대한소화기학회지 2000;35:343 - 348
하대정맥 막성폐쇄 환자의 간세포암 누적발생률과 누적장기생존율
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
이진혁・이광혁・이대희・김태헌・우광훈・김진욱 윤 정 환・정 현 채・이 효 석・송 인 성・김 정 룡
In c id e n c e o f He p a t o c e llu la r Ca rc in o m a a n d Cu m u la t iv e Lo n g -t e rm S u rv i v a l Ra te in P a t ie n ts w it h Me m bra n o u s Obst ru c t io n o f In fe rio r Ve n a Ca v a
J i n H y u k Le e , M .D., Kw a n g H y u k Le e , M .D., D a e H e e L e e , M .D ., Ta e H u n Ki m , M.D., Gw a n g Ho o n Wo o , M.D., J i n Wo o k Ki m , M.D.,
J u ng -Hw an Yoo n, M.D., Hyu n Ch ae J u n g, M.D., Hyo-Su k Le e , M.D., In S u n g S o n g , M.D. a n d Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Membranous obstruction of inferior vena cava (MOIVC) has been known as one of
the risk factors for hepatocellular carcinoma (HCC). However, the incidence of HCC in patient with MOIVC or the effect of treament on the natural history of the patients has not yet been evaluated. The present study was to analyze the incidence of HCC and the survival rate, and then, to determine whether treatment may modify the clinical course. Methods: The medical records of 39 patients diagnosed as MOIVC at Seoul National University Hospital from December 1984 to November 1997 were retrospectively analyzed.Results: Seven patients had HCC at the time of diagnosis. We performed angioplasty for 21 of the rest
patients, surgery for 4, and supportive care for 7. The 5- and 10-year survival rates of all patients were 90% and 69%, respectively. The 1-, 2- and 7-year incidence of HCC was 5%, 11% and 26%, respectively.The 10-year survival rates of treated and non-treated patients were 75% and 66%, respectively (p>0.05).
The 5-year incidence of HCC in treated and non-treated patients was 14% and 0%, respectively (p>0.05).
Conclusions: The treatment of MOIVC did neither increase survival rate nor prevent the development of
HCC. Therefore, the efficacy of treatment for MOIVC should be reevaluated and patients should be followed up for the detection of HCC. (Kor J Gastroenterol 2000;35:343 - 348)Key Words: Membranous obstruction of inferior vena cava, Hepatocellular carcinoma, Survival rate,
Incidence, Angioplasty접수: 1999년 11월 4일, 승인: 2000년 1월 17일
연락처: 이효석, 110-744, 서울특별시 종로구 연건동 28번지, 서울대학교병원 내과 Tel: (02) 760-2228, Fax: (02) 762-9662
※ 본 연구는 서울대학교병원연구비(01-1996-001-0)의 보조로 이루어졌음.
344 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
서 론
하대정맥 막성폐쇄(membranous obstruction of inferior vena cava, 이하 MOIVC)는 간정맥이 유입 되는 부위나 그보다 근위부의 하대정맥이, 섬유성의 결체조직으로 이루어진 막성 혹은 분절성 구조물에 의해 폐쇄되는 질환이다.1 서구에서는 드문 질환이 지만, 일본,2 중국,3 네팔,4 그리고 남아프리카5에서 는 비교적 흔한 질환으로 Budd-Chiari 증후군의 주 요 원인이다.6 우리 나라에서도 1971년 처음 보고된 7 이래 수십예의 증례가 보고되어 있다. 환자는 무 증상으로부터 간종대, 복수, 식도정맥류의 출혈, 흉 복벽의 측부순환, 하지부종 등의 임상증상을 보일 수 있다. 진단 당시 경미한 임상증상을 보였던 환자 는 보존적 치료만으로 장기간 만성적인 경과를 보 일 수 있으나,4 진단시 이미 간부전이나 심한 문맥 압 상승이 있던 환자는 간부전, 정맥류 출혈, 폐색전 증 등으로 사망할 수 있다.8 또한 이 질환은 잘 알려 진 간세포암의 위험인자로, 보존적 치료만이 시행된 환자의 12-47.5%에서 간세포암이 합병되는 것으로 알려져 있다.5,9 최근에는 경피적 혈관성형술이 현저 한 임상증상의 호전을 유도하는 것이 인정되어 일 차적 치료로서 시행되고 있다.2,6
그러나 이 질환은 임상적인 심각성에 비하여 비 교적 드문 질환이기 때문에 환자의 누적생존율이나 간세포암의 누적발생률이 알려져 있지 않으며, 폐쇄 에 대한 치료가 환자의 누적생존율과 간세포암의 누적발생률에 어떤 영향을 미치는지도 알려진 바 없다.
이에 본 연구에서는 서울대학교병원에서 MOIVC 로 진단된 환자를 대상으로 누적생존율 및 간세포 암의 누적발생률을 산출하여 이 질환의 자연경과를 밝히고, 폐쇄에 대한 치료가 환자의 생존 및 간세포 암의 발생에 미치는 영향을 분석함으로써, MOIVC 환자에서 폐쇄에 대한 치료가 갖는 임상적 의의를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1984년 12월부터 1997년 11월까지 서울대학교병 원에 등록된 환자 중 대정맥 혈관조영술이나 전산 화단층촬영으로 MOIVC로 확진된 39명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 성별, 연령 및 진단 당시의 검사실 소견은 Table 1에 정리하였다.
MOIVC의 진단 기준은 혈관조영술이나 전산화단 층촬영에서 간정맥의 폐쇄 유무와 관계없이 간정맥 이 유입되는 부위나 그보다 근위부의 하대정맥의 내강이 50% 이상 폐쇄를 보이는 경우로 하였다.6
2. 방 법
전체 39명의 환자들을 대상으로 누적생존율을 후 향적으로 분석하였다. 추적기간은 초진일부터 최종 수진일 혹은 사망일까지로 정의하였는데, 18일에서 12.8년(평균 3.6년)이었다. 전체 환자의 간세포암의 누적발생률은, 진단 당시 이미 간세포암이 합병된 예를 제외한 나머지 환자를 대상으로 산출하였다.
간세포암의 진단 기준은 기존의 보고를 따랐고,10 사 망 원인은 의무기록에서 언급되지 않은 경우는 의 무기록상의 소견을 종합하여 추정하였다. 전체 39명 의 환자 중 7명에서 간세포암이 진단 당시 이미 합 병되어 있었다.
진단 당시 이미 간세포암이 합병된 7예를 제외한 32명의 환자들을 치료군과 비치료군으로 나누었다.
치료군은 혈관성형술을 시행받은 21명과 수술(mem-
Table 1. Characteristics of Patients with MOIVC at the Time of Diagnosis
Sex (M/F) Age (years) HBs Ag (+) Anti-HCV (+) Albumin (g/dL) Total bilirubin (mg/dL) Prothrombin time (%)
18/21 44±10
3 1 3.8±0.5 1.7±1.3 79.2±19.3 Data are expressed as mean±SD.
이진혁 외 10인. 하대정맥 막성폐쇄 환자의 간세포암 누적발생률과 누적장기생존율 345
branectomy, bypass graft)을 시행받은 4명을 합하여 총 25명이었으며, 보존적 치료만을 받은 환자, 즉 비치료군은 7명이었다. 치료군과 비치료군의 특성 을 Table 2에 정리하였다. 보존적 치료를 받은 환자 중 1예는 광범위한 폐쇄로 인해 치료가 도움이 안 되는 것으로 판단되었으며, 다른 1예는 MOVIC로 진단된 지 18일 후에 혈관성형술을 위해 입원해 있 던 중 폐색전증으로 사망하였다. 나머지 5예에서는 보존적 치료만이 시행된 이유가 의무기록에는 기록 되어 있지 않았다. 이들 양군에 대해서 누적생존율 과 간세포암 누적발생률을 비교하였다.
통계 처리는 PC-SAS (SAS Institute Inc, NC, USA) version 6.11을 이용하였다. 양군간의 특성을 비교하기 위해 Fisher' s exact test, Student' s t test, 2 test를 이용하였고, MOIVC 환자의 누적생존율과 간 세포암의 누적발생률의 산출은 Kaplan-Meier법을 사용하였으며, 생존율과 간세포암 발생률에 대한 통 계적 비교는 log rank법을 이용하였고 유의수준은 0.05 이하로 하였다.
결 과
1. 전체 환자의 누적생존율 및 간세포암의 누적발생률
간세포암은 모두 11명에서 합병되었고, 이 중 7 예는 MOIVC가 처음 진단될 때 이미 간세포암이 합 병된 예였으며, 나머지 4예는 MOIVC가 진단된 후 14.5-110개월(평균 60개월) 만에 간세포암이 진단되
었다. 진단 당시 간세포암이 합병된 7예에서는 B형 혹은 C형 간염바이러스 표지자가 양성인 환자가 발 견되지 않았다. 나머지 32명의 환자 중 4명의 환자 에서 B형(3명)과 C형(1명) 간염바이러스 표지자가 양성이었고, B형 간염바이러스 표지자 양성인 1명 과 C형 간염바이러스 표지자 양성인 다른 1명에서 추적관찰 도중에 간세포암이 진단되었는데, 이 2명 은 모두 치료군에 속하였다. 진단 당시 이미 간세포 암이 합병된 것으로 판단되었던 7예를 제외한 32예 를 대상으로 산출한 간세포암의 누적발생률은 1년, 2년, 7년에 각각 5%, 11%, 26%였다. 전체 환자의 5 년, 10년 누적생존율은 각각 90%, 69%였다(Fig. 1).
추적기간 중 5명의 환자가 사망하였고, 사인은 치료 가 시행되기 전에 발생한 정맥류 출혈과 폐색전증 이 각 1예, 치료 직후 치료의 합병증으로 발생한 폐 색전증이 1예, 그리고 진단 당시 합병된 간세포암의 진행이 2예였다(Table 3).
2. 치료군과 비치료군 간의 누적생존율 비교 총 32명의 환자 중 치료군에서의 10년 생존율은 75%였고, 비치료군에서의 10년 생존율은 66%로 양 군간에 유의한 차이는 없었다(p>0.05).
3. 치료군과 비치료군 간의 간세포암 누적발생률 비교
총 32명의 환자 중 치료군에서 간세포암의 5년 및 10년 누적발생률은 각각 14% 및 30%였고, 비치 료군에서는 각각 0% 및 0%로 양군간 유의한 차이
Table 2. Comparison of Demographic and Laboratory Data between Treated and Non-treated Groups
Treated (n=25) Non-treated (n=7) p value Sex (M/F)
Age (years) HBs Ag (+) Anti-HCV (+) Follow-up (mean) Albumin (g/dL) Total bilirubin (mg/dL) Prothrombin time (%)
11/14 44±9.2
2 1
1.1 mo-12.5 yr (40 mo) 3.8±0.6 1.5±0.6 79±17
3/4 42±13
1 0
0.6 mo-12.8 yr (62 mo) 3.7±0.4 1.7±0.6 78±24
0.65 0.152
0.12 0.412 0.78 0.18 Data are expressed as mean±SD.
346 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 3, 2000
는 없었다(p>0.05). 본 연구에서 대상 환자의 사망 원인을 분석해 보면, 진단 시점에서의 식도정맥류 출혈, 치료와 관련이 없는 폐색전증, 혈전제거술 후 의 폐색전증, 그리고 간세포암에 의한 것으로서, 그 외의 원인으로 사망한 예는 없었다.
고 찰
본 연구에서 MOIVC 환자의 누적생존율은 5년, 10년에 각각 90%, 69%로서, 우리 나라 만성 간염 환자의 5년, 10년, 15년 누적생존율 97%, 90%, 79%
보다는 낮았으나 간경변증 환자의 5년, 10년, 15년 누적생존율 68%, 57%, 43%보다는 높았다.10 이는 이 질환이 다른 원인에 의한 간경변증에 비해 그 임 상양상은 비슷하지만, 더 양호한 자연경과를 보이는 질환임을 시사한다. 한편 최근 MOIVC 환자를 일부
포함한 Budd-Chiari 증후군 환자의 임상 경과에 관 한 보고에 의하면, 1년, 5년 및 10년 생존율이 77%, 65% 및 57%로서 본 연구의 MOIVC 환자에서의 생 존율이 더 높게 나타났다.11 하지만 이는 질환 자체 의 생존율의 차이를 반영했다기보다는, 기존의 연구 11에서 대상 환자들의 진단 당시의 간 기능이 Budd-Chiari 증후군 환자에서 더 나빴기 때문에 나 타난 차이로 판단된다. 본 연구에서 대상 환자의 사 망 원인을 분석해 보면, 진단 시점에서의 식도정맥 류 출혈, 치료와 관련이 없는 폐색전증, 혈전제거술 후의 폐색전증, 그리고 간세포암에 의한 것으로서, 그 외의 원인으로 사망한 예는 없었다. 이는 환자들 의 사망 원인이 시술 직후의 폐색전증,12 범혈관성 파종성 응고병증,6 재폐쇄에 의한 정맥류 출혈,9 그 리고 진단 당시 합병된 간세포암의 진행13인 기존의 보고들과 부합되는 결과이다.
본 연구에서는 환자의 29%에서 간세포암이 합병 되었다. 이는 외국의 경우 12-47.5%까지 간세포암 의 합병을 보고한 점에 비추어 유사한 결과로 생각 된다.5,9 간세포암의 누적발생률은 1년, 2년, 7년에서 각각 5%, 11%, 26%로서 전체적인 만성 간질환 환 자에서의 간세포암의 누적발생률에 비해서는 높았 으나 간경변증 환자에서의 누적발생률과는 큰 차이 를 보이지 않았다.10,14 그런데 간경변증을 각 원인별 로 나누어 간세포암의 발생률을 비교해 보면14 B형 간염바이러스와 C형 간염바이러스에 의한 간경변증 환자에서의 누적발생률은 비B비C형의 간경변증 환 자에서의 누적발생률보다 높다. 본 연구의 MOIVC 에서의 경우 간세포암의 발생 가능성은 B형이나 C Fig. 1. Survival rates of patients with MOIVC. The 5-
and 10-year survival rate was 90% and 69%, respectively.
Table 3. Charateristics of Patients Who Expired during Follow-up
Sex Age F/U (mo.)
Complication Child-Pugh score at diagnosis
Treatment for
MOIVC Cause of death HCC Thrombus
M F M
F M
17 41 38 27 60
2.4 0.6 91 62 24
(-) (-) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+)
12 7 6 5 6
Supportive Supportive Angioplasty Supportive Supportive
Variceal bleeding PE PE HCC HCC HCC, hepatocellular carcinoma; PE, pulmonary embolism.
Lee, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma and Survival Rate in Patients with MOIVC 347
형 간염바이러스에 의한 간경변증보다는 낮았지만, 비B비C형의 간경변증과 비교하였을 때는 비슷하 였다.
간세포암의 누적발생률의 분석 대상이었던 4예 중에서 2예가 간염바이러스 표지자가 양성이었기 때문에 이 2예에서는 MOIVC와 간염바이러스 중 어떤 쪽이 원인이었는지 확인할 수 없어서 간세포 암의 누적발생률이 실제보다 높게 나왔을 가능성이 있겠으나, 나머지 총 9예에서 발생한 간세포암의 원 인이 MOIVC임을 고려한다면, MOIVC도 간세포암 의 주요한 위험인자의 하나로 인식되어야 함을 재 확인할 수 있었다.
본 연구에서는 진단 당시 간세포암이 합병된 7명 의 환자를 제외한 32명을 대상으로 치료군과 비치 료군으로 나누어 양군간 간세포암의 누적발생률을 비교하였는데, 역시 통계적으로 양군간에 유의한 차 이가 없었다. 이제까지 MOIVC에 대한 치료가 간세 포암의 발생에 미치는 영향은 알려져 있지 않았는 데,15 본 연구에서는 혈관성형술을 시행받은 21명의 환자 중에 4명에서 간세포암이 합병되었다. 이 4명 의 환자 중에 2명의 환자는 각각 B형 혹은 C형 간 염바이러스 표지자가 양성이었고, 나머지 2명의 환 자는 음성이었다. 간염바이러스 표지자가 음성이었 던 2명의 환자는 MOIVC가 진단된 직후 혈관성형 술을 시행받았고, 진단으로부터 각각 14개월과 29 개월의 추적기간이 지나서 간세포암이 발생하였는 데, 간세포암의 진단이 내려지기 전에 시행한 복부 전산화단층촬영에서나 임상적으로 재폐쇄의 증거가 없었던 환자로, 이는 성공적인 치료가 간세포암의 발생을 예방하지 못함을 의미한다. 비록 본 연구에 서는 환자의 수가 적다는 제한점이 있으나, 폐쇄에 대한 성공적인 치료 후에도 분명히 간세포암이 발 생함을 확인하였으므로, 간세포암을 조기 발견하기 위한 정기적인 추적관찰이 이들 환자에서도 절대적 으로 요망된다 하겠다.
본 연구에서 진단 당시 간세포암이 합병된 7명의 환자를 제외한 32명을 대상으로 치료군과 비치료군 으로 나누어 양군간 생존율을 비교한 결과 치료가 환자의 생존율을 유의하게 상승시키지는 못하였다.
비록 환자의 수가 적다는 한계점을 가지고 있기는
하지만, 본 연구의 결과는 모든 MOIVC 환자에게 혈관성형술이나 수술적 치료가 필요한 것은 아니라 는 점을 시사하며, 기존의 보고4,11에 상응하는 결과 이다. 치료가 수명 연장에는 영향을 못 미치지만, 삶 의 질을 개선했을 가능성은 있으나 본 연구는 후향 적 연구로서 이에 대하여 평가가 어려웠다. 따라서 이후의 연구는 혈관성형술 등의 치료가 환자의 삶 의 질 혹은 증상에 미치는 효과를 밝히고,11 나아가 그러한 치료가 생존율을 유의하게 향상시킬 수 있 는 환자군을 찾는 데 초점이 모아져야 할 것이다.
요 약
목적: 하대정맥 막성폐쇄(membranous obstruc- tion of inferior vena cava, 이하 MOIVC)는 간경변 증과 간세포암의 위험인자로 알려져 있다. 그러나 아직까지 MOIVC 환자의 정확한 누적생존율 및 간 세포암의 누적발생률에 대한 보고는 없으며, 성공적 인 치료(수술 혹은 혈관성형술)가 환자의 누적생존 율과 간세포암의 발생에 미치는 영향도 알려진 바 가 없다. 이에 본 연구에서는 MOIVC 환자에서 누 적생존율 및 간세포암의 누적발생률, 그리고 수술이 나 혈관성형술의 치료가 누적생존율 및 간세포암의 발생에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1984년 12월부터 1997년 11월까지 서울대학 교병원에서 대정맥 혈관조영술이나 전산화단층촬영 으로 확진된 39명의 MOIVC 환자를 대상으로 후향 적으로 분석하였다. 총 39명 중 진단 당시 간세포암 이 합병되었던 7예를 제외한 32명에서 21명은 혈관 성형술을, 4명은 수술을 시행받았고, 나머지 7명에 서는 보존적 치료만 시행되었다. 결과: 전체 환자의 5년, 10년 누적생존율은 각각 90% 및 69%였다. 진 단 당시 이미 간세포암이 합병되었던 7예를 제외한 32예의 추적관찰 중 간세포암의 누적발생률은 1년, 2년, 5년 및 7년째에 각각 5%, 11%, 11% 및 26%였 다. 혈관성형술 및 수술 등의 치료군과 보존적 치료 군의 10년 누적생존율은 각각 75% 및 66%로서 유 의한 차이가 없었으며(p>0.05), 간세포암의 5년 및 10년 누적발생률도 각각 14%와 30% 및 0%와 0%
로서 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 결론: MOIVC
348 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
는 비교적 양호한 자연경과를 보이는 질환이었다.
성공적인 혈관성형술이나 수술적 치료가 간세포암 을 예방하지 못하고, 환자의 생존율을 높이지도 못 함을 확인하였다. 그러므로 MOIVC에 대한 근치적 인 치료는 재고되어야 하며, 간암 발생에 대한 계속 적인 추적관찰이 필요하다.
색인단어: 하대정맥 막성폐쇄, 간세포암, 생존율, 발생률, 혈관성형술
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