위에 gelfoam을 놓아두었으며, glue는 사용하지 않았다. 경추나 흉추 수술시에는 앙와위 자세가 아닌 경우는 수술전 요추 배액관(lumbar drain)을 설치해두고 여기를 통하여 조영제 를 주입하였으며, 앙와위인 경우는 미리 하부요추가 노출되 도록 수술포를 덮고 수술 중에 21-게이지 요추 천자 바늘 을 사용하여 하부 요추에 요추천자를 실시하여 15~20cc의 조영제를 주입하였다. 조영제는 경막내에 사용 가능한 비이 온성 수용성 조영제를 사용하였다. 신경감압은 C-arm fl

uoroscope를 이용하여 확인하였으며 경추와 흉추인 경우 는 측면사진만을 C-arm fluoroscope과 이동성 X-선 기 계로 검사하였고, 요추인 경우는 측면사진 및 양측 경사사 진을 검사하였다. 경사사진을 찍기 위해서 침대를 한쪽으로 15 내지 20도 정도 돌리고 사진은 측면사진과 동일하게 수 술방 바닥에 평행하게 측정하여 가능한 한 신경근쪽을 볼

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수 있도록 양쪽으로 돌려서 촬영하였다. 척수 조영술 소견 상 신경압박이 수술한 쪽과 비교하거나 다른 정상 부위와 비교하여 뚜렷하게 남아있는 경우에는 반대편에 대해서 또 는 다른 접근방법으로 충분한 신경감압을 만들었다.

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12명의 환자중 7명에서 수술 중 실시한 척수 조영술상 충 분한 신경감압이 판단되어 수술을 마쳤으며 이들 중에 한 명(case 4)에서 수술한 반대편에 새로운 통증이 생겼으며 나머지는 모두 증세의 호전을 보였다. 중심성 수핵탈출증 환자 7명중 4명에서 수술 중 실시한 척수조영술상에서 상 당한 정도의 신경압박 소견이 수술한 반대편 신경근, 경막 또는 중심부 경막에 남아있어서 3명에서는 반대편 후궁절 제술을 실시하였다. 이중 2명(case 5, 6)에서는 상당한 수 핵탈출 및 신경근 압박소견이 육안으로도 관찰되어 반대편 디스크도 제거하였으나 1명(case 3)에서는 별다른 디스크 의 탈출은 없고 상, 하추체의 추체연이 경도의 돌출소견을 보여서 디스크의 제거는 실시하지 않았다. 이들 모두 수술 후 증상의 회복을 보였다. 한 명의 중심성 수핵탈출증 환자 에서 반대편 신경압박소견이 일부 보였으나 술전에 반대편 증상이 없었고 수술 시에 동측에서 중심부를 포함하여 충분 히 제거하였다고 판단되어 수술을 마쳤으나 수술 후에 술 전에 없었던 반대편 하지의 통증을 호소하였다. 추적 관찰 중에 증상의 호전을 보였으나 수술 후 5개월까지 일부 통

증이 남았으며 그 뒤로 추적이 안되었다. Case 7에서는 양 측으로 디스크를 제거하고 확인하여도 신경압박소견이 지속 되어, 경막을 절개하였는데 전방에서 후종인대를 뚫고 파 열된 디스크가 경막에 강하게 붙어 심하게 경막내로 돌출 되어 있어서 이 부위를 전방으로 밀어내고 양측에서 제거 하였으며 수술후 증상은 호전되었다.

경추골절 및 탈구 환자 2명에서는 후방 접근 수술 시에 전방의 신경압박이 소실되는 여부를 관찰하였으며 수술 중 에 실시한 척수 조영술은 2명 모두에서 뚜렷한 도움을 주 었다. 제 4-5 경추간 탈구 환자(case 12)는 앞쪽 경막으로 흘러가는 조영제에 이상소견을 보였으나 조영제가 너무 빨 리 지나가서, 환자의 자세를 조절하여 조영제가 경추부에 모이도록 하고 5분여 지난 뒤에 다시 촬영한 사진에서 뚜 렷하게 신경 압박소견을 보였다.

합병증으로 다발성 신경관 협착증환자 한 명(case 8)에 서 수술 후에 hemovac으로 뇌척수액이 누출되었으며 수술 후 2일째 hemovac을 제거하고 5일간 안정하였고 더 이상 의 뇌척수액의 누출이나 수술창의 합병증은 관찰되지 않았 다. 이 환자를 제외하고 다른 수핵 탈출증 환자들에는 수술 부위에 hemovac을 넣지 않았으며 이들에서 뇌척수액의 누 출 소견은 관찰되지 않았다. 제 4 흉추체 전이성 종양으로 하지마비를 보였던 환자에서는 수술시 신경감압이 충분하였 고 척수 조영술상에서 조영제의 막힘 소견은 없었으나, 수 술후 폐렴으로 사망하였다.

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26세 남자 환자로 요통과 양측성 하지의 방사통을 주소 로 내원하여 신경학적 검사상 우측 하지의 근력 약화가 관 찰되었으며, 요추부 자기공명영상 검사상(Fig. 1A, 1B) 요 추 4-5 간에 중심성 수핵탈출증 소견을 보여 수술을 시행 하였다. 수술은 증상이 심한 우측에서 부분적 후궁절제술 및 수핵제거술을 먼저 시행한 후 중심 부위에 튀어나온 디 스크를 충분히 제거했다. 반대편 신경근의 감압 여부를 판 단하기 위하여 25-게이지 요추천자 바늘을 사용하여 노출 된 경막의 중심부에 천자 후에 척수액이 흡입되는 것을 확 인하고 조영제 10cc를 주사하였다. 주사 후에 요추천자 바 늘을 빼고, 천자부위로 조영제가 누출되는 것을 방지하기 위하여 수술부위를 생리 식염수로 채우고 C-arm fluoros

cope으로 확인하고 측면사진(lateral view) 및 양측 경사 사진(oblique view)을 촬영하였다(Fig. 1C, 1D). 경사사진 상 반대측에서 여전히 경막의 압박소견이 남아있어서 반대 측(좌측)에서 부분 후궁절제술 및 디스크 제거술을 실시하 였다. 반대측 수술 소견상 중등도의 디스크 탈출 소견이 관 찰되었으며 수술후 신경근의 움직임은 현저히 호전되었다.

수술후 환자는 일부 요통이 지속되었으나 양하지 통증은 소 실되었다.

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46세 여자 환자로 외상후 발생한 사지마비 및 경부통증 으로 응급실로 내원하였다. 내원당시 MRI 검사(Fig. 2A) 상 제 4-5 경추간 우측 후관절의 탈구로 인한 현저한 척수 압박소견을 보였다. 비수술적인 도수정복을 실시하였으나 실시도중에 환자의 경부통증이 악화되어 중단하고 후방접근 으로 수술적 접근 및 고정을 실시하였다. 수술시 제 5 경추 의 우측 상관절돌기를 일부 제거하고 제 4, 5 경추의 가시돌 기를 잡아 벌리자 쉽게 정복이 이루어 졌으며 후방고정을 위해서 Apofix clamp로 4-5 후궁간을 압박고정하고 좌측 후장골능에서 자가골편 이식을 시행하였다. 수술도중에 하 부요추에 21-게이지 바늘로 요추천자를 실시하여 뇌척수 액이 잘 나오는 것을 확인하고 조영제 20cc를 주입하였다.

침대를 Trendelenburg 자세로 하여 환자의 머리를 낮추 면서 촬영한 C-arm fluoroscope상 조영제가 경추 수술부 위로 흘러가서 4-5 경추간에서 흐름이 원활하지 않아 침 대를 조절하여 조영제가 모이도록 하고 5분후 검사한 소견 상(Fig. 2B) 제 4-5 경추부에서 척추체 후연과 경막사이의 간격이 다른 부위보다 증가하는 전방경막의 압박소견을 보 였다. 수술직후 검사한 경추부 자기공명영상 검사상 제 4- 5 경추간에서 디스크가 파열하여 심하게 신경을 중심부에서 압박하는 소견(Fig. 2C)을 보였고 환자는 수술 후에 우측 상지의 마비가 악화하는 소견을 보였다. 다시 전방접근법으 로 디스크를 제거하였는데 수술소견상 후종인대의 파열 및

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심한 디스크 조각의 전위가 관찰되었다. 전방접근 수술 후 에 우측상지의 마비는 점차 호전되어서 수술후 4개월째 근 력은 중력을 이기는 정도로 호전되었다.

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Jelsma등³⁾⁴⁾이 흉-요추부 골절로 수술을 시행한 환자 10 명에서 수술 중에 척수 조영술을 시행하여 보고하였는데 후 방접근으로 Harrington 기구를 사용하여 골절을 정복한 뒤 에 전방의 신경압박여부를 확인하기 위해서 수술 중에 수 술부위와 떨어진 하부 요추에 조영제를 주입하여 신경압박 여부로 전방 감압수술의 여부를 결정하였다. 이들은 수술전 실시한 척수 조영술과 컴퓨터 단층촬영 검사로 수술 전에 세 운 계획이 더 중요하지만, 수술시 전방 감압여부 결정에는 수술중 척수 조영술 검사가 매우 유용하다고 하였으며, 이 로 인하여 부적절하게 과도한 신경감압을 피할 수 있다고 하 였다. Siqueira등⁹⁾은 하부 다발성 신경관 협착증 환자 2명 에서 수술중 척수 조영술을 실시하여 신경감압의 적절성 여 부를 판단하는데 도움이 된다고 하였다.

경막천자 방법으로 Jelsma등³⁾은 16-게이지 Touhy 바 늘을 이용하여 폴리에틸렌 관을 경막내에 넣고 조영제를 주 사하였으나, Siqueira등⁹⁾은 하부요추 수술시에 노출된 경막 을 직접수술시야에서 보고 25-게이지 바늘을 이용하여 천 자 후에 조영제를 주사하였고 수술 후에 척수액과 조영제의 누출을 막기 위해서 천자한 부위를 직접 봉합하거나, 위, 아 래부위의 경막을 바늘로 떠서 잡아당겨 서로 묶었다. 저자 들은 초기에는 노출된 경막을 23-게이지 또는 25-게이지 바늘로 황인대가 남아있는 중심부나 위아래 부위에서 천자 하고 천자부위는 수술이 끝나면서 Gelfoam으로 덮어두었 다. 대부분의 경우에 천자부위는 수술시야가 좁고 노출이 적어서 Siqueira등⁹⁾이 저술한 대로 봉합하기는 용이하지 않았으며, 또한 봉합시 경막내의 신경을 같이 봉합할 위험 성이 우려되어 모두 봉합은 실시하지 않았다. 수술후 한 명 (case 8)에서 hemovac으로 뇌척수액 유출이 있었으나 천 자 부위가 작기 때문에 hemovac을 음압으로 빨아내지 않 는 한 별문제가 없으리라 생각되고 이 환자 역시 hemovac 을 제거한 뒤에 5일간 침상안정으로 별문제 없이 회복되었 다. 그러나, 뇌척수액의 누출이 문제시 될 수 있으므로 그 뒤로는 수술 부위가 아닌 다른 하부 요추를 통해서 피부에 서 21-게이지 바늘로 경막을 천자한 후에 조영제를 넣었 으며 이들에서는 다른 합병증은 없었다. 수술자세가 앙와위 가 아닌 경우에는 수술 전에 경막내에 관을 넣어서 미리 준 비해두는 것이 유용하였으며 모두 2명에서 다른 합병증은

없었으나, 지주막하 공간이 완전히 막히고 신경학적으로 부 분마비인 환자에서는 요추천자 동안에 막힌 부분에서 신경 이 이동(herniation)하여 마비가 진행할 수도 있다고 하여 조심해야 할 것이다.

과거에는 척수조영술시에 공기, 지용성 조영제(Pantopa

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척수조영술 시에 사용하는 조영제는 뇌척수액보다 비중 이 커서 대부분이 아래쪽으로 가라앉으므로 침대의 기울기 를 조절하여 흉추 및 경추부로 조영제를 이동시킬 경우 신 경의 앞쪽 또는 경막의 전방밖에 확인 할 수 없는 경우가 대부분이다. 특히 흉추인 경우는 조영제가 빨리 통과하여 이동성 X선 기계로는 시간을 못 잡을 수 있으므로 C-arm fluoroscope으로 지속적인 관찰과 촬영이 매우 유용하다.

심한 중심성 수핵탈출증 환자에서 한쪽 부분 후궁절제술 과 디스크 제거만으로 반대편 신경근이 나가는 부위의 감 압이 불충분한 경우가 가끔 있다. 물론 수술시에 양측 접근 술을 시행하는 경우는 상관없으나, 한쪽만 수술하려고 고 려하는 경우에는 반대편 신경근의 감압 여부가 중요하겠다.

또한 경,흉추 골절, 전위 및 종양을 감압할 경우 후방 접근 술 만으로 충분한 전방의 감압여부는 부적절하게 과도한 수 술을 피할 수 있고 수술 후의 신경학적인 회복에 매우 중요 하겠다. Freidberg등²⁾은 수술 중에 컴퓨터 단층촬영을 실 시하여 확인할 수 있다고 하였고, Heneger⁸⁾와 Kawakami 등⁵⁾은 수술 중에 초음파를 사용하여 도움을 받을 수 있다 고 하였다. 최근 들어 내시경의 사용은 작은 수술부위를 통 하여 직접 눈으로 관찰하고 기구로 감압하는데에 도움이 되 고 있다. 그러나 환자들에 따라서 제약이 있으며, 고가의 특 수한 장비를 필요로 한다. 저자들은 12명의 척추질환 환자 에서 수술중 척수 조영술을 실시하였고 이들 중에 5명에서 아직도 신경압박이 남아있음을 확인하여 추가 수술을 시행 하였으며, 7명에서는 더 이상의 감압은 필요하지 않아 수술 을 마쳤다. 척수 조영술은 다른 영상장비와 비교하여 오래 된 방법이지만 우리 신경외과 의사들에게 익숙하고 비교적 간단하게 수술실에서 실시할 수 있으므로 다른 수술에서도 도움이 되리라 사료된다.

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척추 수술에 있어서 신경감압은 무엇보다도 중요하다. 수 술 중에 신경감압 여부를 확인하기 위해서 저자들은 수핵 탈출증, 척추골절 및 종양을 가진 12명의 환자에서 수술중 척수 조영술을 실시하였고 많은 도움이 되었다. 비록 조영 제가 가라앉은 부분밖에 볼 수 없으나 수술 중에 실시한 척 수 조영술은 수기가 간단하고 신경외과 의사에게 익숙하여 척추 수술시에 많은 도움이 되리라 사료된다.

•논문접수일：2001년 11월 7일

•심사완료일：2001년 12월 11일

•책임저자：이 진 석

301-723 대전광역시 중구 대흥2동 520-2 가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 신경외과학교실 전화：042) 220-9525, 9527, 전송：042) 222-6601 E-mail：yijinseok@yahoo.co.kr

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