대 한 방 사 선 의 학 회 지 1993; 29(6) : 1116~1120
Journal of Korean Radiological Society, November, 1993
뇌동맥류의 발견을 위한 않은 절편의 고속주입 CT 기법의 유용성
고신대학교 의과대학 진단방사선과학교실
김 종 민·김 소 선 · 허 진 도 - Abstract-
The Usefulness of Thin-8ection Rapid Infusion CT for Detection of Cerebral Aneurysm
Jong Min Kim, M.D., 80 8un Kim, M.D., Jin Do Huh, M.D.
Department
01
Diagnostic Radiology, Kosin Medicine CollegeWith 2mm-thick CT scanning during the rapid infusion of contrast material(fICT), cerebral aneurysms arising from the circle of Willis and a대 acent vessels can be directly visualized. Twenty-five patients who had cerebral aneurysm confirmed by surgery were examined with TICT and digit외 subtraction an멍ography. The authors examined TICT prospectively to assess the detection rate of the cerebal anemγsms and to evaluate the clinical usefulness of TICT. The detection rates of anemγsms by TICT and digital subtraction angiography were 68% and 84%, respectively. TICT is a rapid, safe and reliable method in the evaluation of patients with suspected cerebraJ aneurγsm， permitting direct visualization of the anemγsm.
Index Words: Brain, CT 10.1211
Aneuπsm， intracranial 17.73
Cerebral blood vessels, abnormalities 17.70
서 론
전산화단층촬영(computed tomography, 이하 CT 로 약함)은 응급을 요하는 자발성 뇌출혈 및 지주막하 출혈 이 있을 때 비침습적인 방법으로서 출혈의 특정， 크기，
위치와 주변 뇌구조에 대한 영향을 잘 보여준다. 그런데 이러한 출혈의 많은 원인들 중의 하나인 뇌통맥류의 진단 에 있어서 CT 는 동맥류가 아주 큰 경우가 아니면 직접 보여 주지 못하며 출혈의 분포 양상 등으로 파열된 뇌동 맥류의 위치를 추정할 수 있으나 동맥류의 존재 혹은 위 치를 파악하는데 어려움이 있다. 이에 저자들은 뇌동맥류 가 의심되는 환자에 있어서 뇌혈관 촬영술 이전에 통상적 으로 시행하는 10mm의 절편 두께의 conventional CT
(이하 C-CT로 약함)를 촬영하지 않고， 조영제를 정맥을
통하여 빠르게 주입하면서 2mm의 앓은 절편 두께로 촬 영 하는 thin-sliced infusion CT scanning(이 하 TICT 로 약함)을 전향적으로 실시하여 보다 작은 뇌동맥류를 직접 발견함으로써， 두개강내 출혈 원인으로서의 뇌동맥 류의 진단율을 향상시키고 동맥류의 위치를 파악하여 이 어지는 혈관촬영술에 도움이 되고자 하였다. 또한 시간 적， 임상적인 제한 때문에 혈관촬영술을 할 수 없는 응급 수술을 요하는 환자에서 C-CT보다 TICT를 시행하면 뇌동맥류의 진단과 위치 파악에 더욱 정보를 주어 수술등 임상에 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법
1990년 3월부터 1992년 2월까지 고신의대 부속 고신의 이 논문은 1993 년 6월 14일 접수하여 1993년 8월 6 일에 채택되었음.
료원에서 두개강내 출혈 혹은 지주막하 출혈 혹은 임상적 으로 뇌동맥류가 의심되어 TICT를 시행하였던 환자중 수술로 뇌동맥류로 확진된 25명의 환자를 대상으로 하였 다.
사용된 CT기기는 Shimadzu SCT-3000TX(Shimad- zu, ]apan) 이고 TICT 를 시행하는 방법은 먼저 조영전 CT촬영을 C-CT에서와 같은 방법으로 10mm 간격으로 뇌를 전체적으로 실시하고 난 후， 조영제로서 65% Meg- lumine diatrizoate(Angiografin 310, Schering, Ger- many) 100ml를 18gage 바늘을 이 용하여 정 맥 내 로 α 5 ml/sec의 빠른 속도로 주입하면서 약 50ml 의 조영제가 주입 된 후부터 시 작하여 안각이 도선 (orbitomeatal line)에서 약 15도 각도로 터키안 저부(sel!a turcica)에 서부터 시작하여 중뇌동맥이 양분되는 부위까지 2mm의 두께로 8-15절편을 횡단면으로 촬영하였다. 조영 전후 촬영의 모든 과정은 10분내지 15분이 소요되었고 이는 C
CT에 비하여 추가되는 시간은 약 2분 정도이었다.
뇌동맥류의 진단은 조영되는 Wil!is 동맥환을 중심으로 하는 주요 동맥에서 돌출하면서 강하게 조영이 되는 원형 또는 난형의 구조가 관찰되는 것을 기준으로 하였으며 이 들의 위치와 크기를 조사하였다. 수술 및 뇌혈관촬영술로 확인된 뇌동맥류의 크기는 임의로 10mm이상， 5mm이상 에서 9mm 이하까지， 4mm 이하의 세그룹으로 나누어 TICT의 발견율과 이와 동시에 시행한 디지탈 감영 혈관
a b
촬영술(digital subtraction angiography)의 결과를 비 교하였다.
7~ 끼 L
<= •-1
뇌동맥류의 CT소견은， 지주막하출혈이 없는 경우 조 영 전에는 상터기안뇌조(suprasel! ar cistern)내에 주위 뇌조직과 비슷하거나 약간 높은 농도의 충만 결손 (fi l! ing defect)처럼 나타났고 조영 후에는 주위의 혈관과 연결되 어 보이면서 조영이 잘되는 혹과 같이 보였다(Fig. 1).
지주막하출혈이 있는 경우에는 조영전에는 진단하기가 힘 들었으며 조영 후에 역시 혈관과 비슷한 정도로 조영되며 혈관과 연결되는 혹과 같이 나타났다 (Fig.2).
TICT를 이용했을 때 25영 환자의 뇌동맥류의 크기에 따른 발견율은， 10mm이상인 4예에서는 모두(1 00%) 발 견 가능하였고 5mm 이상 9mm 이하에서는 12예중 11예 (92%) 에 서 발 견 되 었 고 4mm 이 하 에 서 는 9예 중 2예 (22%)에서 관찰할 수 있었는데 이중 3mm이하에서 발견 된 예는 하나도 없었다(Table 1). 전체적으로는 25예중 17예로 68%의 발견율을 나타내었다. 동맥류의 위치상으 로는 전교통동맥의 13예중 8예 (62%), 중뇌동맥의 5예중 3예(60%)， 후교통통맥의 4예 모두(100%)， 내경통맥의 2 예중 1예 (50%) ， 뇌저동맥의 1예가 발견되었다.
c Fig. 1. Studies of a 25-year-old man with headache and vorrùting.
a. Precontrast conventional CT shows a small, slightly high density lesion at right side of the suprasellar cistern (arrow).
b. TrCT demonstrates an enhancing lesion at the junction between the right internal carotid artery and poster- ior cornmuniating artery, suggesting aneurysm(open arrow). Solid aπow indicates infundibular. stalk.
c. The lateral projection of the right cornmon carotid arteriography(DSA) confirms a saccular aneurysm of the right posterior comrnunicating artery (arrow)
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c Fig. 2. Studies of a 51-year-old woman with loss of consciousness
a. Precontrast conventional CT reveals subarachnoid hemorrhage
b. TICT shows a well-enhancing lesion at the area of junction between the right internal carotid arteη and posterior communicating artery(arrow).
c. Lateral view of the right common carotid arteriography(DSA) demonstrates an aneurysm arising from the right posterior communicating arterγ(arrow)
Table 1. Comparison of Detection Rates of Cerebral Aneurysms between TICT* and DSA** according to Their Sizes
Size No. of Pt. TICT(%) DSA(%)
>
10mm 4 4(100) 4(100)5-9mm 12 11(92) 11(92)
<
4mm 9 2(22) 6(67)Total 25 17(68) 21(84)
* Thin-sliced infusion CT scanning
**Digital subtraction angiography
Table 2. Comparison of Detection Rates of Cerebral Aneurysms between TICT* and DSA** according to Their Locations
Location No. of Pt. TICT(%) DSA(%)
Ant. com. 13 8(62) 11(85)
MCA 5 3(60) 3(60)
Post. com. 4 1 (l 00) 4(100)
ICA 2 1(50) 2(100)
Basilar 1 (l 00) 1(100)
Total 25 17(68) 21(84)
* Thin-sliced infusion CT scanning
*‘;' Digital subtraction angiography
디지탈 감영 혈관촬영술에서는 25예 중 21예 (84%) 에 서 발견되었고 동맥류가 보이지 않았던 4예를 살펴 보면，
크기로는 3예가 4mm이하였고 5mm 이상 9mm이하 1예 (5mm) 였고， 위치로는 전교통맥의 13예중 2예(1 5%)， 중 뇌동맥의 5예중 2예 (40%) 가 있었다.
고 ;ξL E등
CT가 도입되면서 자발적인 두개강내 출혈을 발견하는 데 있어서 뇌혈관촬영술보다 우선적으로 진단 방법으로 사용되어 왔다(1， 2). CT는 뇌혈관촬영술에 비해서 간편 하고， 신속하고 또한 비침습적이면서 출혈의 부위， 크기，
성상과 주변 뇌구조물에 대한 영향에 대해서도 동시에 알 수 있는 장점이 있다.
그러나 뇌동맥류가 입상적으로 의심될 때 일반적인 10 mm 두께로 촬영하는 기존의 CT 방법으로는 출혈의 뇌 내 특히 지주막하 출혈의 부위， 분포 양상 등으로 동맥류 의 존재 혹은 위치를 추정할 수는 있으나 어려운 경우도 있다. 왜냐하면 일단 출혈이 있은 후 시간이 지나면서 재 흡수， 재분포 되거나 혹은 기저조 (basal cistern)에서 제 거되기도 하여 출혈의 양상으로 동맥류의 위치를 파악하 는 것이 불가능한 경우가 있기 때문이다(3).
Drake등은 CT에서 지주막하 출혈 양상과 혈관조영술 로 확인된 뇌동맥류 위치를 비교했을 때 CT로서 예견한
동맥류의 위치가 34%에서만 일치했다고 보고하였다 (4).
이런 간접적인 방법에 의한 기존 CT에 비해서 직접 뇌동 맥류를 보기 위한 노력은 다양한 방법으로 연구되어 왔다 (3,
5
,6 -8).
그러나 초기 CT의 방법으로서 단지 큰 뇌동 맥류만을 조영제를 사용하여 직접 관찰할 수 있었다 (9).뇌동맥류의 발견은 여러 가지 요인에 의해서 좌우될 수 있는데， 첫째， 동맥류 자체의 크기와 부위， 둘째， 뇌혈관 계의 장애(혈관 경련， 혈전， 저혈압등)， 셋째， 판독자의 뇌혈관과 주변 구조물 등에 대한 해부학적인 지식 그리고 넷째， CT의 공간 해상력， 절편 두께와 기술적인 측면 등 이 포함된다. 이틀 요인들 중에서 첫번째인 동맥류 자체 의 크기와 부위는 바꾸거나 고칠 수 없는 것이며， 다만 본 연구에서 TICT를 이용하여 동맥류의 크기를 측정하 여 실제 크기와 비교하려고 노력하였으나，
CT
필름으로 는 mm 단위의 측정이 힘들었고 또한 횡단면으로 보여지 는 CT로써 삼차원적인 방향을 가진 실제 뇌동맥류의 크 기를 측정하는 데에는 문제가 있었다. 그리고 둘째 요인 인 혈관 장애중 혈관 경련( vasospasm) 은 혈액의 흐름을 저하시키고 동맥류내에 일시적으로 혈전 현상을 만들어서 진단의 어려움을 초래할 수 있고 저혈압도 비슷한 이유로 동맥류내에 조영제가 불완전하게 충만하여 진단에 지장을 줄 수 있다 (12). Perrett등은 210명 의 뇌 동맥 류 환자를 뇌혈관조영술을 시행하였는데 동맥류를 찾지 못한 경우 중에서 2.5%가 혈관 경축으로 인한 결과였다고 한다(13). 세번째 요인은 해부학적인 것이고， 마지막 네번째
요인들중 절편 두께를 줄이는 방법으로써 동맥류를 직접 관찰하는 기회를 높일 수 있다.
Vonofakos등과 Schimid등은 1.5mm 절편 두께를 사 용해서 발견 가능했던 최소의 크기가 2-3mm 크기 였지 만 5mm 이하의 크기에서는 오류를 범할 수 있다고 하였 다(3， 7). 저자들의 경우 발견 가능했던 최소의 크기가 3
mm 였는데， Yamamoto등도 3mm의 크기 가 Willis 환 의 뇌동맥들과 거의 비슷하거나 작기 때문에 이를 잠정적 인 한계로 기술하고 있다 (11). 저자들의 크기에 따른 TrCT와 혈관촬영술과의 발견율 비교에 있어서， 전체 25
명의 환자 중에서 16명인 5mm 이상의 크기에서는 각각 한예씩을 제외하고 모든 예에서 발견 가능하였고 4mm
이하에서만 9명중 혈관촬영술이 6명인데 반해 TrCT로서 2명만이 발견되어 특히 5mm이상 크기의 뇌동맥류의 진 단은 비침습적이고 손쉬운 TrCT만으로도 진단이 가능한 것으로 생각된다. 그외에 병적인 상태로서 진단에 혼동을 초래하는 경우는 뇌저동맥의 확장 중 혹은 연장 (ectasia
or elongation of the basilar artery) 등 이 있 을 수 있 고(1 1， 14) ， 한편 뇌동맥류가 잘 생기는 부위에 있는 골
구조물들 중 안결절(tuberculum sellae), 전후 상상 돌기
(anterior or posterior clinoid process) 등은 전교통동 맥과 내경동맥에서 발생하는 동맥류와 혼동될 수 있다 (11).
CT의 기술적인 측변으로서， Asari등은 실험적인 연구 를 통 해 안 각 이 도 선 (canthomeatal line) 에 약 60도 경 사를 주고 전상상돌기 (anterior clinoid process)를 지나 는 단변을 얻으면， 내경동맥을 근처 골구조물들과 구분해 서 나타내 주므로 인공 음영 (artifact) 도 피할 수 있고 또한 상호간의 식별에도 큰 도움이 된다고 했다(1 5). 저 자들은 골구조물과 동맥류의 감별을 위해 조영후 영상에 서 동맥류와 유사한 병변이 보이면 먼저 연속되는 아래위 의 몇몇 영상을 함께 이어서 보고 또한 조영전 영상과 비 교해서 같은 level에서 골구조물인지 혹은 동맥류인지 살 펴 본다음 그래도 힘들면 CT 감약계수를 측정해 보아 낮 은 수치(약 170HU 이하)이변 조영된 혈관， 동맥류계통，
이보다 훨씬 더 높은 수치(약 330이상)이면 골구조물로 생 각할 수 있 었 다. 이 방 볍 으 로 partial volume aver aging effect의 정도에 따라 문제가 제기될 수도 있겠으 나 저자들의 경우 혼동을 야기 할만한 문제가 없었다.
Wheelock등은 뇌동맥류 파열로 인한 두개강내 혈종의 수술 시기에 대한 연구에서， 많은 두개강내 출혈로 인하 여 신경학적인 기능이 급격히 감소되는 경우 뇌혈관촬영 술이 필요하게 되지만 시간이 많이 걸리고 침습적이어서 이를 시행하지 못하고 CT만을 촬영한 후 응급으로 두개 강내 혈종을 제거해야 하며 특히 그 원인이 뇌동맥류인 경우 두번째 수술에서 이를 clipping해야 하므로 사망율 이 아주 높다고 하였다(1 6). 이런 경우 CT를 시행할 때
C-CT 대신 TICT를 시행하면 뇌동맥류를 직접 발견할 수도 있으므로 한번의 수술로 혈종 제거와 동맥류의 처치 를 통시에 할 수 있다(8).
한편 파열되지 않은 뇌동맥류 (unruptured aneurysm)
는 주로 심한 신경학적인 결함이 있는 뇌종양， 두개 손 상， 뇌경색등 환자에서 우연히 발견되기도 하지만 (1 끼，
Asari등은 일상생활에 지장을 주지 않는 경한 증상만 있 는 외래 환자에서 screemng 목적으로 시행한 C-CT 에 서 발견할 수 있었다는 보고를 하였다 (15). 하지만 이러 한 scrèening CT를 시 행 할 때 TICT 를 시 행 한다면 파 열되지 않은 동맥류의 진단율을 향상시킬 수 있을 것이 다.
결론적으로 2mm의 앓은 절편과 infusion기법으로 시 행하는 CT는， 10mm의 절편 두께의 C-CT에 비하여 뇌 동맥류의 직접 발견율을 높임으로 두개강내 출혈 원인으 로서의 뇌동맥류의 진단과 그의 위치를 알 수 있어 이어
1119
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지는 혈관촬영술에 심리적으로 크게 도움이 되었으며， 본 연구에서는 68%의 진단율과 3mm의 작은 동맥류까지 발 견할 수 있었다. 결국 TICT는 혈관촬영술을 대치하지는 못하지 만 혈관촬영 시 술자에 게 도움을 줄 수 있고，
screening 목적의 CT를 시행하거나， 혹은 시간과 입상 적인 제한 때문에 혈관촬영술을 할 수 없는 응급 환자에 서 뇌동맥류의 진단등 임상적으로 도움이 될 수 있을 것 으로생각한다.
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