간농양으로 오인된 담관낭선암

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Korean J Gastroenterol Vol. 65 No. 1, 62-65 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2015.65.1.62 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

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Korean J Gastroenterol, Vol. 65 No. 1, January 2015 www.kjg.or.kr

간농양으로 오인된 담관낭선암

고규봉, 이태훈

순천향대학교 의과대학 천안병원 내과학교실

A Case of Biliary Cystadenocarcinoma Mistaken for Liver Abscess

Gyu Bong Ko and Tae Hoon Lee

Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea

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교신저자: 이태훈, 330-903, 천안시 동남구 순천향 6길 31, 순천향대학교 천안병원 소화기내과

Correspondence to: Tae Hoon Lee, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, 31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 330-903, Korea. Tel: +82-41-570-3662, Fax: +82-41-574-5762, E-mail: [email protected]

Financial support: None. Conflict of interest: None.

Fig. 1. (A) Abdominal computed tomo- graphy scan shows large cystic lesions on arterial phase. (B) Magnetic reson- ance cholangiopancreatography scan also reveals large cystic lesions and adjacent small daughter cysts with high signal intensity on T2 weighted image without intramural nodules or septal wall thickening.

증례: 56세 남성이 내원 1주일 전부터 발생한 지속적인 발 열, 오한, 복통으로 인근 병원에 내원하여 시행한 혈액검사에 서 간수치 이상소견과 초음파에서 간농양으로 의심되는 병변 이 관찰되어 이에 대한 치료를 위해 본원으로 전원되었다. 과 거 병력에서 10년 전부터 당뇨와 고혈압을 진단받고 현재 약 물 치료 중이었으며, 3년 전 발생한 뇌경색 및 후유증으로 보 행장애와 자신의 의사를 말로 표현하지 못하였다. 전신 진찰 에서 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였다. 신체활력징후는 혈압 110/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.2^oC였다. 복부 진찰에서 우상복부 압통이 있었고 반발 압

통은 없었으며, 간비종대 및 촉지되는 종괴는 없었다.

혈액검사에서 백혈구 13,260/L, 혈색소 10.4 g/dL, 혈소판 205,000/L, PT (INR) 1.16이었고, 생화학검사에서 공복 혈당 107 mg/dL, 총 단백질 6.3 g/dL, 알부민 2.6 g/dL, 총 빌리루 빈 0.6 mg/dL, 아스파르트산염 아미노기전달효소 102 IU/L, 알라닌 아미노기전달효소 61 IU/L, 알칼라인 포스파타아제 309 U/L, 혈액요소질소/크레아티닌 43.1/1.5 mg/dL, C-반응단 백 142 mg/L였다. B형간염 표면항원과 C형간염 항체는 음성 이었다. 알파태아단백 0.765 ng/mL로 정상범위였고, 암배아항 원은 9.6 ng/mL, CA 19-9는 228.1 U/mL로 상승되어 있었다.

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Ko GB and Lee TH. Biliary Cystadenocarcinoma Mistaken for Liver Abscess

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Fig. 3. Macroscopic and microscopic findings of biliary cystadenocarcinoma. (A) Macroscopically, mural nodules, papillary infolding and septal thickening are observed within the largest cyst. (B) Microscopic finding shows cystadenocarcinoma with columnar epithelium and abundant cytoplasm containing mucin (H&E, ×400).

Fig. 2. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography shows a slight narrowing of common hepatic duct due to extrinsic compression and irregular stricture of intrahepatic duct without definite communication with cystic lesions.

복부 전산화단층촬영에서 최대 직경 9 cm 크기의 낭종과 여 러 개의 작은 낭종들이 큰 낭종주위로 관찰되었다(Fig. 1). 복부 초음파 유도하 낭종 미세침 흡입검사에서 투명한 점액성의 액 체가 흡입되었고 세포도말검사와 세포블럭검사(cell block)에 서 염증세포 외 악성세포는 관찰되지 않았다. 내시경역행담췌 관조영술에서는 양쪽 간내 담관의 미만성 협착이 관찰되었으나 낭종과의 연결은 뚜렷하게 관찰되지 않았다(Fig. 2). 낭종에서

투명한 점액성 액체가 관찰되어 간농양보다는 간 또는 담도계 기원의 낭종에 대한 감염의 가능성이 높다고 판단되었다. 이 후 가장 큰 낭종에 경피도관배액술(percutaneous catheter drainage)을 시행해 재시행한 세포블럭검사에서 악성 가능성 을 시사하는 비전형적인 세포들(atypical cells, favor neo- plastic)이 관찰되었다.

임상적으로 점액성 간낭종에서 합병된 감염으로 판단하였 고, 악성을 배제할 수 없어 진단 및 치료 목적으로 간 좌엽 절제술을 시행하였다. 절제된 조직의 병리 소견에서 육안관찰 로 큰 낭종과 여러 개의 작은 낭종들이 확인되었고, 낭종 안에 서 다수의 벽 결절이 관찰되었다. 현미경 소견에서 낭종을 이 루는 상피세포가 유사분열, 세포의 비정형화 등의 악성 변화를 보이는 단층의 원주상피세포로 둘러싸여 있었고, 점액 성분을 가진 상피세포가 동반되어 있었다. 이와 함께 관내 확장 (intraductal extension)이 관찰되었다. 위 소견을 바탕으로 중 등도 분화도를 가진 담관낭선암으로 최종 진단되었다(Fig. 3).

진단: 담관낭선암

간의 낭성 병변은 일반인에서 5-10% 정도로 발견된다.¹ 간 내 낭성 병변은 단순 낭종이 대부분을 차지하며 그 외 전이암 의 낭성 변성, 담종, 혈종, 농양, 기생충 질환, 다낭성 간질환, 선천성 담도 확장증, 담관 낭성 종양 등이 있다.² 담관낭선종 (biliary cystadenoma) 또는 담관낭선암(biliary cystadenocarcinoma)과 같은 담관 낭성종양(biliary cystic neoplasm) 은 간내 낭성 병변의 5% 미만으로 드물다.³ 담관 낭성종양은 1887년 Hueter에 의해 처음 보고 되었고, 1892년 Keen에 의

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고규봉, 이태훈. 간농양으로 오인된 담관낭선암

The Korean Journal of Gastroenterology

해 첫번째 외과적 절제가 보고되었다.⁴ 담관낭선종은 여자에 서 주로 발생하며(90%), 담관낭선암은 남녀 분포에 큰 차이가 없다. 담관낭선종은 평균 발병 연령이 45세, 담관낭선암은 55 세 정도로 알려져 있다. 담관 낭성종양은 전형적으로 천천히 자라는 질환으로, 직경은 보통 1.5-35 cm로 다양하게 보고되 고 있다.^5,6

임상증상은 다양하게 나타날 수 있다. 무증상인 경우가 많 으며, 주로 복부 통증이나 팽만감이 있으나 비전형적인 경우 가 대부분이다. 드물게 종양 압박으로 인한 담관 폐쇄로 황달 이나 급성 담관염이 올 수 있고, 간문맥이나 하대 정맥이 압박 되어 하지 부종이나 복수가 발생할 수 있으며, 낭종 내 출혈이 나 감염 등의 합병증이 발생할 수도 있다.⁷ 한편 담관 폐쇄의 원인으로 종양 자체에 의한 압박 외에도 드물게 담도와의 교 통이 있는 경우에 종양에서 분비되는 점액에 의한 담관 폐쇄 의 가능성이 보고되었다.⁸ 혈액검사 소견은 대부분 정상인 경 우가 많으며, 20% 정도에서 간 기능 검사 수치가 올라 있다.⁹ 이번 증례에서는 복통, 발열 등의 임상증상이 있는 낭성 병변 으로 간 농양 가능성이 먼저 의심되어 전원되었다.

영상 검사로는 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영 등이 사 용될 수 있다. 임상 소견, 병리 소견들과 함께 위 영상 소견들 이 수술 전 낭종에 대한 진단과 감별에 유용하게 사용될 수 있다. 초음파에서 담관 낭성종양은 무에코(anechoic), 두꺼워 진 불규칙한 벽, 내부의 격벽 등이 관찰된다. 내부 격벽의 비 후, 유두양 내주름, 그리고 벽의 결절들 역시 담관 낭종의 특 징적인 소견이다. 담관낭성암에서는 불규칙한 낭벽 또는 격벽 의 결절과 유두양 돌기들이 좀 더 많이 포함되어 관찰된다.

전산화단층촬영에서 담관 낭성종양은 물과 비슷한 음영이며 (＜30 Hounsfield unit) 조영제에 조영 증강되는 결절들이 보

인다.^6,10-12 내시경역행담췌관조영술은 담관 낭성종양에서 일

반적으로 사용되는 검사는 아니지만, 제한된 상황에서 조직을 얻거나 낭종의 담관과의 교통을 확인할 때 도움이 될 수 있고 담도 압박에 의한 담도 폐쇄 시 배액 목적으로 사용된다.¹³ 낭성 병변의 진단을 위해서 낭액 천자가 사용되기도 한다. 낭 종 천자액의 세포검사에서 담관낭선암의 진단이 가능하다는 증례 보고도 있으나 대부분 담관낭선암의 천자액에서 악성세 포가 발견되지 않았다.^14,15

치료는 담관낭선종과 담관낭선암 모두 완전 절제를 원칙으 로 한다. 담관낭선종은 담관낭선암과 수술 전 감별이 어렵고 담 관낭선암으로의 진행 가능성 때문에 완전 절제가 필요하다. 종 양을 포함한 간절제나 종양 적출술 모두 가능하나 천자법이나 경화술, 복강내 배액술 등은 높은 재발률과 복강 내 종양 파종, 그리고 드물게 낭선암으로의 변환 등이 보고되어 추천하지 않는 다.⁵ 간내 담관낭선암의 예후는 완전 절제 시 5년 생존율이 25-100%로 간세포암이나 일반 담관암에 비해 양호하다.^5,9

이번 환자에서는 복부 전산화단층촬영에서 내부 격벽의 비 후, 유두양 내주름, 그리고 벽의 결절들과 같은 담관 낭종의 특징이 명확하지 않았고, 임상적으로 발열, 오한, 우상복부 동 통, 그리고 간수치의 증가가 확인되어 진료 초기에 간농양이 의심되었던 환자이다. 복부 초음파 유도하 낭종 미세침 흡입 검사에서 간농양과는 다르게 점액성 액체가 확인되었고, 경피 적 도관배액술 후 시행한 세포학 검사에서 비전형적인 세포들 이 관찰되어 낭성종양을 의심해 볼 수 있었다. 이후 치료 및 진단을 목적으로 수술을 시행하였고, 환자의 전신 상태와 낭 종의 위치 등으로 인하여 완전 절제는 못하고 부분 절제만 시행하였다. 절제된 조직에 대한 병리학적 소견으로 최종 담 관낭선암으로 진단되었다.

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