요로결핵의 진단 및 치료의 최근 동향

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•교신저자：조원열, 동아대학교 의과대학 비뇨기과학교실 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 ^우 602-715 Tel: 051-240-5446, Fax: 051-253-0591 E-mail: urogate@dau.ac.kr

요로결핵의 진단 및 치료의 최근 동향

동아대학교 의과대학 비뇨기과학교실

Recent Trend on the Diagnosis and Management of Urinary Tuberculosis Soo Dong Kim, Won Yeol Cho

From the Department of Urology, College of Midicine, Dong-a University, Busan, Korea

Genitourinary tuberculosis is not very common but it is considered as a severe form of extra-pulmonary tuberculosis. Recently, the prevalence rate of genitourinary tuberculosis is increasing, even in developed countries where the incidence used to be low. The tuberculosis recrudescence was caused by the AIDS pandemic, emergence of resistant bacilli, human migration patterns, and world poverty. The diagnosis of genitourinary tuberculosis is made based on culture studies by isolation of the causative organism; however, biopsy material on conventional solid media may occasionally be required. Modern short-course anti-tuberculous drug regimens are effective in all forms of tuberculosis and is considered the first line therapy in genitourinary tuberculosis.

And, radical or reconstructive surgery also necessary to treat of genitourinary tuberculosis.

All urologist have to know genitourinary tuberculosis inside out and reduce a complication by early diagnosis and right medical and surgical treatment. (Korean J UTII 2009;4:13-19)

Key Words: Genitourinary tuberculosis, Drug therapy, Surgery

서 론

1950년대 이후 결핵에 대한 약물치료의 개발로 결핵은 매년 12%의 감소율을 보여 왔고 정복이 가 능하리라 예상하였다.

그러나 최근 세계적으로 볼 때 결핵의 발생률 감소는 둔화되고 있고, 동유럽과 아프리카에서는 오히려 발생률이 점차 증가 하고

있다. 우리나라 또한 세계적 추세와 상이하지 않 다.

이와 같이 최근에 결핵균에 의한 감염이 다시 증가하는 이유로 후천성면역결핍증후군의 유행과 다중약제 내성균의 등장, 세계 기근 및 사람들의 자유로운 이동 등이 영향을 미친 것으로 생각되고 있다.

질병관리본부의 2004년도 통계자료에 따르면 매

년 약 12만 명의 신규 결핵균 감염자가 발생하고,

국민 260명 당 1명의 활동성 결핵이 있는 것으로

보고되고 있다. 최근 결핵환자의 발생률 감소는 둔

화되는 추세이며, 2002년도 한국 질병 사망순위 10

위를 기록하고 있다.

요로생식기결핵의 빈도는 선

진국에서는 전체 결핵의 2∼10%로 발생률을 보고 하고 있으나, 개발도상국에서는 15∼20%까지도 보 고하고 있다.

요로생식기결핵은 흔한 편은 아니 지만 임파선결핵에 이어 두 번째로 많은 빈도를 보 여, 폐 외 결핵의 약 30∼40%를 차지하고, 폐 외 결핵 중에서도 예후가 불량한 것으로 알려져 있 다.

최근 결핵의 발생률 감소의 둔화와 다제내성 결 핵 및 수퍼결핵의 등장으로 결핵 치료에 있어 심각 한 어려움에 직면하고 있는 현 시점에서 요로결핵 의 진단 및 치료에 있어 최근 동향을 정리하고자 한다.

본 론

1. 임상 양상

결핵균은 아주 서서히 증식하는 균으로 이배수 시간이 15∼20시간 정도 걸린다. 이로 인하여 일반 적 항생제 치료에 어려움이 있다.

결핵균은 잠복 상태로 증상을 일으키지 않고 오랫동안 머물 수 있 으며, 숙주의 면역이 떨어지면 재활성화 된다. 일단 결핵균이 흡입되면 폐포에 첫 번째 육아종을 형성 하고 이는 1∼5개의 결핵균만으로도 감염이 이루 어지며, 대개 임상적으로 특이 증상 없이 자기 한 정성 질환으로 지나간다. 이 폐병변 부분으로부터 균혈증이 시작되어 다른 기관에 전파가 된다. 이때 에 신장이나 전립선실질에 결핵균의 집락형성이 이루어진다. 6개월 후에는 자체적으로 첫 번째의 폐병변은 없어지고 잠복기에 접어든다. 5%에서 2 년 안에 재활성이 일어나며, 5% 정도에서 일생을 통해 재활성이 일어난다. 대부분의 활성화된 폐결 핵이나 폐 외 결핵의 경우를 살펴보면 당뇨, 면역 결핍, 스테로이드의 사용, 영양결핍 및 면역억제 등 의 상황에서 재활성화 된다.

요로결핵은 신요로계의 전장에 걸쳐 발생할 수 있으며, 특히 신장에 가장 많이 발생한다. 신장에서 의 결핵은 천천히 진행하고, 증상이 없으며 매우 파괴적이기 때문에 진단 당시에 신기능이 이미 상 실된 경우가 많다.

이와 같은 신장의 파괴는 결핵

균에 의한 다발육아종의 형성, 공동형성, 섬유화, 집뇨관의 폐쇄 등의 부분적인 변화에 기인하게 된

다.

요관이나 방광결핵의 경우 신요로계를 통한

이차적인 하행감염으로 발생하며, 이는 돼지를 이 용한 실험에서 신결핵에 노출된 돼지의 요관이 완 전 협착을 보임으로써 증명된 바 있다.

요관결핵 은 요관의 전장에 걸쳐 발생할 수 있으며, 요관방 광이행부에서 가장 잘 발생한다. 요로결핵환자에서 신기능을 저하시키는 주요 요인으로 요관 협착이 매우 중요하다.

방광결핵의 경우 급성 염증반응 으로 충혈, 궤양, 결절 등이 요관구 주위에 발생하 며, 방광벽의 섬유화를 유발하여 방광위축에 이른

다.

요도는 지속적으로 결핵균에 노출되어 있어

도 발생율은 1.9∼4.5%로 드물다.

생식기결핵의 경우도 요로결핵과 마찬가지로 생 식기계의 전장에 걸쳐 나타날 수 있으며, 혈행성 감염을 통한 전립선이나 부고환의 감염과 요로계 를 통한 전립선, 정낭, 정관, 부고환의 감염이 가능

하다.

전립선의 경우 요로계를 통한 감염보다는

혈행성 감염이 더욱 빈번하며, 대개 증상이 없고 우연히 전립선절제술 이후에 진단되어지는 경우가

많다.

전립선 농양의 발생은 매우 드물며, 요로

생식기결핵을 앓고 있는 후천성면역결핍증 환자에 서 발생할 수 있다.

부고환결핵의 경우 요로생식기결핵에 이환된 남 자의 10∼55%에서 발생하며, 34%에서 양측성으로 발생한다. 신체검사에서 음낭에 단단한 결절이 만 져지며 반수에서 음낭누공이 있고 5% 정도에서 음 낭수종이 나타난다. 또한 사정관협착으로 인한 적 은 양의 사정액과 불임을 주소로 내원하기도 한다.

이들과 같이 사정관의 다발성 협착으로 인한 불임 의 경우 재건은 불가능하고 인공수정을 하여야 한 다.

음경결핵은 매우 드물게 발생하며, 여성

의 생식기결핵으로부터 직접적인 성접촉에 의하여

발생하며 홍반성구진을 형성하거나 궤양을 형성하

고, 음경해면체에 침범하여 성기의 변형을 유발하

거나, 요도해면체에 침범하여 요도 누공을 형성한

다. 음경암과 감별하여야 하며 조직검사를 통하여

진단할 수 있다.

Table 1. Comparison between the symptoms and signs of urogenital tuberculosis from developed countries and other countries Symptoms and signs Developed countries (%) Other countries (%) p-value Total (%)

Storage symptoms 44.2 55.2 < .01 50.5

Dysuria 33.8 46.4 < .01 37.9

Lumbar pain 28.8 42.3 < .01 34.4

Hematuria 24.5 44.3 < .01 35.6

Epididymis lesion 20.6 47.4 < .01 48.9

Fever and malaise 23.2 19.9 < .28 21.9

No symptoms 8.4 0 < .01 6.4

2. 진 단

요로생식기결핵은 증상의 모호함으로 인하여 진 단에 어려움이 있다. 폐결핵과 요로생식기결핵 사 이의 잠복기는 매우 다양하여 30년 이상의 잠복기 를 가지는 경우도 있을 수 있어

진단에 있어 병력 청취는 매우 중요하다. 즉, 이전의 폐결핵 및 폐 외 결핵의 병력은 아주 중요한 단서가 된다. 요로생식 기결핵에서 가장 흔히 호소하는 증상은 배뇨증상 이다. 그 중 항생제 치료에도 불구하고 지속되는 절박뇨 증상이 있으면 요로결핵을 의심할 수 있으 며, 남자에서 만성부고환염 또한 요로결핵을 의심 할 수 있다. 다른 증상으로는 등이나 옆구리의 통 증, 혈뇨, 빈뇨 및 야간뇨가 있을 수 있다.

Figueiredo 등

은 요로생식기결핵에 있어 가장 많이 호소하는 증상으로 뇨저장 증상 (50.5%)과 배뇨곤 란 (37.9%), 혈뇨 (35.6%)라 하였으며, 신체검사에서 요로생식기결핵환자 중 48.9%에서 부고환의 이상 소견을 보인다고 하였다 (Table 1).

소변에서 결핵균을 검출해 내기 위하여 Ziehl- Neelsen's acid-fast 염색법을 사용하거나 Lowenstein- Jensen 배양액을 이용하여 결핵균을 배양할 수 있 다. 전자의 경우 빠르게 확인할 수 있고 96.7%의 높은 특이도를 보이는 장점은 있으나 42.1∼52.1%

의 낮은 민감도가 단점으로 지적되고 있다.

결 핵균의 배양은 요로생식기계결핵의 진단에 있어 최선의 방법이지만 배양을 하기에 3∼6회의 아침

중간뇨가 필요하며 결과도 6∼8주정도가 소요되어 매우 까다롭다.

결핵균을 소변에서 확인하기 위한 polymerase chain reaction (PCR)법은 뇨배양검 사에 비해 95.6%의 민감도와 98.1%의 특이도를 가 지며 결과도 24∼48시간이면 얻을 수 있는 이상적 검사라 할 수 있다.

Tuberculin 검사는 정제된 Tuberculin 추출 단백질을 피내 주입함으로써 결핵 감염의 유무를 판단하는 검사이며, 48∼72시간 후 에 최대 반응을 보인다. 피부반응은 중심부의 경화 된 부위와 그 주위를 둘러싼 홍반으로 이루어지며 경화된 부위의 크기를 측정하여 결과를 판단한다.

피부반응검사에서 양성으로 판명될 경우 결핵감염

을 시사하나, 결과가 음성으로 나오더라도 폐외결

핵은 완전히 배제할 수 없다. 특히, 요로생식기결핵

의 경우는 더욱 그러하다.

방광경검사를 통한 방

광의 조직검사도 진단에 도움이 될 수 있으며, 특

히 급성기에서 요로생식기결핵이 의심되고 소변검

사에서 결핵균이 검출되지 않을 때 시행할 수 있

다. 흔히 발견되는 임상양상은 방광점막의 울혈이

나 궤양 및 결절을 관찰할 수 있으며 요관구의 이

상소견을 발견 할 수도 있다. 그러나 방광조직검사

는 18.5∼52%의 낮은 민감도를 보인다.

영상학적 검사는 경정맥요로조영술이나 복부전

산화단층촬영술을 흔히 시행하고 있으며 91.4%의

민감도를 보인다.

요로생식기결핵에서 볼 수 있는

영상학적 소견으로는 신배의 불규칙하고 좀먹은

것 같은 모양, 누두협착, 여러 개의 신배영상소실,

신배의 불규칙 확장이나 변형, 신석회화, 가성종양

Table 2. Six-month regimens for the treatment of uncomplicated genitourinry tract tuberculosis

Intensive phase Continuation phase

3 months

INH, RMP, EMB (or SM) daily

3 months

INH, RMP twice or thrice per week 2 months

INH, RMP, PZA, EMB daily

4 months

INH, RMP twice or thrice per week INH: isonizide, RMP: rifampicin, SM: streptomycin, EMB: etambutol, PZA: pyrizinamide

이나 신반흔, 방광위축 등이 있다. 신장과 방광에 동시에 발생한 병변이 있을 경우 결핵을 의심 할 수 있으며, 초기에는 누두협착으로 인한 신우의 불 규칙적 확장이나 변형이 가장 먼저 나타난다.

신 누두에서부터 요관방광이행부까지 다발성 협착이 보일 경우 가장 요로생식기결핵을 의심할 수 있는 소견이며 요로생식기결핵 환자의 60∼84%에서 볼 수 있다.

결핵에 의한 방광위축이 있는 환자에 서는 영상학적 검사에서 일측 신기능의 소실, 방광 위축 및 반대편 기능성 신장으로의 역류가 주로 나 타난다.

3. 치 료

1) 약물 치료

세계보건기구에서 발표한 결핵의 치료지침에 따 르면, 첫 두 달의 집중치료기 동안 매일 isoniazidn (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamide (PZA), etham- butol (또는 streptomycin)을 이용하여 거의 대부분의 결핵균주를 파괴시키고, 그 후 넉 달의 유지기 동안 INH, RMP 두 개의 약제만을 이용하여 일주일에 2

∼3회 투약할 것을 추천하고 있다 (Table 2).

요로 생식기결핵의 치료에 있어서도 세계보건기구의 결 핵 치료지침과 같은 약제를 이용한 치료가 인정받 고 있다. INH는 활발하게 증식하는 결핵균에 대해 조기에 효과적인 살균작용을 보이며, RMP과 PZA는 활동성이 낮은 결핵균에 대하여 빠른 멸균 효과를 보인다. 또한 결핵이 많은 개발도상국에서는 보통 INH에 대한 내성률이 4%가 넘기 때문에 두 달간의 집중치료기 동안에 ethambutol과 같은 네 번째 약제 가 필요하다.

치료기간은 비록 명확히 규명되지는

않았으나 이전에 18∼24개월에서 추천되어졌던 치 료법은 많은 비용 부담과 환자의 낮은 치료 순응도 로 인한 치료실패 등의 문제점으로 인하여 단기 약 물요법 (6개월)으로 대체 되었다.

다만 결핵이 재발된 경우나 면역억제환자, 후천성면역결핍증후 군 환자에서 요로생식기결핵이 발생하였을 경우에 서만 9∼12개월의 치료가 필요하다.

요로생식기결핵은 이환된 신장을 절제하고 약물

치료를 지속하여 소변에서 결핵균이 멸균된 이후

에도 재발할 수 있다. Gokce 등

과 Butler 등

은 약

물 감수성검사를 통한 감수성있는 약물을 이용하

여 평균 5.3년의 치료에서 6.3%의 재발율을 보고하

였다. 대부분의 연구자들은 이러한 결핵의 늦은 재

발과 무증상의 재발된 병변에 대한 조기치료의 이

점 때문에 10년의 경과관찰을 추천하고 있다.

현재 결핵치료에 있어서 심각한 문제는 결핵 환자

의 많은 부분에 있어 일차 치료약제에 내성이 있다

는 것이다. 이전에 결핵을 치료받은 병력이 있거나,

다중약제에 내성이 있는 결핵의 비율이 높은 지역

의 환자들일 경우 다중약제에 내성이 있을 위험인

자에 속한다. 세계보건기구에서는 다중약제 내성결

핵을 다른 약제에 대한 내성에 관계없이 INH와

RMP에 내성이 있는 균에 의한 결핵으로 정의하고

있으며 이들에 대한 치료는 다음의 약제들 (ethio-

namide, prothionamide, quinolones, clarithromycin, cy-

closerin, kanamycin, viomycin, capreomycin, thiaaceta-

zone, para-amino-salicide acid)에 대한 약제 감수성

검사를 기본으로 하여 감수성이 좋은 약제 중 최소

네 가지 이상의 약제를 써야 한다고 하고 있다.

이 약제들은 일차 약제보다 효과는 적은 반면 독성

이 강하며, 치료기간 또한 약제에 대한 세균학적

반응에 기초를 두고 정하지만 대개 18개월 이상 치 료가 필요하다.

2) 수술치료

약물치료가 요로생식기결핵의 치료에 있어 중요 한 역할을 하고 있으나 폐혈증이나 신농양의 형성 이 있을 경우 수술치료는 불가피하다.

요로생식기 결핵 환자 중 반 이상 (54.9%)의 환자에서 수술치 료를 시행하고 있으며, 조기에 발견될수록 수술치 료의 가능성은 떨어지는 반면, 진단이 늦어질수록 증가한다.

수술은 약물요법을 시작한지 4∼6 주 이후에 시행하여야 하고, 대개 결핵균에 의하여 파괴된 신장이나 부고환을 적출하거나 집뇨관의 막힌 부분을 재건하고, 위축된 방광을 확장시켜주 는 수술로 이루어진다. 최근 수술치료의 경향은 제 거하는 수술보다는 재건수술을 우선하고 있다.

신장결핵에서 신적출술은 석회화의 유무에 관계 없이 신기능을 상실하였거나, 신장 전체에 병변이 침범한 경우, 고혈압이 동반되거나, 악성종양이 병 발한 경우는 시행할 수 있다. 신 부분절제술은 석 회화를 동반한 6주 동안의 집중 약물치료에도 불구 하고 반응이 없는 부분적인 병변이 있는 경우나 석 회화가 있는 부분이 점차적으로 크기가 증가하여 신장전체를 파괴하는 부분이 있는 경우에서 시행 할 수 있다. 그러나 석회화가 없는 경우에 있어서 신부분절제술의 효과는 아직 입증되지 않고 있으 며, 신주위농양은 개복수술 보다는 최소침습적 방 법으로 치료하는 것이 좋다.

부고환결핵에서 부고환절제술은 약물치료에 반 응하지 않고 농양을 형성하는 경우나 적절한 항생 제와 항결핵제제를 통한 치료에도 불구하고 단단 한 결절의 변화가 없거나 그 크기가 점차 커지는 경우 시행한다.

요관결핵에 있어 요관협착의 가장 빈번한 위치 는 요관방광이행부이며 신우요관이행부에서도 발 생할 수 있으며 드물게 중부 요관협착도 발생할 수 있다. 요관협착의 빈도는 신결핵이 이환된 환자에 서 50% 이상에서 발생하고 신기능을 저하시키는 가장 중요한 요인이다.

요관협착은 약물치료 및 50∼90%의 성공률을 보이는 내시경적 절개나 요관

확장수술 혹은 요관재건수술을 통하여 치료할 수 있다. 모든 형태의 요관협착에서 요관부목을 삽입 하는 것은 치료에 도움이 될 수 있다. 하부요관의 경우 약물치료를 시작함과 동시에 하부 요관협착 이 관찰되었다면, 이는 약물치료에 의한 부종으로 간주하여 매주 경정맥요로조영술을 통한 경과관찰 이 필요하다. 3주 후에 병변부위의 악화나 호전이 보이지 않을 경우 스테로이드를 추가하여 약물치 료를 할 수 있으며, 6주 후에 여전히 호전되는 양 상이 보이지 않을 경우 요관확장술을 시행할 수 있 다. 만약 요관확장술이 실패하였다면 요관방광재문 합술을 시행할 수도 있다.

요로생식기결핵 환자 중 8.9%에서 방광벽의 섬 유화로 인한 방광용적의 감소와 빈뇨증상을 호소 하는 위축방광이 발생한다.

결핵에 의한 위축방 광의 치료로 가장 좋은 방법은 장을 이용한 방광확 대술로 알려져 있으며 신경인성방광이나, 염증성 질환 등의 방광질환에서의 방광확대술보다 더욱 좋은 성공률을 보인다.

위, 회장, 대장들이 방광 확대술에 이용되고 있다.

결 론

결핵은 우리나라에서 희귀한 병이 아니며 최근 발 생율의 감소가 둔화되고 있는 양상이고, 경제협력개 발 국가들 중에서도 발생빈도가 높다. 따라서 요로 생식기결핵에 대한 비특이적 증상을 숙지하고 조기 에 환자를 진단하고 치료하여 합병증의 발생을 줄여 야한다. 또한 올바른 경과관찰을 통한 상황에 맞는 적절한 약물치료 및 수술치료를 함으로써 요로생식 기결핵에 의한 피해를 최소화 하여야 할 것이다.

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