대한소화기학회지 2006;48:25-31
서 론
소장 질환을 의심하는 경우 가장 보편적으로 시행하는 검 사는 소장조영술이다. 소장조영술은 시행이 간편하며 심각 한 합병증이 거의 없다는 점에서 유용하지만, 미세한 점막
병변, 작은 종양과 경미한 소장 폐쇄 등의 진단에 한계가 있 다.1 실제로 원인 불명 위장관 출혈에 대한 진단율은 0-20%
정도에 불과하다.1 따라서 소장 점막을 직접 관찰할 수 있는 내시경 접근의 시도에 따라 push enteroscopy, sonde enteros- copy, ropeway enteroscopy 등과 같은 다양한 소장내시경 방
소장 병변 진단에서 이중풍선소장내시경과 소장조영술의 비교
울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과, 진단영상의학과*
조지윤․변정식․최기돈․박혜원․이진혁․명승재․정훈용․양석균․홍원선․김진호․하현권*
Comparison of Double Balloon Enteroscopy and Small Bowel Series for the Evaluation of Small Bowel Lesions
Ji-Yun Jo, M.D., Jeong-Sik Byeon, M.D., Kee Don Choi, M.D., Hye Won Park, M.D., Gin Hyug Lee, M.D., Seung-Jae Myung, M.D., Hwoon-Yong Jung, M.D.,
Suk-Kyun Yang, M.D., Weon-Seon Hong, M.D., Jin-Ho Kim, M.D., and Hyun Kwon Ha, M.D.* Departments of Internal Medicine and Radiology*, Ulsan University College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
Background/Aims: The role of double balloon enteroscopy (DBE) is still evolving. The aim of this study was to compare the diagnostic yield of DBE with that of small bowel series (SBS). Methods: We enrolled patients with suspected small bowel disease consecutively, and performed both DBE and SBS in all patients. Results: Eighteen patients (M:F=12:6, 14-82 years) were included. Indications for small bowel evaluation were obscure gastrointes- tinal bleeding (10), abdominal pain (5), diarrhea (2) and abnormal CT finding (1). Of 10 obscure gastrointestinal bleeding patients, 6 showed the same findings in both studies. However, 4 showed negative findings in SBS while DBE detected erosions or ulcerations. Of 5 abdominal pain patients, 3 showed the same results in both studies. However, 2 demonstrated different results. One was suspected of early Crohn’s disease in SBS, but proved to be normal in DBE, and the other was suspected of malignancy in SBS but was suspected of benign ulcers in DBE. Of 2 chronic diarrhea patients, one was diagnosed as Crohn’s disease in both studies. The other was suspected of tuberculosis in SBS but diagnosed as lymphangiectasia by DBE with biopsy. One patient with jejunal wall thickening in CT proved to be normal in both DBE and SBS. There were no serious complications associated with DBE and SBS. Conclusions: DBE is better than SBS in terms of diagnostic accuracy. DBE may become an important method for the evaluation of small bowel diseases. (Korean J Gastroenterol 2006;48:
25-31)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Key Words: Double balloon enteroscopy; Small bowel series
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 접수: 2005년 12월 5일, 승인: 2006년 6월 24일
연락처: 변정식, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과 Tel: (02) 3010-3905, Fax: (02) 485-5782 E-mail: jsbyeon@amc.seoul.kr
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Correspondence to: Jeong-Sik Byeon, M.D.
Department of Internal Medicine, Ulsan University College of Medicine, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap 2-dong, Songpa-gu Seoul 138-736, Korea
Tel: +82-2-3010-3905, Fax: +82-2-485-5782 E-mail: jsbyeon@amc.seoul.kr
26 대한소화기학회지: 제48권 제1호, 2006
법들이 개발되었다. 그러나 소장은 5-8 m 정도로 길고 복벽 에 붙어 있지 않아 유동적이며 늘어날 수 있어 이러한 소장 내시경 방법들로는 전체 소장을 관찰하기가 쉽지 않으며, 전체 소장 관찰이 가능하더라도 많은 시간이 소요되거나 조 직 생검과 치료 시술이 어렵다는 단점이 있어 임상에서 매 우 제한적으로 이용하고 있다.1-4 그리고 원인 불명 위장관 출혈이 반복되는 경우에는 수술 중 소장내시경(intraopera- tive enteroscopy)을 시행하기도 하는데, 출혈 병소 진단율이 55-75% 정도로 높다는 장점이 있으나 침습적이라는 단점이 있다.1 캡슐내시경은 최근에 개발된 소장 검사법으로 비침 습적이면서 소장 점막을 직접 관찰할 수 있고 전 소장 관찰 이 가능하다는 장점으로 인해 기존의 소장 검사법들보다 높 은 진단율을 보인다. 그러나 조직 생검을 할 수 없고, 실시 간 관찰이 아니므로 병변 부위에 대한 자세한 관찰이 불가 능하며, 장 폐색이나 협착이 의심되는 경우에는 시행할 수 없다.2-8
이중풍선소장내시경은 기존 소장 검사법들의 이러한 단 점들을 상당 부분 극복한 새로운 검사법으로, 전 소장 관찰 이 가능하며 생검 조직을 얻을 수 있고 용종절제술이나 출 혈 병소에 대한 지혈술과 같은 치료 시술까지 가능하므로 소장 질환 진단과 치료에 유용하게 이용할 수 있을 것이 다.9-14 Yamamoto 등9은 123명을 대상으로 이중풍선소장내시 경을 시행하여 위장관 출혈 66예 중 50예(76%)에서 출혈 병 소를 찾을 수 있었고, 종양이 의심되었던 17예에서는 조직 생검을 시행할 수 있었다. May 등11도 소장 질환이 의심되 었던 137명을 대상으로 이중풍선소장내시경을 시행하여 80%의 높은 진단율을 보고한 바 있다. 그러나 이러한 우수 한 임상 성적에도 불구하고, 이중풍선소장내시경과 대표적 인 기존 소장 검사법인 소장조영술의 진단율과 검사 안전성 등에 대해 비교 분석한 연구는 거의 없다. 이번 연구에서는 이중풍선소장내시경과 소장조영술의 진단 성적과 여러 시 술 관련 요소들을 비교 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상 환자
2005년 1월부터 2005년 5월까지 서울아산병원을 방문한 환자들 중 임상에서 각종 검사 결과 소장 질환을 의심하는 환자들을 대상으로 전향 연구를 시행하였다. 10세 이하이거 나 85세 이상의 고령인 경우, 중등도 이상의 심폐 기능 저하 자, 뇌졸중 등과 같은 중추 신경계 질환의 급성기에 있는 경 우, 중등도 이상의 출혈 경향이 있는 경우와 이중풍선소장 내시경 검사를 거부한 환자들은 제외하였다. 대상 환자들은 모두 이중풍선소장내시경과 소장조영술을 시행하였으며,
두 검사는 1주일 이내에 시행하였다.
2. 이중풍선소장내시경과 소장조영술
1) 이중풍선소장내시경
이중풍선소장내시경은 Fujinon double balloon endoscopy system EN-450P5/20 (Fujinon Inc, Saitama, Japan)을 사용하였 다. 경구 삽입의 경우, 12시간 이상 금식 후 내시경을 시행하 였으며, 경항문 삽입의 경우, 전처치로 polyethylene glycol 4 L를 복용하여 대장 정결을 시행한 후 소장내시경 관찰을 시 도하였다. 모든 환자에서 의식하 진정 검사로 시행하였는 데, 내시경 삽입 직전 pethidine 50 mg을 근주하고 midazolam 2-3 mg을 정주하였다. 소장내시경 시행 중 환자의 진정 정 도와 복통 호소 정도에 따라 pethidine 25 mg, midazolam 2-3 mg을 추가로 정주하였으며, 이러한 추가 투여는 환자 상태 에 따라 수회 반복하였다. 전 소장 관찰이 필요한 경우에는 일단 경구 또는 경항문 접근으로 최대한 관찰을 시도한 후 methylene blue 용액을 점막하 주입하여 관찰 위치를 표시하 고, 이후 반대쪽 접근을 통한 소장내시경 삽입을 시도하여 methylene blue 표시 위치까지 관찰함으로써 전 소장 관찰을 확인하였다. 이와 같이 경구 및 경항문 접근을 함께 시행하 는 경우에는 같은 날 양쪽 접근을 통한 관찰을 모두 시행하 였다. 이중풍선소장내시경 삽입의 구체적인 방법은 May 등13 의 방법을 따랐다.
2) 소장조영술
소장조영술은 8시간 이상 금식 후 시행하였다. 물 100 mL 에 바륨 25 g의 비율로 섞은 25% 바륨 용액 600 mL를 경구 복용한 후 첫 1시간 동안은 15분 간격으로, 다음 2시간 동안 은 30분 간격으로 복부 X-선 촬영을 시행하였으며, 이후 바 륨이 회맹판을 통과할 때까지 1시간 간격으로 복부 X-선 촬 영을 반복하였다. 바륨이 회맹판까지 채워지지 않는 경우 150-200 mL의 25% 바륨 용액을 추가로 수회 경구 복용하도 록 하였다. 이중 조영을 위해 발포제를 사용하였으며, 근위 소장에서 원위 방향으로 연속 관찰하고 병변이 의심되는 부 분이 발견될 경우 복부 압박이나 자세 변환 등과 같은 보조 수단을 동원하여 복부 X-선 촬영을 시행하였다.
3. 진단율과 시술 관련 요소 비교
이중풍선소장내시경과 소장조영술 진단 결과를 분석함으 로써 소장 질환 평가에 있어 두 검사의 진단 성적을 비교하 였다. 검사 시간을 비롯한 각종 시술 관련 요소 및 검사와 관련된 합병증에 대해서도 비교 분석하였다.
4. 통계 분석
통계 자료의 처리는 통계 분석 프로그램 SPSS version
조지윤 외 10인. 소장 병변 진단에서 이중풍선소장내시경과 소장조영술의 비교 27
12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하였다. 비연속 변수인 두 검사의 진단율 비교를 위해 Fisher’s exact test를 이용하
였다. p＜0.05인 경우에 통계적으로 의미 있는 것으로 정의 하였다.
Fig. 1. Double balloon enter- oscopy findings in obscure ga- strointestinal bleeding. (A) Mul- tiple erosions and (B) shallow geographic ulcerations are seen.
Fig. 2. A case not diagnosed correctly both by SBS and DBE. A patient with abdominal pain is suspected of malignancy in SBS (A). However, DBE demonstrates geographic shallow ulcerations favoring benign condition (B) and the biopsy specimen shows chronic nonspecific jejunitis. The patient is diagnosed as inflammatory fibroid polyp with ulcerations after the surgical resection (C).
SBS, small bowel series; DBE, double balloon enteroscopy.
Fig. 3. A case diagnosed cor- rectly only by DBE. A patient with chronic diarrhea is sus- pected of intestinal tuberculosis in SBS (A) but proved to be lymphangiectasia in DBE (B).
SBS, small bowel series; DBE, double balloon enteroscopy.
28 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 1, 2006
결 과
1. 대상 환자의 특성
18명의 환자가 이번 연구에 참여하였다. 남자 12명, 여자 6명이었으며, 연령은 14-82세의 분포를 보였다. 소장 질환을 의심하여 이중풍선소장내시경과 소장조영술을 시행한 적응 증으로는 원인 불명 위장관 출혈 10예, 원인 불명 복부 통증 5예, 만성 설사 2예와 복부 전산화단층촬영에서 소장 벽 비 후가 의심된 경우 1예였다.
2. 진단율
원인 불명 위장관 출혈 10예 중 6예는 이중풍선소장내시 경과 소장조영술에서 동일한 결과를 보였으며, 4예는 소장 조영술이 정상 소견을 보인 반면 이중풍선소장내시경에서 는 이상 소견을 발견하였다. 두 검사에서 동일한 소견을 보 인 6예의 진단은 점막하 종양, 크론병(Crohn’s disease)과 공 장 용종증 등이었으며, 이중풍선소장내시경에서만 이상 소 견이 발견된 4예의 진단은 비스테로이드 항염제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)를 비롯한 각종 약물에 의 한 깊은 미란이나 궤양 및 동정맥 기형(arteriovenous malfor-
mation)에 의한 궤양이었다(Fig. 1).
원인 불명 복부 통증 5예 중 3예는 이중풍선소장내시경과 소장조영술에서 동일한 소견인 림프종, 수술 후 유착에 의 한 공장 협착, 베체트 병(Behçet’s disease)으로 진단하였다.
그러나, 2예에서는 서로 다른 소견을 보였는데, 한 예에서는 소장조영술에서 짧은 협착 소견이 의심되어 조기 크론병으 로 진단하였으나 이중풍선소장내시경에서는 의미 있는 병 변이 없었으며 나머지에서는 소장조영술에서 심한 협착을 동반한 불규칙한 점막상으로 인해 악성 소장 협착으로 진단 하였으나 이중풍선소장내시경에서는 얕고 넓은 지도상의 궤양을 동반한 원인 미상의 양성 협착으로 진단하였다. 이 증례에서는 이중풍선소장내시경 중 시행한 조직 생검에서 도 비특이 염증 소견 이외 특이한 병리 소견을 발견할 수 없어 악성 협착을 어느 정도 배제할 수는 있었으나 확진은 어려웠으며 수술 후 염증성섬유용종(inflammatory fibroid polyp)에 동반된 궤양으로 최종 진단하였다(Fig. 2).
만성 설사 2예 중 1예에서는 이중풍선소장내시경과 소장 조영술에서 모두 크론병으로 진단하였으며, 나머지 1예에서 는 소장조영술에서 장결핵을 의심하였으나 이중풍선소장내 시경에서 림프관확장증(lymphangiectasia)으로 진단하였고 조 직 생검을 통해 확진하였다(Fig. 3). 복부 전산화단층촬영에
Table 1. Comparison of Double Balloon Enteroscopy and Small Bowel Series for the Evaluation of Small Bowel Lesions
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Sex/ Diagnostic
No Reason for study DBE SBS Comment
Age yield
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1 M/39 Melena GIST GIST Confirmed by biopsy DBE=SBS
2 M/75 Melena Multiple erosions Normal DBE＞SBS
3 F/60 Melena Multiple erosions Normal DBE＞SBS
4 F/56 Melena HJstomy site ulcer Normal DBE＞SBS
5 F/25 Melena SMT SMT DBE=SBS
6 M/64 Melena SMT SMT DBE=SBS
7 M/82 Melena Multiple erosions Normal Thermal coagulation under DBE DBE＞SBS
8 M/33 Hematochezia CD CD DBE=SBS
9 M/46 Hematochezia Multiple ulcers Multiple ulcers DBE=SBS 10 M/20 Anemia Jejunal polyposis Jejunal polyposis DBE=SBS 11 M/35 Abdominal pain Behçet's disease R/O Behçet's disease Confirmed by biopsy DBE=SBS 12 M/54 Abdominal pain Chronic ulcers R/O malignancy Surgical specimen showed DBE ? SBS?
fibroid polyp with ulcer
13 M/51 Abdominal pain Jejunal obstruction Jejunal obstruction DBE=SBS 14 F/71 Abdominal pain Lymphoma R/O lymphoma Confirmed by biopsy DBE=SBS
15 M/14 Abdominal pain Normal R/O early CD DBE＞SBS
16 M/54 Chronic diarrhea Lymphangiectasia Tuberculosis Confirmed by biopsy DBE＞SBS
17 F/34 Chronic diarrhea CD CD DBE＞SBS
18 F/58 Abnormal CT finding Normal Normal DBE=SBS
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ DBE, double balloon enteroscopy; SBS, small bowel series; GIST, gastrointestinal stromal tumor; SMT, submucosal tumor; HJstomy, hepaticojejunostomy; CD, Crohn’s disease.
Jo JY, et al. Comparison of Double Balloon Enteroscopy and Small Bowel Series in the Evaluation of Small Bowel Lesions 29
서 공장 벽 비후가 의심되었던 1예는 위에 발생한 점막연관 림프조직(mucosa associated lymphoid tissue, MALT) 림프종 으로 치료 후 추적 검사 중이던 예였으며, 이중풍선소장내시 경과 소장조영술 모두에서 이상 소견이 없었다(Table 1).
결과적으로, 총 18예 중 11예에서는 두 검사가 동일한 소 견을 보였으며 7예에서는 상이한 결과를 보였다. 서로 다른 결과를 보인 7예 중 원인 불명 위장관 출혈 4예는 소장조영 술에서 원인 병소를 찾지 못했으나 이중풍선소장내시경에 서 원인 병소를 확인한 경우이며, 2예에서는 잘못된 소장조 영술 진단을 이중풍선소장내시경으로 교정할 수 있었으며, 복통으로 검사하였던 나머지 1예는 두 검사에서 모두 궤양 과 협착을 발견하였지만 확진에 이르지 못했던 경우이다.
따라서 이중풍선소장내시경은 94% (17/18)의 진단율을 보여 소장조영술의 61% (11/18)보다 우수하였으며(p=0.041), 6예 (33%)에서는 이중풍선소장내시경의 진단 가치가 더 높았다.
18예 중 12예에서 조직 생검을 시행하였으며 4예(33%)에서 림프종, 위장관간질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST), 베체트 장염 및 림프관확장증의 병리학적인 확진을 얻을 수 있었다.
3. 기타 시술 관련 요소
총 18예 중 경구 관찰만 시행한 경우가 14예, 경항문 관찰 만 시행한 경우가 1예, 경구 및 경항문 양쪽 관찰을 모두 시 행한 경우가 3예 있었다. 양쪽 관찰을 시행했던 3예 중 2예 (67%)에서 전체 소장 관찰이 가능하였고 1예는 이전 수술로 인한 유착으로 전체 소장 관찰에 실패하였다. 이중풍선소장 내시경과 소장조영술 모두 시술과 관련된 의미 있는 합병증 은 발생하지 않았다. 검사 소요 시간, 검사 중 사용 약제 및 기타 인자들에 대한 비교를 정리하였다(Table 2).
고 찰
이중풍선소장내시경과 소장조영술을 비교 분석한 이번 연구에서 이중풍선소장내시경은 소장조영술보다 높은 진단 율을 보였다. 이중풍선소장내시경은 선단부에 풍선이 달린 내시경과 overtube로 이루어져 있으며 풍선을 확장시켜 소 장을 고정함으로써 내시경을 삽입할 때 발생할 수 있는 소 장의 늘어짐과 장관 고리(loop) 형성을 막아 내시경의 소장 심부 삽입을 가능하게 한다.9-11 이번 연구에서도 경구 삽입 의 경우 모든 예에서 내시경을 원위부 공장 이상까지 삽입 할 수 있었으며, 경구 및 경항문 접근을 모두 시행한 3예 중 2예에서 전체 소장 관찰이 가능했다. 이러한 소장 심부까지 의 관찰은 다른 연구들에서도 이미 확인된 바 있는데, Yamamoto 등9,15은 경구 및 경항문 양쪽 삽입을 통한 전 소 장 관찰이 86%에서 가능하였다. 전 소장 관찰 실패의 주요 원인은 이전 수술에 의한 심한 유착이었다.11,15
한편 이중풍선소장내시경은 캡슐내시경과 달리 실시간 관찰을 하는 검사이므로 병변이 의심되는 부위를 발견했을 때 의심 부위를 집중적으로 자세하게 관찰할 수 있으며, 내 시경 선단부와 병변을 물로 씻어가며 관찰할 수 있으므로 보다 선명한 영상을 얻을 수 있다.9-15 또한 소장조영술이나 캡슐내시경과 달리 병변 부위에서 생검 조직을 얻을 수 있 으므로 병리학적인 확진에도 유리하다.1,14 이번 연구에서도 12예에서 조직 생검을 시행하여 4예(33%)에서 병리학적인 확진이 가능하였다. 이와 같이 소장 심부로의 삽입을 통해 소장 점막을 직접 관찰할 수 있으며, 병변 부위를 실시간으 로 자세하게 관찰할 수 있고, 조직 생검이 가능하다는 점 등 이 이중풍선소장내시경의 진단율이 높은 이유다. Yamamoto 등9은 이중풍선소장내시경에서 73%의 소장 질환 진단율을 보고하였으며, 유럽의 다기관 연구에서도 72%의 진단율을 보고한 바 있다.16 이번 연구에서도 이중풍선소장내시경은 18예 중 17예(94%)의 높은 진단율을 보였으며, 이는 소장조 Table 2. Comparison of Procedure Related Factors between DBE and SBS
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
DBE SBS
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Procedure time, median (range) Oral (n=14): 85 (25-190) min 110 (90-120) min
Anal (n=1): 180 min
Both (n=3): 180 (160-210) min
Amount of drug used, median (range) Pethidine: 85 (50-125) mg No Midazolam: 10 (3-30) mg
Bowel preparation Oral: no No
Anal: cleansing with PEG
Complication No No
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ DBE, double balloon enteroscopy; SBS, small bowel series; PEG, polyethylene glycol.
30 대한소화기학회지: 제48권 제1호, 2006
영술의 18예 중 11예(61%)의 진단율보다 우수하였다.
이번 연구에서 이중풍선소장내시경은 특히 원인 불명 위 장관 출혈의 경우 100%의 병변 발견율을 보여 소장조영술 의 60%에 비해 현저히 높은 진단 가치를 보였다. 이는 원인 불명 위장관 출혈의 흔한 원인이 혈관이형성(angiodysplasia) 이나 비스테로이드 항염제에 의한 미란처럼 소장조영술로 발견하기 어려운 작은 병변이기 때문이다.1 실제 원인 불명 위장관 출혈에 대한 소장조영술의 진단율은 0-20% 정도이 지만,1 이중풍선소장내시경은 70-80%로 직접 비교 연구는 아니지만 소장조영술에 비해 진단율이 높다.15,16 한편, 이번 연구에서 소장조영술 및 이중풍선소장내시경이 위장관 출 혈에 있어서의 진단 가치가 기존 연구들보다 다소 높게 나 타난 것은 혈관조영술이나 복부 전산화단층촬영 등을 통한 종양 병변의 배제와 같은 과정 없이 먼저 소장조영술과 이 중풍선소장내시경을 시행하였던 환자들이 다수 포함되었기 때문이다. 실제로 원인 불명 위장관 출혈 10예 중 5예에서 만 복부 전산화단층촬영을 시행하였는데, 이들 중 3예는 소 장조영술 또는 이중풍선소장내시경으로 궤양을 동반한 점 막하 종양이 진단된 후 병기 결정을 위해 전산화단층촬영을 시행하였다. 즉, 병변이 커 복부 전산화단층촬영만으로도 쉽게 진단되었을 수 있는 이들 3예가 포함되어 이번 연구에 서 소장조영술과 이중풍선소장내시경의 진단율을 높였을 것이다.
최근, 내시경은 진단 수단으로서뿐 아니라 치료 수단으로 서도 폭넓게 이용되고 있다. 식도, 위, 대장 등에 발생한 전 암 병변이나 일부 조기암에 대한 내시경 절제술, 각종 출혈 병변에 대한 다양한 지혈술, 양성 또는 악성 협착에 대한 내 시경확장술과 스텐트 삽입술 등이 좋은 예이다. 그런데, 지 금까지는 이러한 치료 내시경 술기들이 위내시경이나 대장 내시경이 도달할 수 있는 범위에 있는 병변들에 대해서만 가능하였다. 그러나 이중풍선소장내시경이 임상에 도입되 면서 이러한 내시경 치료술을 소장 병변까지 적용할 수 있 게 되었다.17-23 이번 연구에서도 출혈 원인으로 생각되었던 소장 미란 1예에 대해 열 응고술 방법으로 내시경 지혈을 시행하였다. 한편, 과거력과 피부 및 점막의 반점으로 검사 이전에 이미 Peutz-Jeghers syndrome 진단이 가능했기 때문 에 이번 연구에 포함되지는 않았지만, 연구 기간 동안 2명 의 Peutz-Jeghers syndrome 환자가 개복술 없이 이중풍선소 장내시경을 통해 소장의 내시경 용종절제술을 시행 받았다.
소장 병변의 치료 가능성은 소장조영술이 지니지 못한 이중 풍선소장내시경의 장점이다.
이번 연구에서 이중풍선소장내시경 검사 소요 시간의 중 앙값은 경구 검사만 시행한 경우 85분, 경구와 경항문 검사 를 모두 시행한 경우 180분으로 소장조영술의 110분과 큰 차이는 없었다. 물론, 소장조영술과 검사 시간 동안 쉬지 않
고 내시경 삽입 및 후퇴를 해야 하는 이중풍선소장내시경의 소요된 총 시간을 단순 비교하는 것은 큰 의미가 없을 것이 다. 그러나, 다른 보고와 마찬가지로 이중풍선소장내시경 검사 시간이 우려할 정도로 많이 소요되지 않는다는 점은 확인할 수 있었다. 또한 모든 예에서 의식하 진정 검사를 위 해 사용한 약제 또는 시술 자체와 관련된 의미 있는 합병증 도 발생하지 않았다. 이러한 점들은 이중풍선소장내시경이 실제 임상에서 소장조영술만큼 용이하고 안전하게 시행될 수 있음을 시사한다.
이번 연구의 가장 큰 제한점은 두 검사가 맹검 양식으로 시행되지 못했다는 것이다. 18예 중 4예는 원인 불명 위장 관 출혈이 진행 중이었기 때문에 이중풍선소장내시경을 먼 저 시행하였고 14예는 환자의 상태가 안정적이었기 때문에 소장조영술을 먼저 시행하였다. 이중풍선소장내시경을 먼 저 시행한 4예 중 2예와 소장조영술을 먼저 시행한 14예 중 2예를 제외하면 이전 검사 결과를 알고 다음 검사를 진행하 였다. 따라서 소장조영술의 양성 결과를 알고 이중풍선소장 내시경을 시행한 경우가 그 반대의 경우보다 많았고, 이는 이번 연구에서 이중풍선소장내시경이 소장조영술에 비해 진단 가치가 높게 나타나는데 기여했을 가능성이 있다. 연 구 대상 증례 수가 많지 않은 점도 제한점이다. 그러므로, 향후 두 검사의 장단점에 대한 보다 정밀한 평가를 위한 대 규모 맹검 연구가 필요하며 이를 통해 소장 질환 진단 및 치료에 있어 두 검사의 적절한 역할을 논의할 필요가 있다.
결론으로 이중풍선소장내시경은 소장 질환 진단에 있어 소장조영술보다 우수한 검사로 생각되며 치료에 이용할 수 있으므로 향후 소장 질환의 진단과 치료에 중요한 역할을 담당할 것으로 기대한다.
요 약
목적: 소장 질환의 진단과 치료에서 이중풍선소장내시경 의 역할은 아직 정립되어 있지 않다. 이번 연구에서는 소장 질환이 의심되는 환자에서 소장조영술과 이중풍선소장내시 경의 진단 가치를 비교 분석해 보고자 하였다. 대상 및 방 법: 2005년 1월부터 2005년 5월까지 소장 병변이 의심되는 환자들을 대상으로 하였다. 연구에 포함된 환자들에 대해 이중풍선소장내시경과 소장조영술을 모두 시행하였고 그 결과를 비교하였다. 결과: 모두 18명(남:여=12:6, 14-82세)의 환자가 포함되었다. 이중풍선소장내시경과 소장조영술을 시행한 적응증은 원인 불명 위장관 출혈 10예, 원인 불명 복 부 통증 5예, 만성 설사 2예, 복부 전산화단층촬영에서 소장 벽 비후가 있었던 1예였다. 원인 불명 위장관 출혈 10예 중 소장조영술에서 정상이었던 4예에서 이중풍선소장내시경을 통해 궤양이나 미란과 같은 의미 있는 병변을 찾을 수 있었
조지윤 외 10인. 소장 병변 진단에 있어 이중풍선소장내시경과 소장조영술의 비교 31
다. 나머지 6예는 두 검사에서 진단의 차이가 없었다. 원인 불명 복통이 있었던 5예 중 3예는 림프종, 공장 협착, 베체 트 병으로 두 검사에서 같은 진단을 내릴 수 있었다. 한편, 2예에서는 서로 다른 소견을 보였는데, 소장조영술에서 크 론병을 의심하였던 1예는 이중풍선소장내시경에서 정상으 로 확인하였고, 소장조영술에서 악성 병변으로 생각하였던 1예는 이중풍선소장내시경에서 원인 미상의 만성 양성 궤 양으로 추정되었으나 확진하지는 못했다. 만성 설사가 있었 던 2예 중 1예는 두 검사에서 모두 크론병으로 진단하였고, 나머지 1예는 소장조영술에서 장결핵이 의심되었으나 이중 풍선소장내시경을 통해 림프관확장증으로 확진하였다. 복 부 전산화단층촬영에서 이상 소견을 보였던 1예는 두 검사 모두 정상이었다. 결론: 이중풍선소장내시경은 소장 질환의 진단에서 소장조영술보다 우수하였으며 향후 소장 질환의 진 단과 치료에 중요한 역할을 담당할 것으로 생각한다.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 색인단어: 이중풍선소장내시경, 소장조영술
참고문헌
1. Gerson LB, Van Dam J. Wireless capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy for the diagnosis of obscure gas- trointestinal bleeding. Tech Vasc Interv Radiol 2004;7:130- 135.
2. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, et al. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleed- ing: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endo- scopy 2003;35:576-584.
3. Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Heigh RI, Fleischer DE.
Imaging of small bowel disease: comparison of capsule endo- scopy, standard endoscopy, barium examination, and CT.
Radiographics 2005;25:697-718.
4. Saurin JC, Delvaux M, Vahedi K, et al. Clinical impact of capsule endoscopy compared to push enteroscopy: 1-year fol- low-up study. Endoscopy 2005;37:318-323.
5. Remedios ML, Appleyard M. Capsule endoscopy: current indications and future prospects. Intern Med J 2005;35:234-239.
6. Mata A, Llach J, Castells A, et al. A prospective trial comparing wireless capsule endoscopy and barium contrast series for small-bowel surveillance in hereditary GI polyposis syndromes. Gastrointest Endosc 2005;61:721-725.
7. Burke CA, Santisi J, Church J, Levinthal G. The utility of capsule endoscopy small bowel surveillance in patients with polyposis. Am J Gastroenterol 2005;100:1498-1502.
8. Pennazio M. Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2004;36:32-41.
9. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:
1010-1016.
10. Yamamoto H, Sugano K. A new method of enteroscopy-the double-balloon method. Can J Gastroenterol 2003;17:273-274.
11. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push- and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005;62:62-70.
12. Su MY, Liu NJ, Hsu CM, Chiu CT, Chen PC, Lin CJ. Dou- ble balloon enteroscopy-the last blind-point of the gastro- intestinal tract. Dig Dis Sci 2005;50:1041-1045.
13. May A, Nachbar L, Wardak A, Yamamoto H, Ell C. Double- balloon enteroscopy: preliminary experience in patients with obscure gastrointestinal bleeding or chronic abdominal pain.
Endoscopy 2003;35:985-991.
14. Matusmoto T, Esaki M, Moriyama T, Nakamura S, Iida M.
Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. Endoscopy 2005;37:827-832.
15. Yamamoto H, Kita H. Enteroscopy. J Gastroenterol 2005;
40:555-562.
16. Ell C, May A, Nachbar L, et al. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy 2005;
37:613-616.
17. Nishimura M, Yamamoto H, Kita H, et al. Gastrointestinal stromal tumor in the jejunum: diagnosis and control of blee- ding with electrocoagulation by using double-balloon entero- scopy. J Gastroenterol 2004;39:1001-1004.
18. Kuno A, Yamamoto H, Kita H, et al. Double-balloon entero- scopy through a Roux-en-Y anastomosis for EMR of an early carcinoma in the afferent duodenal limb. Gastrointest Endosc 2004;60:1032-1034.
19. Kita H, Yamamoto H, Nakamura T, Shirakawa K, Terano A, Sugano K. Bleeding polyp in the mid small intestine iden- tified by capsule endoscopy and treated by double-balloon en- doscopy. Gastrointest Endosc 2005;61:628-629.
20. Sunada K, Yamamoto H, Kita H, et al. Clinical outcomes of enteroscopy using the double-balloon method for strictures of the small intestine. World J Gastroenterol 2005;11:1087-1089.
21. May A, Nachbar L, Ell C. Extraction of entrapped capsules from the small bowel by means of push-and-pull enteroscopy with the double-balloon technique. Endoscopy 2005;37:591- 593.
22. Yamamoto H. Double-balloon endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(suppl 1):27S-29S.
23. Ohmiya N, Taguchi A, Shirai K, et al. Endoscopic resection of Peutz-Jeghers polyps throughout the small intestine at double-balloon enteroscopy without laparotomy. Gastrointest Endosc 2005;61:140-147.
