The significance of ultrasonography in urinary tract infection in children

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大짧放양f 線쩔쩔f젠등흔 第 26 卷第6 號 pp. 1265 - 1271, 1990 Journal 01 Korean Radiological SocielY, 26(6) 1265-1271, 1990

초음파검사의 의의 감염군에서의

소아의 요로

인제대학교 외과대학 방사선과학교실

황대 현·이 광설·전 우기·김 호균·이 기 재 김 정 숙 • 전 정 동 • 한 창 열 • 송 문 갑*

Department of Radiolo，양， School of Medicine, Inje University

Urinary tract infection(UTI) is one of the major bacterial disease of children that causes morbidity and inconvenience to many patients were related to recurrent vesicoureteral reflux.

Radiological examinations of the 72 patients of urinary tract infection(UTI) who were visited to Seoul Paik Hospital from Jan. 1st 1986 to Jul. 30th 1989, were analysed in this study.

US was used as an initial study in 외1 patients who showed acute stage of UTI and followed by IVP, VCUG. 99mTc_DMSA scan for vesicoureteral reflux or renal scarring. If US showed obstructing lesion, no further study was performed.

The results were as follows :

1. US is valuable as a screening procedure during the first UTI in congenital abnormalities and in particular obstructive lesions that require surgery.

2. A normal US in a child older than 5 or 6 years is meaningful as an investigation in the group of the first documented UTI uncomplicated.

3. Vesicoureteral reflux, a major factor leading to parenchymal damage in young children can not be detected reliably by US. If the US is suggestive of vesicoureteral reflux, this should be confirmed by VCUG and 99mTc_DMSA scan for renal scarring. If the US is normal or eqivocal in recurrent infection and unexplained persistent clinical findings, this should be followed by VCUG and 99mTc_DMSA scan.

Index Words: Genitourinary system, Ultrasound studies, 8.1298 Genitourinary system, Infection, 8.21

• 인제대학교 의과대학 진단방사선과학 외래교수

• ClinicaJ Pro[essor, Inje University

이 논문은 1988 년 언제대학교 인제연구장학재단 학술연구비로 이루어졌음 이 논문은 1990 년 6 월 28 일 접수하여 1990 년 10월 20 일애 채택되었음

빠

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- 大韓放射線훌훌學會誌 : 第26 卷第6 號 1990 -

1. 서 론

초음파 기기의 출현 이전에는 소아의 요로 감염군에 관한 방사선학적 진단방법으로 경정맥요로조영술과 배뇨방광요도조영술둥에 의존하여 왔었고 이러한 검 사방법들은 급성시기를 피하여 실시하게 되므로 원발 진으로부터 벗어난 상황에서의 병소나 그 합병증이 생 긴 경우를 진단하게 되었었고 처음의 검사소견이 임상 소견과는 달리 모호하게 된 경우에 반복되는 추적 검 사로 인하여 초래되는 방사선량의 과다동의 문제점들 이 있어 왔다 1 ， 2) 이에 저자들은 비침해성이며 급성 시기에도 실시할 수 있는 초음파 검사를 통하여 그 진 단 및 가치를 평가해 보고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

n.

^대상^및^방법

1986 년 1월 1 일부터 1989 년 7 월 30 일까지 인제대학 교 서울 백병원에서 임상적으로 요로감염이 의심되었 던 72 례를 대상으로 하였다.

전례에서 요로감염의 급성시기에 scree ll1ng 으로써 초음파검사를 실시하였고 그 기종은 Diasonic 혹은 Toshiba real time 5.0MHz 였다.

초음파검사후 폐쇄성 질환을 제외한 70 례에서 추적 검 사로써 IVP, VCUG 그리 고 99mTc'DMSA scan을 실시하였는데 그 기간은 대략 1주에서 1달간격이었고 그 결과에 따라 3 Group으로 나누었는데

Table 1. Age and Sex Distribution of Patients

Group 1 은 초음파 검사 및 추적 검사상에서 공히

비정상 소견을 보인 군이고

Group 2 는 두 검사상 차이가 있는 군이고

Group 3은 두 검사상 다 정상이었던 군으로 분류하

였다.

m.

결 과

1. 성별 및 년령 분포는 총 72 례 중 남아 43 례， 여아 29례였고 선천성기형인 2 례를 제외한 70 례중 Group 1 은 총 19 례이고 남아 12 례 여아 7 례였고 발병은 주로 2 세 미만에서 분포되어 있었다. Group 2 는 총 14 례로 서 남· 여 공히 각각 7 례였고 역시 2 세 미만에서 주로 분포되어 있었다. Group 3 은 총 37 례로서 남아 24 례，

여아 13 례였고 Group 1, Group 2 와 달리 주로 5세 이 상에서 발병되는 분포를 나타내었다(T able 1).

2. 임상 소견은 발열과 구토가 주 증세이었고 뇨검 사에서 농뇨， 혈뇨 및 단백뇨 등을 나타내었다(T able 2).

3. 방사선학적 소견은 초음파 검사상 진단이 가능 했던 선천성 기형인 수신증과 다낭성이형성 신장의 2 례가 있었고 방광요관역류가 29 례로써 초음파검사와 추적검사상에서 일치되는 Group I(Fig l-a, b, c, d) 의 19 례와 일치성이 없는 Group 2(Fig. 2-a, b, c, d)의 10 례이였고 그 정도는 주로 Grade III 와 IV 였으며 분 포는 양측성이 15 례로 편측성의 14 례와 비슷한 분포를 보였다. Group 2에서는 초음파 검사상 수신증이 보였 어도 추적검사인 배뇨방광요도조영술에서 관찰되지

<

^6M ^6M-2yrs ^2-5yrs

>

5yrs

Group 1 19(29.1)

M 12 4

F 7 2

Group 2 14(19.5)

M 7 5

F 7 3

Group 3 37(51.4)

M 24 4

F 13 4

Tota1 70 22(31.1)

):%

4 2

1 2

2 0 11(15.7)

- 1266 -

3

0 2

2

9(12.8)

2

1 0

16 8 28(40)

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- 황대현 외 : 소아의 요로 감염군에서의 초음파검사의 의의 -

않았었고 초음파검사상 수신증이 없었어도 방광요도 조영술에서는 관찰되는 서로 일치성이 없는 소견들이 었다. 그외에는 신피질의 반흔이 12 례에서 관찰되었

Table 2. Clinical Findings at Presentation

Clinical findings No. of patients

fever 58

vomiting 26

flank pain 8

irritibility 5

failure to thrive 3

pyuna 10

hematuria 7

proteinuria 3

q

(Table 3). 방광요관역류와 신피질 반혼과의 관계 는 신피질의 반흔은 신피질 신티그래피로 확진할 수 있었고 12례에서 관찰되었는데 Grade III의 10 례에서 정상적인 신피질 신티그래피를 보인 반면 Grade IV 의

Table 3. Ultrasonographic Results Confirmed by VCUG and 99=Tc-DMSA Renal Scintigraphy

V-U reflux group 1 group 2 group 3

rv 12( 12) 9 3

:n ^10(-) 6 4

II 4(-) 3 1

3(-) 2

Total 29 19 10

o

) : parenchymal scarring tot외 =12 cases

b d

Fig. 1. A 1/2-year-old girl with a first-recognized recurrent urlnary tract Infection (group 1) a. The right renal collecting system showed mild dilation persistently on US. b. Dilated distal ureter near the ureterovesical junction(arrow). c. Grade rv vesicoureteral refluxes in both kidneys. d. Irregular renal cortical defects on both sides

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- 大韓放射線醫學會註: 第26 卷第6 號 1990 -

d

Fig. 2. A 2-year--old girl with a urinary tract infection (group 2) a & b. Normal ultrasonography in renal collecting system and bladder. c. Grade IV ref1ux on left kidney. d. Renal cortical defect on left upper pole of

the left kidney

12례에서는 여러 정도의 결손된 신피질을 보였는데 대 개 신장의 양극에서 관찰되었고 신장의 크기가 감소되 는 재발성 만성질환에서는 신피질 결손과 더붙어 그모 양과 크기가 감소된 것을 관찰할 수 있었고 이러한 경 우에서만 신장변형이 초음파 검사상 관찰되었다(Fig 3-a, b, c).

N.

고

*,

E므

요로감염증은 소아연령층의 주요한 세란성 질환의 하나로써 합병증이 없이 발생되는 원발성과 요도의 선 천성 해부학적인 이상소견에 의한 이차적인 요인으로 구분될 수 있고 방광요관역류로 인한 신기능장애가 초 래될 수 있다. 즉， 역류된 요에 동반된 세균이 상부요 관으로 전파되고 이어 신장내 역류로 인한 신장반흔의 경과를 밟게되며 이러한 과정의 만성적인 재발에 의해 서 신기능장애로 까지 가게 된다고 하였다3.4.5) 그러

므로 방광요관역류의 정도에 따라 요로감염증의 예후 는 결정된다고 하겠고 그 진단의 시기가 중요하다하겠 다.

방광요관역류는 신생아의 연령층에 가까울수록 선 청성이상으로 인한 것이 많은 것으로 보고되고 있다

6) 이러한 것은 Drew7}나 Asscher⁸) 등의 연구에서 보 고된바 있는데 즉 선천성이상이 없는 5 세이상의 환아 들을 대상으로 한 연구에서 그들의 세균뇨와 신장의 성장율 내지 신피질 반응과 관련시키어 추적검사한 결 과 5 세이후에는 새로운 신장반흔이나 더 악화되는 결 과로 연결되지 않았으므로 신피질반흔에 대한 방지는 5세전에 이루어져야 한다고 했고 Hodson⁹) 동에 의해 서도 강조되었다. 따라서， 방광요관역류에 관한 필수 적인 진단방법의 하나인 배뇨방광요도조영술의 침해 성(Invasiveness) 을 고려하여 볼때 비침해성인 초음 파검사는 바교적 신피질 반흔이나 선천성 이상소견과 관련이 적은 5세이후에 적용해 볼 가치가 있다고 하겠

- 1268 -

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- 황대현 외 : 소아의 요로 감염군에서의 초음파검사의 의의 -

고， 이러한 연구는 Masson¹^이둥에 의해서 보고펀바 있었고 본 저자들의 경우에서도 합병증이 없었던 5세 이상의 군에서 초음파검사에 의한 진단율이 높았던 것 이 Group 3 에서 나타났다. 요역류에 관한 초음파소견 은 역류의 정도에 따라 신우 신배와 요관의 확장이 판 찰되는데 경한 확장은 신생아 연령에서 자주 동반되는 일시적인 수신증괴 감별하기가 어렵다고 한다 111 초 음파검사상 요역류를 의심케 하는 신우의 확장에 관힌 Homsy11) 등의 보고에 의하면 신생아의 연령층에서는 방광애 요가 충만되어 있는 상태에서는 일시적으로 수 신증이 올 수 있다고 하였으므로 이 연령층에서 확진 을 위해서는 배뇨방광요도조영술의 필요성이 강조되 고 있다

본 저자들의 연구에서도 주로 2 세미만으로 구성되 어 있는 Group 2 에서 19.5 %로써， 초음파검사상 진

단적 의의가 일치되지 않는 점을 고려하여 보면 초음 파김사싱의 의의는 그 의존도떤에서 Group 1 과 Group 3의 약 80. 5 %가 Homsy 등의 75 %와 비슷한 결과라 하겠다. 그러므로 이러한 연령층에사 땅광요 관역류를 진단하는데 초음파겁사상으로만 대응할수는 없다하겠다 저자들의 경우 이러한 초음파검사만으로 진단할 수 없는 방광요관역류와 그로인한 신피질 반흔 애 관하여는 배뇨벙광요도조영술과 99mTc.DMSA

scan 으로 추적검사하여 결과를 얻었는데 배뇨방광요 도죠영술싱 관칠되는 요익류에 관한 퉁급은 Grade I 에서 Grade IV 까지 분류펴는 단계를 이용하였다.

Grade 1은 요역 류가 요관하부까지 올라간 경 우，

Grade Il는 요역류가 신장 내부의 집합계( Collecting system)까지 올라갔으나 형태의 아무런 변화가 없는 경우， Grade III는 Grade II 의 정도를 넘어서 집합계

c b

Fig. 3. A 3-year-old girl with chronic medical renal disease a. Increased renal echogenicity with contracted size in Lt. kidney b. Grade IV ref1uxes in both kidneys with contracted size in Lt. Kidney c. a: Normal scintigram at 1 year ago

b : On Anterior view cortical scarrings on Lt. kidney at 6 months ago.

C : On Posterior view cortical scarrings on both kidneys with contration at 3 years old.

- 1269

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- 大韓放射線醫學會註、 ; 第26 卷第6 號 1990 -

와 요관의 경 미 한 확장이 동반되 는 경 우， Grade IV 는 Grade III 이상의 정도로 집합계와 요관의 심한 확장과 더불어 중복성 (Redundancy)까지 초래되는 경우이 다. 방광요관역류는 주로 Grade III와 IV 였고 신피질 반응과의 관계를 99mTc-DMSA scan 으로 추적검사한

결과 Grade IV 에서만 신장의 양극에 분포되어 있는

영상과 연결되었다. 이러한 것은 여러 저자들에 의해 보 고된 바 있었고 12.13.14.15) 특히 Ransle/6•1₇₎_등에_의하면 신장의 상극과 하극에는 신소체 모양이 주로 복합적으 로 형성되어 있어 중간 부위의 단순형의 신소체에 비 해 신장내로 역류된 요에 대한 그 저항성이 감소되어 반흔이 더 잘 생성되는 것으로 보고하고 있다. 즉， 그 들의 실험에서 소아의 신소체는 돼지의 것과 거의 같 고 신소체의 Bellini 관(Ducts of Bellini)의 모양이 단 순형에서는 슬리트 (Sli t)형으로 되어 있지만， 양극에 분포한 복합형 에 서 는 Bellini 관의 중앙에 흠이 있으면 서 넓게 열려있으므로 저항성이 감소된다고 하였다.

저항성은 역류된 요의 압력이 강하면 강할수록 더 감 소되므로 고퉁급의 방광요관역류에서 신피질 반흔이 높아지는 것과 관련된다.

소아 연령층에 관한 진단방법으로서 비침해성인 면 은 중요하다 하겠고， 이러한 초음파검사만으로 진단 될 수 없는 문제점들이 저등급의 방광요관역류와 작은 신실질의 벙변들에 관하여 계속 연구되고 있는바， 최 근에 보고된 Marshall¹⁸)과 ]equierl91 등의 연구가 그 일면이라 하겠다 앞으로 개선된 초음파기기와 숙련 된 경험으로 초음파검사의 가치가 높아지리라 사료되 고， 아직까지는 침해성검사인 방광요로조영술과 동위 원소검사등의 추적검사가 필수적이라 하겠다.

V.

결 론

저자들은 인제대학교 서울 백병원에 1986 년 ]월 1 일 부터 1989 년 7 월 30 일까지 임상적으로 요로감염이 의 심된 소아들의 초음파 검사 소견과 그 추적검사로써 경정맥요로조영술， 배뇨방광요도조영술， 99mTc-DMSA

scan 소견을 실시하였던 바 그 결과를 분석하여 다음과

같은 결론을 얻었다.

1. 초음파 검사는 외과적 치료를 요하는 선천성 기 형과 폐쇄성 질환에서는 screening procedure 로서 가 치가 있었다.

2. 초읍파 검사상 정상 소견을 보였고 추적 겁사상

에서도 정상으로 확인되어 첫 검사 방법으로써 초음파 가 의의가 있었던 군은 주로 5 세 이상의 소아에서 과 거력상 재발이나 합병증이 없었던 처음 요로 감염증세 를 보였던 대상이었다.

3. 5 세 미만의 소아에서 초음파검사상 정상이더라 도 요로감염이 의심스러운 임상소견을 보이면서 재감 염이나 설명할 수 없는 지속적인 임상소견을 보이면 추적검사에서 비정상소견을 보였으므로 반드시 추적 검사등을 이용하여 확인해야 한다.

4. 방광요관역류를 보인 군에서의 신피질 손상은 초음파 검사로써 진단할 수 없었으므로 초음파 검사상 방광요관역류가 의심되면 반드시 배뇨방광요도조영술 을 시 행 하여 확인하고， 이 어 99mTc-DMSA scan으로 신피질 반흔을 진단하여야 한다.

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